Unit :
Nama Petugas :
Tgl. Pelaksanaan :
Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1.
2.
3. .
4.
Jumlah
Compliance rate (CR)
Demak,……………………………..,……
Pelaksana/ Auditor
.................……………....
NIP: …………………....................