PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPTD. PUSKESMAS TAMANSARI UPTD. PUSKESMAS TAMANSARI
Jalan A. Yani Kel. Batin Tikal Kec. Tamansari Pangkalpinang Jalan A. Yani Kel. Batin Tikal Kec. Tamansari Pangkalpinang
Telp. (0717) 438170 Email: pkmtamansaripangkalpinang@gmail.com Telp. (0717) 438170 Email: pkmtamansaripangkalpinang@gmail.com

FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN

LABORATORIUM LABORATORIUM

NAMA : NO. RM : NAMA : NO. RM :

ALAMAT : UMUR : L/P ALAMAT : UMUR : L/P
STATUS : BPJS / UMUM STATUS : BPJS / UMUM
Diagnosa Klinik : Diagnosa Klinik :

Permintaan yang diminta harap di Silang (X) Permintaan yang diminta harap di Silang (X)

1. HEMATOLOGI 4. KIMIA DARAH 1. HEMATOLOGI 4. KIMIA DARAH

Hemoglobin Glukosa Sewaktu Hemoglobin Glukosa Sewaktu
Glukosa Puasa/PP Glukosa Puasa/PP
2. SEROLOGI Kolesterol 2. SEROLOGI Kolesterol
Tes Kehamilan Asam Urat Tes Kehamilan Asam Urat
HBsAg HBsAg
HIV 5. BAKTERIOLOGI HIV 5. BAKTERIOLOGI
Sifilis Sputum BTA Sifilis Sputum BTA
Dengue NS/IgG IgM Dengue NS1/IgG IgM
Widal 6. URINALISA Widal 6. URINALISA
Malaria (RDT) Makroskopis Urin Malaria (RDT) Makroskopis Urin
Golongan Darah/Rh Protein Urin Golongan Darah/Rh Protein Urin
Glukosa Urin Glukosa Urin
3. PAKET Sedimen Urin 3. PAKET Sedimen Urin
Ibu Hamil 7. LAIN-LAIN Ibu Hamil 7. LAIN-LAIN
Calon Pengantin ................................... Calon Pengantin ...................................

Pangkalpinang, .................... Pangkalpinang, ....................

NB : NB :
Hasil harap diberikan : Hasil harap diberikan :
Melalui O.S yang bersangkutan (_________________) Melalui O.S yang bersangkutan (_________________)
Dokter yang bersangkutan Dokter/Pengirim Dokter yang bersangkutan Dokter/Pengirim

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPTD. PUSKESMAS TAMANSARI UPTD. PUSKESMAS TAMANSARI
Jalan A. Yani Kel. Batin Tikal Kec. Tamansari Pangkalpinang Jalan A. Yani Kel. Batin Tikal Kec. Tamansari Pangkalpinang
Telp. (0717) 438170 Email: pkmtamansaripangkalpinang@gmail.com Telp. (0717) 438170 Email: pkmtamansaripangkalpinang@gmail.com

FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN

LABORATORIUM LABORATORIUM
NAMA : NO. RM : NAMA : NO. RM :
ALAMAT : UMUR : L/P ALAMAT : UMUR : L/P
STATUS : BPJS / UMUM STATUS : BPJS / UMUM
Diagnosa Klinik : Diagnosa Klinik :

Permintaan yang diminta harap di Silang (X) Permintaan yang diminta harap di Silang (X)

1. HEMATOLOGI 4. KIMIA DARAH 1. HEMATOLOGI 4. KIMIA DARAH

Hemoglobin Glukosa Sewaktu Hemoglobin Glukosa Sewaktu
Glukosa Puasa/PP Glukosa Puasa/PP
2. SEROLOGI Kolesterol 2. SEROLOGI Kolesterol
Tes Kehamilan Asam Urat Tes Kehamilan Asam Urat
HBsAg HBsAg
HIV 5. BAKTERIOLOGI HIV 5. BAKTERIOLOGI
Sifilis Sputum BTA Sifilis Sputum BTA
Dengue NS1/IgG IgM Dengue NS1/IgG IgM
Widal 6. URINALISA Widal 6. URINALISA
Malaria (RDT) Makroskopis Urin Malaria (RDT) Makroskopis Urin
Golongan Darah/Rh Protein Urin Golongan Darah/Rh Protein Urin
Glukosa Urin Glukosa Urin
3. PAKET Sedimen Urin 3. PAKET Sedimen Urin
Ibu Hamil 7. LAIN-LAIN Ibu Hamil 7. LAIN-LAIN
Calon Pengantin ................................... Calon Pengantin ...................................

Pangkalpinang, .................... Pangkalpinang, ....................

NB : NB :
Hasil harap diberikan : Hasil harap diberikan :
Melalui O.S yang bersangkutan (_________________) Melalui O.S yang bersangkutan (_________________)
Dokter yang bersangkutan Dokter/Pengirim Dokter yang bersangkutan Dokter/Pengirim