LT-1

Halaman 1
Kode Puskesmas :
Puskesmas : LIMA KAUM I
Kecamatan : LIMA KAUM
Kabupaten/Kodya : TANAH DATAR
Propinsi : SUMATERA BARAT

DATA DASAR PUSKESMAS

TAHUN : 2014

A. DATA UMUM

1. Tahun dibangun : 1984

2. Luas Tanah (Halaman) Pusk. : 700 M2
3. Luas Bangunan
3.1. Puskesmas : 402 M2
3.2. Tempat Perawatan : - M2
- Ada Ruang Tindakan 2 1. Ada 2. Tidak Ada
- Jumlah TT Perawatan Umum : TT
- Jumlah TT Perawatan Persalinan : TT

4. Deskripsi wilayah kerja Puskesmas :

4.1. Luas wilayah kerja : 36 KM2
4.2. Penduduk : 28.993 JIWA
4.3. Jumlah Keluarga : 7.188
4.4. Jumlah Keluarga Miskin : 8.780 JIWA
4.5. Jumlah Desa (seluruhnya) : 21
4.6. Jumlah Desa Terpencil : 0 Jumlah penduduk : 0
4.7. Jumlah Desa Tertinggal : 0 Jumlah penduduk : 0
4.8. Jumlah Desa Pemukiman Baru : 0 Jumlah penduduk : 0
5. Rata-rata waktu tempuh Masyarakat ke Puskesmas (jam) : 0,1 JAM terdekat 0,25 JAM terjauh
6. Puskesmas dengan pelayanan kesehatan Gigi : 1 1. Ya 2. Tidak

7. Puskesmas dengan pelayanan Laboratorium : 1 1. Ya 2. Tidak

8. Puskesmas dengan pelayanan Kesehatan Jiwa : 1 1. Ya 2. Tidak
9. Jumlah Puskesmas Pembantu : 3

9.1. Pustu PILIANG 9.6. Pustu

9.2. Pustu BARINGIN 9.7. Pustu

9.3. Pustu BUKIT GOMBAK 9.8. Pustu

9.4. Pustu 9.9. Pustu

9.5. Pustu 9.10. Pustu

10. Jumlah Rumah Bersalin : 4

11. Jumlah Tempat Tidur pada Rumah Bersalin : 12
12. Jumlah Balai Pengobatan milik Pemerintah :
 13. Jumlah Balai Pengobatan milik Swasta : 3
14. Jumlah BKIA milik swasta :
15. Jumlah RUTAN dan LAPAS : 1
16. Jumlah Panti Asuhan : 4
17. Jumlah Panti Werda :

B. DATA KEADAAN DAN SARANA PUSKESMAS

18. Tahun terakhir di Rehabilitasi : 1998

19. Keadaan Bangunan Pusk. : 2. 1. Baik 2. Rusak Ringan 3. Rusak Berat 4. Rusak Total
20. Lokasi : 6
1. Transmigrasi 2. PIR 3. Perumnas 4. Daerah terpencil
5. Pariwisata 6. Tepi Jalan Raya 7. Desa tertinggal/miskin
8. Daerah Kumuh Perkotaan 9. Lain-Lain
21. Keadaan Bangunan Rumah Dinas Dokter

Baik Rusak Ringan V Rusak Berat Rusak Total

22. Keadaan Bangunan Rumah Dinas Dokter Gigi

Baik V Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Total

23. Keadaan Bangunan Rumah Dinas Paramedis

Baik Rusak Ringan V Rusak Berat Rusak Total

24. Keadaan Bangunan Mess Paramedis -

Baik Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Total

25. Listrik
25.1. Puskesmas : V 1. Ada 2. Tidak Ada
25.2. 1. Diesel
Sumber : V 1. PNL 2. Non PLN
2. Tenaga Surya
3. Lain-lain
25.3. Waktu Nyala : 1 1. 24 Jam
2. < 24 Jam
26. Sarana Komunikasi
26.1. Radio Komunikasi, jumlah menurut keadaan diisi dengan angka

Baik Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Total

26.2. Telpon : 1 1. Ada , Nomor telpon 0752-72196 2. Tidak Ada
27. Ketersediaan Kendaraan Dinas
27.1. Jumlah Pusling Roda 4 : jumlah menurut keadaan diisi dengan angka

1 Baik Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Total

27.2. Jumlah Pusling Perahu Bermotor : jumlah menurut keadaan diisi dengan angka

Baik Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Total

27.3. Jumlah Sepeda Motor : jumlah menurut keadaan diisi dengan angka

1 Baik 2 Rusak Ringan Rusak Berat 1 Rusak Total

27.4. Jumlah Sepeda : jumlah menurut keadaan diisi dengan angka

Baik Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Total

 28. Sarana kesehatan lingkungan bangunan Puskesmas
28.1. Air bersih : 1 1. Ada 2. Tidak Ada
Bila Ada : 1 1. Memenuhi Syarat 2. Tidak Memenuhi Syarat
28.2. Jamban Keluarga : 1 1. Ada 2. Tidak Ada
Bila Ada : 1 1. Memenuhi Syarat 2. Tidak Memenuhi Syarat
28.3. Saranan Pembuagan Air Limbah : 1 1. Ada 2. Tidak Ada
Bila Ada : 1 1. Memenuhi Syarat 2. Tidak Memenuhi Syarat

C. DATA DASAR PERAN SERTA MASYARAKAT (PSM)

29. Jumlah Kelompok Usia lanjut : 42

30. Jumlah Kelompok Usila dibina : 39
31. Jumlah Organisasi Masyarakat / Profesi (ORMAS) : -
32. Jumlah Organisasi Keagamaan : -
33. Jumlah Organisasi Wanita : 1
34. Jumlah Organisasi Pemuda : -
35. Jumlah Tenaga Pengobatan Tradisional : 2
36. Jumlah Kelompok olah raga : -
37. Jumlah Kader Kesehatan "Aktif" : 210
37.1. Jumlah Dokter kecil : 95
37.2. Kader Kesehatan Remaja : -
37.3. Kader Kesehatan ALB : -
37.4. Kader Kesehatan Lainnya : -
38. Jumlah Dukun Bayi : -
39. Jumlah Dukun Bayi dilatih : -
40. Jumlah Guru TK ditatar : -
41. Jumlah Posyandu :

41.1. Pratama :
41.2. Madya : 42
41.3. Purnama :

41.4. Mandiri :

42. Jumlah POS UKK (Usaha Kesehatan Kerja) : -

43. Jumlah Keluarga yang memiliki Taman Obat Keluarga (TOGA) : 4

44. Jumlah Pos Obat Desa (POD) : -

45. Jumlah POLINDES (Pondok Bersalin Desa) : 1
46. Jumlah Desa dana sehat : -
-KK
47. Jumlah Peserta Dana Sehat :
-Jiwa
48. Jumlah Sekolah dengan Dana Sehat : -
49. Jumlah Pos Kesehatan Pesantren (POSKESTREN) : 1
D. DATA DESA PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT & GIZI

50. Jumlah Desa dengan Penderita Malaria

50.1. Tinggi (Annual Parasite Incidence/API > 5 o/oo) : -
 50.2. Sedang (API = 1 - 5 o/oo) : -
50.3. Rendah (API < 1 o/oo) : -
51. Jumlah Desa dengan endemisitas Malaria :
51.1. Tinggi (Annual Malaria Incidence/AMI > 170 o/oo) : -
51.2. Sedang (AMI = 50 - 170 o/oo) : -
51.3. Rendah (AMI < 50 o/oo) : -
52. Jumlah desa/kelurahan endemis Demam Berdarah Dengue (DBD) : 21
53. Jumlah desa/kelurahan sporadis DBD : -
54. Jumlah desa/kelurahan membentuk POKJA DBD : 21
55. Jumlah desa/kelurahan endemis/tertular Rabies : -
56. Jumlah desa/kelurahan endemis Filariasis : -
57. Jumlah desa/kelurahan endemik Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY)
57.1. Tinggi (TGR ≤ 30%) : - desa
57.2. Sedang (TGR 20.0-29.9%) : - desa
57.3. Rendah (TGR 5.0-19.0%) : - desa

58. Jumlah Desa Upaya Perbaikan Gizi Keluarga (UPGK) : 21

59. Jumlah Desa dengan Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat Desa (UKGMD) : 21
E. DATA DASAR UKS

60. Jumlah Taman Kanak-kanan (TK) :

60.1. Negeri : -
60.2. Swasta : 13
61. Jumlah Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) :
61.1. Negeri : 20
61.2. Swasta : 2
62. Jumlah SD dan MI dengan kegiatan sikat gigi massal : 22
63. Jumlah SD dan MI yang mendapat pelayanan kesehatan gigi : 22
64. Jumlah Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP) dan Madrasah Tsanawiyah (MTs) :
64.1. Negeri : 5
64.2. Swasta : 2
65. Jumlah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) dan Madrasah Aliyah (MA) :
65.1. Negeri : 4
65.2. Swasta : 2
66. Jumlah Guru :

66.1. TK : desa
66.2. SD dan MI : desa
66.3. SLTP dan MTs : desa
66.3. SLTA dan MA : desa
67. Jumlah Pondok Pesantren : 1
F. DATA DASAR KESEHATAN LINGKUNGAN

68. Jumlah SD dan MI dengan :

 68.1. Sarana Air Bersih : 22
68.2. Jamban : 22
68.3. Tempat Pembuangan Sampah : 22
68.4. Warung Sekolah : 22
69. Jumlah SLTP dan MTs dengan :
69.1. Sarana Air Bersih : 7
69.2. Jamban : 7
69.3. Tempat Pembuangan Sampah : 7
69.4. Warung Sekolah : 7
70. Jumlah SLTA dan MA dengan :
70.1. Sarana Air Bersih : 6
70.2. Jamban : 6
70.3. Tempat Pembuangan Sampah : 6
70.4. Warung Sekolah : 6
71. Jumlah Kelompok Pemakai Air : -
72. Jumlah Rumah :
73. Jumlah sarana air bersih :
73.1. Sumur Gali :

73.1.1. Dibangun pemerintah :

73.1.2. Dibangun masyarakat :

73.2. Sumur Pompa Tangan Dangkal :

73.2.1. Dibangun pemerintah :

73.2.2. Dibangun masyarakat :

73.3. Sumur Pompa Tangan Dalam :

73.4. Sumur Artesis :

73.5. Penampungan Mata Air (PMA) :

73.6. Penampungan Air Hujan (PAH) :

74. Jumlah Saringan Air (pasir) :

75. Jumlah Jamban Keluarga :

76. Jumlah Saluran Pembuangan Air Limbah :

77. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) :

78. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) :

79. Jumlah Tempat Pengelolaan Pestisida (TP2) :

80. Jumlah Industri Rumah :

81. Jumlah Tempat Pembuangan Sampah Sementara :

82. Jumlah Tempat Pembuangan Sampah Akhir : 1
 Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Lima Kaum, 21 April 2014
Pelapor,

Harri Saputra, S.Farm, Apt.

Dr. Hj.Fitria Ananda
NIP. 19850406 201001 1 029
NIP. 19700624 200012 2 001