Blangko Kredit Point Bidan Oc

UNIT ORGANISASI :Dinas Kesehatan
KABUPATEN/KOTA :Kota Cirebon

PROPINSI :Jawa Barat
Nama :Oom Komariah
NIP :19700315 199003 2 002
Nomor Seri Karpeg :E 765733
Tempat Tanggal Lahir :Sumedang, 15 Maret 1970
Jenis Kelamin :Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya :D III Kebidanan
Pangkat/Golongan/Ruang :III c
TMT 1 Maret 2013
Jabatan Bidan : Bidan Penyelia
Masa Kerja Golongan Lama:
Baru :
Unit Kerja : Puskesmas Jl. Kembang

Nama Atasan : Suharto,SKM
NIP : 19630213 198703 1 006
Tahun : 2015
1
Bulan
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober Januari
11 Nopember
12 Desember
Dupak 1 Dupak 2 Daftar Usulan Cover Menu 1 Januari
Dupak 1 Dupak 2 Daftar Usulan Cover Menu
CATATAN KEGIATAN HARIAN JABATAN

BULAN : JANUARI TAHUN 2
NAMA : Oom Komariah
NIP. : 19700315 199003 2 002
GOLONGAN RUANG : III c
JUMLAH PRESTA
NO BUTIR KEGIATAN NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.005
B. Pengkajian terhadap klien /pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus fisiologis :
– Tanpa masalah 0.0008
– Bermasalah 0.003
b. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.001
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
– Bermasah 0.002
3. Melakukan pengambilan /penyediaan bahan
laboratorium :
a. Melakukan pengambilan darah tepi 0.0005
b. Melakukan pengambilan darah vena 0.0030
c. Melakukan pengambilan sekret vagina 0.0030
d. Melakukan pengambilan sekret cervik 0.0030
e. Melakukan pengambilan urin 0.0003
f. Melakukan pengambilan air ketuban 0.0010
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana :
a. Melakukan pemeriksaan darah
1). Melakukan pemeriksaan HB 0.0006
2). Melakukan pemeriksaan golongan darah 0.0020
5. Melakukan pemeriksaan urin
a. Melakukan pemeriksaan urine protein 0.0005
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi 0.0003
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian :
D. Pelaksana kolaborasi
Melakukan kolaborasi dgn tim kesehatan lain :
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan :
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan :
1. Mempersiapkan pasien / klien pada :
b. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi dan :
obstetri pada :
a. Kasus sederhana 0.0004
b. Kasus kecil 0.0020
c. Kasus sedang 0.0050
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pd pasien /klien :
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
– Kala I 0.0050
– Kala II 0.0050
– Kala III 0.0050
– Kala IV 0.0060
2). Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederda-
na, hormonal oral dan suntik 0.0010
3). Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium,bayi, anak, dan KB AKDR, kesehat
an reproduksi , pra nikah dan pra konsepsi 0.0030
b. Bermasalah :
1). Persalinan
– Kala I 0.0060
– Kala II 0.0060
– Kala III 0.0060
– Kala IV 0.0060
2). Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB seder-
hana, hormonal oral dan suntik 0.0010
klimakterium,bayi, anak, dan KB AKDR, kese-
hatan reproduksi , pra nikah dan pra konsepsi 0.0010
2. Kasus patologis kagawatdaruratan kebidanan
Kegawatdaruratan kebidanan 0.0060
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan :
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi 0.0080
b. Assisten tindakan bedah/operasi 0.0040
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi 0.0050
d. Assisten dokter dlm tindakan bedah/operasi 0.0040
H. Pelaksanaan KIE :
1. Melakukan KIE klien/pasien secara :
a. Individu 0.0080
b. Kelompok 0.0040
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0.0020
2) Bermasalah 0.0060
b. Kasus patologis Kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan asuhan kebidanan :
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. Kasus fisiologis 0.0050
2. Kasus patologis 0.0200
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien :
1. Kasus fisiologis :
a. Tanpa masalah 0.0060
b. bermasalah 0.0060
2. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0020
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan :
a. Tanpa masalah 0.0008
b. bermasalah 0.0050
2. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0020
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS / semester :
a. Pengawas 0.0100
b. Pengawas keliling 0.0030
c. Kepala ruangan 0.0150
d. Ketua tim kebidanan 0.0070
2. Melaksanakan tugas sbg pengelola di Puskesmas/ sem:
a. Penanggungjawab puskesmas 0.0080
a. Penanggungjawab puskesmas Pembantu 0.0040
c. Koordinator KIA/ rawat inap Puskesmas dgn
perawatan : 0.0060
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam 0.0010
3. Melaksanakan tugas jaga / shif ( tiap 8 jam ):
a. Di tempat / RS 0.1600
a. On call 0.0400
c. Sepi pasien 0.1600
4. Melaksanakan tugas pada daaerah konflik/rawan/
daerah peny. Menular (tiap kegt ) 2.0000
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. Membuat kantong persalinan 0.0010
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu di keluarga 0.0010
b. Keluarga 0.0050
3. Membuat laporan asuhan individu pd keluarga/
masyarakat/kelompok 0.0500
4. Menyajikan cakupan /hasil kegiatan
a. Desa / Kecamatan 0.0300
b. Kabupaten / Kota 0.0300
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko
kebidanan 0.0008
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Posyandu / Dasa wisma 0.0020
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga
risti kesehatan, kelompok kesehatan masy 0.0020
7. Melaksanakan kegiatan penggalian,penggerak-
kan peran serta masy dlm masalah kebidanan
a. Tingkat Desa / Kecamatan 0.0080
b. Tingkat Kabupaten / Kota 0.0300
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pd :
a. Lintas programdi tingkat Desa 0.0100
a. Lintas sektor di tingkat Desa/kecamatan 0.0300
9. Melaksanakan audit maternal perinatal 0.0600
JUMLAH :
PARAF ATASAN :
Mengetahui
Kepala Puskesmas Jl. Kembang
Suharto,SKM
NIP. 19630213 198703 1 006
###
N JABATAN TENAGA KEBIDANAN

ANUARI TAHUN 2015
UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA : KOTA CIREBON
PROPINSI : JAWA BARAT
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML JML NILAI
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
Cirebon, Januari 2015

Tenaga Bidan
Oom Komariah
NIP. 19700315 199003 2 002
Form A (11)
CATATAN KEGIATAN HARIAN JABATAN TENA
BULAN : JANUARI TAHUN 2015
NAMA : Oom Komariah
NIP. : 19700315 199003 2 002
GOLONGAN RUANG : III c
JUMLAH PRESTASI KERJ
NO BUTIR KEGIATAN NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan ### 4 6 6 5 7 6 4 6 5 3 5
– Tanpa masalah ### 4 6 6 5 6 6 4 6 5 3 4
– Bermasalah 0.003 1 1
– Tanpa masalah ### 4 6 6 5 6 6 4 6 5 3 4
laboratorium :
a. Melakukan pengambilan darah tepi ###
b. Melakukan pengambilan darah vena ###
c. Melakukan pengambilan sekret vagina ###
d. Melakukan pengambilan sekret cervik ###
e. Melakukan pengambilan urin ###
f. Melakukan pengambilan air ketuban ###
1). Melakukan pemeriksaan HB ###
2). Melakukan pemeriksaan golongan darah ###
a. Melakukan pemeriksaan urine protein ###
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi ###
– Tanpa masalah ### 4 6 6 5 6 6 4 6 5 3 4
– Bermasalah ### 1 1
– Tanpa masalah ### 1 2 2 2 1
– Bermasalah ###
b. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan ### 1 1
Form AKERJ
JUMLAH PRESTASI (12)
– Tanpa masalah ### 4 6 6 5 6 6 4 6 5 3 4
b. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan ###
– Tanpa masalah ### 4 6 6 5 6 6 4 6 5 3 4
– Tanpa masalah ### 4 6 6 5 6 6 4 6 5 3 4
obstetri pada :
a. Kasus sederhana ###
b. Kasus kecil ###
c. Kasus sedang ###
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
– Kala I ###
– Kala II ###
– Kala III ###
– Kala IV ###
na, hormonal oral dan suntik ### 4 4 3 3 4 4 2 5 3 1 1
an reproduksi , pra nikah dan pra konsepsi ### 2 3 2 2 2 2 2 3
b. Bermasalah :
1). Persalinan
– Kala I ###
– Kala II ###
– Kala III ###
– Kala IV ###
hana, hormonal oral dan suntik ### 1 1
hatan reproduksi , pra nikah dan pra konsepsi ###
Form AKERJ
Kegawatdaruratan kebidanan ###
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi ###
b. Assisten tindakan bedah/operasi ###
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi ###
d. Assisten dokter dlm tindakan bedah/operasi ###
a. Individu ### 4 6 6 5 6 6 4 6 5 3 4
b. Kelompok ###
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah ### 1 1 1 1
2) Bermasalah ### 1 1
b. Kasus patologis Kegawatdaruratan kebidan ###
1. Kasus fisiologis ###
2. Kasus patologis ###
a. Tanpa masalah ### 4 6 6 5 6 6 4 6 5 3 4
b. bermasalah ### 1 1
2. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan ###
a. Tanpa masalah ### 4 6 6 5 6 6 4 6 5 3 4
b. bermasalah ### 1 1
2. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan ###
a. Pengawas ###
b. Pengawas keliling ###
c. Kepala ruangan ###
d. Ketua tim kebidanan ###
a. Penanggungjawab puskesmas ###
a. Penanggungjawab puskesmas Pembantu ###
perawatan : ###
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam ###
a. Di tempat / RS ###
a. On call ###
c. Sepi pasien ###
daerah peny. Menular (tiap kegt ) ###
Form AKERJ
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
1. Membuat kantong persalinan ###
a. Individu di keluarga ### 1 1
b. Keluarga ###
masyarakat/kelompok ### 1 1
4. Menyajikan cakupan /hasil kegiatan :
a. Desa / Kecamatan ###
b. Kabupaten / Kota ###
kebidanan ###
a. Posyandu / Dasa wisma ### 1 1
risti kesehatan, kelompok kesehatan masy ###
kan peran serta masy dlm masalah kebidanan :
a. Tingkat Desa / Kecamatan ###
b. Tingkat Kabupaten / Kota ###
a. Lintas program di tingkat Desa ###
a. Lintas sektor di tingkat Desa/kecamatan ###
9. Melaksanakan audit maternal perinatal ###
JUMLAH :
PARAF ATASAN :
Mengetahui
Suharto,SKM
NIP. 19630213 198703 1 006
Form A (15)
N JABATAN TENAGA KEBIDANAN
NUARI TAHUN 2015
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML JML NILAI
3 3 4 6 5 4 3 4 5 7 4 3 3 2 113 0.56500
3 3 4 6 5 4 3 4 5 7 4 3 3 2 111 0.08880
2 0.00600
0 0.00000
3 3 4 6 5 4 3 4 5 7 4 3 3 2 111 0.08880
2 0.00400
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
3 3 4 6 5 4 3 4 5 7 4 3 3 2 111 0.05550
2 0.00200
0 0.00000
1 1 2 2 14 0.00700
0 0.00000
2 0.00200
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL Form A (16)
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML JML NILAI
3 3 4 6 5 4 3 4 5 7 4 3 3 2 111 0.07770
2 0.00600
0 0.00000
3 3 4 6 5 4 3 4 5 7 4 3 3 2 111 0.05550
2 0.01000
0 0.00000
3 3 4 6 5 4 3 4 5 7 4 3 3 2 111 0.07770
2 0.00400
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
1 2 3 4 3 3 2 2 3 4 3 2 2 1 69 0.06900
2 1 1 2 2 1 1 2 2 3 1 1 1 1 39 0.11700
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
2 0.00200
0 0.00000
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML JML NILAI
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
3 3 4 6 5 4 3 4 5 7 4 3 3 2 111 0.88800
0 0.00000
1 1 1 1 8 0.01600
2 0.01200
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
3 3 4 6 5 4 3 4 5 7 4 3 3 2 111 0.66600
2 0.01200
0 0.00000
3 3 4 6 5 4 3 4 5 7 4 3 3 2 111 0.08880
111 0.08880
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML JML NILAI
1 1 0.00100
1 3 0.00300
1 1 2 0.01000
1 1 1 5 0.25000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
1 3 0.00600
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
1387 3.27960
Cirebon, Januari 2015

Tenaga Bidan
Oom Komariah
NIP. 19700315 199003 2 002
CATATAN KEGIATAN HARIAN JABATAN TENAGA KEBIDANAN
BULAN : FEBRUARI TAHUN 2015
NAMA : Oom Komariah UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
NIP. : 19700315 199003 2 002 KABUPATEN/KOTA : KOTA CIREBON
GOLONGAN RUANG : III c PROPINSI : JAWA BARAT
NO BUTIR KEGIATAN NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML JML NILAI
1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.005 4 4 3 6 5 4 4 4 4 4 2 3 4 4 3 3 3 3 4 4 7 6 4 92 0.46000
– Tanpa masalah 0.0008 4 4 3 5 5 4 4 4 4 3 2 3 4 4 3 3 3 3 4 4 6 6 4 89 0.07120
– Bermasalah 0.003 1 1 1 3 0.00900
b. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.001 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0008 4 4 3 5 5 4 4 4 4 3 2 3 4 4 3 3 3 3 4 4 6 6 4 89 0.07120
– Bermasalah 0.002 1 1 1 3 0.00600
3. Melakukan pengambilan /penyediaan bahan 0 0.00000
laboratorium : 0 0.00000
a. Melakukan pengambilan darah tepi 0.0005 0 0.00000
b. Melakukan pengambilan darah vena 0.0030 0 0.00000
c. Melakukan pengambilan sekret vagina 0.0030 0 0.00000
d. Melakukan pengambilan sekret cervik 0.0030 0 0.00000
e. Melakukan pengambilan urin 0.0003 0 0.00000
f. Melakukan pengambilan air ketuban 0.0010 0 0.00000
1). Melakukan pemeriksaan HB 0.0006 0 0.00000
2). Melakukan pemeriksaan golongan darah 0.0020 0 0.00000
a. Melakukan pemeriksaan urine protein 0.0005 0 0.00000
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi 0.0003 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0005 4 4 3 5 5 4 4 4 4 3 2 3 4 4 3 3 3 3 4 4 6 6 4 89 0.04450
– Bermasalah 0.0010 1 1 1 3 0.00300
– Tanpa masalah 0.0005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 14 0.00700
– Bermasalah 0.0030 1 1 1 3 0.00900
– Tanpa masalah 0.0007 4 4 3 5 5 4 4 4 4 3 2 3 4 4 3 3 3 3 4 4 6 6 4 89 0.06230
– Bermasalah 0.0030 1 1 1 3 0.00900
– Tanpa masalah 0.0005 4 4 3 5 5 4 4 4 4 3 2 3 4 4 3 3 3 3 4 4 6 6 4 89 0.04450
– Bermasalah 0.0050 1 1 1 3 0.01500
– Tanpa masalah 0.0007 4 4 3 5 5 4 4 4 4 3 2 3 4 4 3 3 3 3 4 4 6 6 4 89 0.06230
– Bermasalah 0.0020 1 1 1 3 0.00600
obstetri pada :
a. Kasus sederhana 0.0004 0 0.00000
b. Kasus kecil 0.0020 0 0.00000
c. Kasus sedang 0.0050 0 0.00000
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
– Kala I 0.0050 0 0.00000
– Kala II 0.0050 0 0.00000
– Kala III 0.0050 0 0.00000
– Kala IV 0.0060 0 0.00000
na, hormonal oral dan suntik 0.0010 3 2 2 3 3 2 2 2 3 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 3 3 2 49 0.04900
an reproduksi , pra nikah dan pra konsepsi 0.0030 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 3 3 2 40 0.12000
b. Bermasalah :
1). Persalinan
– Kala I 0.0060 0 0.00000
– Kala II 0.0060 0 0.00000
– Kala III 0.0060 0 0.00000
– Kala IV 0.0060 0 0.00000
2). Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB seder- 1 1 1
hana, hormonal oral dan suntik 0.0010 0 0.00000
hatan reproduksi , pra nikah dan pra konsepsi 0.0010 0 0.00000
Kegawatdaruratan kebidanan 0.0060 0 0.00000
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi 0.0080 0 0.00000
b. Assisten tindakan bedah/operasi 0.0040 0 0.00000
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi 0.0050 0 0.00000
d. Assisten dokter dlm tindakan bedah/operasi 0.0040 0 0.00000
a. Individu 0.0080 4 4 3 5 5 4 4 4 4 3 2 3 4 4 3 3 3 3 4 4 6 6 4 89 0.71200
b. Kelompok 0.0040 0 0.00000
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0.0020 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.02000
2) Bermasalah 0.0060 1 1 1 3 0.01800
b. Kasus patologis Kegawatdaruratan kebidan 0.0013 0 0.00000
1. Kasus fisiologis 0.0050 0 0.00000
2. Kasus patologis 0.0200 0 0.00000
a. Tanpa masalah 0.0060 4 4 3 5 5 4 4 4 4 3 2 3 4 4 3 3 3 3 4 4 6 6 4 89 0.53400
b. bermasalah 0.0060 1 1 1 3 0.01800
2. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0020 0 0.00000
a. Tanpa masalah 0.0008 4 4 3 5 5 4 4 4 4 3 2 3 4 4 3 3 3 3 4 4 6 6 4 89 0.07120
b. bermasalah 0.0050 1 1 1 89 0.07120
a. Pengawas 0.0100 0 0.00000
b. Pengawas keliling 0.0030 0 0.00000
c. Kepala ruangan 0.0150 0 0.00000
d. Ketua tim kebidanan 0.0070 0 0.00000
a. Penanggungjawab puskesmas 0.0080 0 0.00000
a. Penanggungjawab puskesmas Pembantu 0.0040 0 0.00000
perawatan : 0.0060 0 0.00000
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam 0.0010 0 0.00000
a. Di tempat / RS 0.1600 0 0.00000
a. On call 0.0400 0 0.00000
c. Sepi pasien 0.1600 0 0.00000
daerah peny. Menular (tiap kegt ) 2.0000 0 0.00000
1. Membuat kantong persalinan 0.0010 1 1 0.00100
a. Individu di keluarga 0.0010 1 1 1 3 0.00300
b. Keluarga 0.0050 1 1 2 0.01000
masyarakat/kelompok 0.0500 1 1 1 1 1 5 0.25000
a. Desa / Kecamatan 0.0300 0 0.00000
b. Kabupaten / Kota 0.0300 0 0.00000
kebidanan 0.0008 0 0.00000
a. Posyandu / Dasa wisma 0.0020 1 1 1 3 0.00600
risti kesehatan, kelompok kesehatan masy 0.0020 0 0.00000
a. Tingkat Desa / Kecamatan 0.0080 0 0.00000
b. Tingkat Kabupaten / Kota 0.0300 0 0.00000
a. Lintas programdi tingkat Desa 0.0100 0 0.00000
a. Lintas sektor di tingkat Desa/kecamatan 0.0300 0 0.00000
9. Melaksanakan audit maternal perinatal 0.0600 0 0.00000
JUMLAH : 1136 2.76340
PARAF ATASAN :
Mengetahui Cirebon, Februari 2015

Kepala Puskesmas Jl. Kembang Tenaga Bidan
Suharto,SKM Oom Komariah

NIP. 19630213 198703 1 006 NIP. 19700315 199003 2 002
BULAN : MARET TAHUN 2015
1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan ### 4 5 6 5 3 3 5 7 6 4 4 5 4 4 7 6 4 8 4 3 3 2 2 2 3 109 0.54500
– Tanpa masalah 0.0008 4 5 5 5 3 3 5 6 6 4 4 5 4 4 6 6 4 7 4 3 3 2 2 2 3 105 0.08400
– Bermasalah 0.003 1 1 1 1 4 0.01200
– Tanpa masalah 0.0008 4 5 5 5 3 3 5 6 6 4 4 5 4 4 6 6 4 7 4 3 3 2 2 2 3 105 0.08400
– Bermasalah 0.002 1 1 1 1 4 0.00800
– Tanpa masalah 0.0005 4 5 5 5 3 3 5 6 6 4 4 5 4 4 6 6 4 7 4 3 3 2 2 2 3 105 0.05250
– Bermasalah 0.0010 1 1 1 1 4 0.00400
– Tanpa masalah 0.0005 0 0.00000
– Bermasalah 0.0030 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0007 4 5 5 5 3 3 5 6 6 4 4 5 4 4 6 6 4 7 4 3 3 2 2 2 3 105 0.07350
– Bermasalah 0.0030 1 1 1 1 4 0.01200
– Tanpa masalah 0.0005 4 5 5 5 3 3 5 6 6 4 4 5 4 4 6 6 4 7 4 3 3 2 2 2 3 105 0.05250
– Bermasalah 0.0050 1 1 1 1 4 0.02000
– Tanpa masalah 0.0007 4 5 5 5 3 3 5 6 6 4 4 5 4 4 6 6 4 7 4 3 3 2 2 2 3 105 0.07350
– Bermasalah 0.0020 1 1 1 1 4 0.00800
obstetri pada :
b. Kasus kecil 0.0020 0 0.00000
c. Kasus sedang 0.0050 0 0.00000
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
– Kala I 0.0050 0 0.00000
– Kala II 0.0050 0 0.00000
– Kala III 0.0050 0 0.00000
– Kala IV 0.0060 0 0.00000
na, hormonal oral dan suntik 0.0010 4 3 3 4 2 1 3 3 4 2 2 3 2 2 4 3 2 4 2 1 1 2 1 1 59 0.05900
an reproduksi , pra nikah dan pra konsepsi 0.0030 2 2 1 1 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 3 2 3 2 2 2 2 1 2 46 0.13800
b. Bermasalah :
1). Persalinan
– Kala I 0.0060 0 0.00000
– Kala II 0.0060 0 0.00000
– Kala III 0.0060 0 0.00000
– Kala IV 0.0060 0 0.00000
hana, hormonal oral dan suntik 0.0010 1 1 1 1 4 0.00400
a. Individu 0.0080 4 5 5 5 3 3 5 6 6 4 4 5 4 4 6 6 4 7 4 3 3 2 2 2 3 105 0.84000
b. Kelompok 0.0040 0 0.00000
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0.0020 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 11 0.02200
2) Bermasalah 0.0060 1 1 1 1 4 0.02400
b. Kasus patologis Kegawatdaruratan kebid 0.0013 0 0.00000
a. Tanpa masalah 0.0060 4 5 5 5 3 3 5 6 6 4 4 5 4 4 6 6 4 7 4 3 3 2 2 2 3 105 0.63000
b. bermasalah 0.0060 1 1 1 1 4 0.02400
a. Tanpa masalah 0.0008 4 5 5 5 3 3 5 6 6 4 4 5 4 4 6 6 4 7 4 3 3 2 2 2 3 105 0.08400
b. bermasalah 0.0050 1 1 1 1 105 0.08400
a. Pengawas 0.0100 0 0.00000
perawatan : 0.0060 0 0.00000
a. Di tempat / RS 0.1600 0 0.00000
a. On call 0.0400 0 0.00000
c. Sepi pasien 0.1600 0 0.00000
b. Keluarga 0.0050 1 1 2 0.01000
a. Desa / Kecamatan 0.0300 0 0.00000
b. Kabupaten / Kota 0.0300 0 0.00000
kebidanan 0.0008 0 0.00000
JUMLAH : 1325 3.20800
PARAF ATASAN :
Mengetahui Cirebon, Maret 2015


NIP. 19630213 198703 1 006 NIP. 19700315 199003 2 002
BULAN : APRIL TAHUN 2015
NO BUTIR KEGIATAN NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.005 4 4 4 6 5 6 6 4 6 7 6 5 5 4 3 4 4 6 4 5 6 4 4 2 2 116
– Tanpa masalah 0.0008 4 4 4 5 5 6 6 4 6 6 6 5 5 4 3 4 4 6 4 5 6 4 4 2 2 114
– Bermasalah 0.003 1 1 2
b. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.001 0
– Tanpa masalah 0.0008 4 4 4 5 5 6 6 4 6 6 6 5 5 4 3 4 4 6 4 5 6 4 4 2 2 114
3. Melakukan pengambilan /penyediaan bahan 0
laboratorium : 0
a. Melakukan pengambilan darah tepi 0.0005 0
b. Melakukan pengambilan darah vena 0.0030 0
c. Melakukan pengambilan sekret vagina 0.0030 0
d. Melakukan pengambilan sekret cervik 0.0030 0
e. Melakukan pengambilan urin 0.0003 0
f. Melakukan pengambilan air ketuban 0.0010 0
1). Melakukan pemeriksaan HB 0.0006 0
2). Melakukan pemeriksaan golongan darah 0.0020 0
a. Melakukan pemeriksaan urine protein 0.0005 0
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi 0.0003 0
– Tanpa masalah 0.0005 4 4 4 5 5 6 6 4 6 6 6 5 5 4 3 4 4 6 4 5 6 4 4 2 2 114
– Tanpa masalah 0.0005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
– Tanpa masalah 0.0007 4 4 4 5 5 6 6 4 6 6 6 5 5 4 3 4 4 6 4 5 6 4 4 2 2 114
– Tanpa masalah 0.0005 4 4 4 5 5 6 6 4 6 6 6 5 5 4 3 4 4 6 4 5 6 4 4 2 2 114
– Tanpa masalah 0.0007 4 4 4 5 5 6 6 4 6 6 6 5 5 4 3 4 4 6 4 5 6 4 4 2 2 114
obstetri pada :
a. Kasus sederhana 0.0004 0
b. Kasus kecil 0.0020 0
c. Kasus sedang 0.0050 0
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
– Kala I 0.0050 0
– Kala II 0.0050 0
– Kala III 0.0050 0
– Kala IV 0.0060 0
na, hormonal oral dan suntik 0.0010 2 2 2 3 4 4 3 3 5 3 3 2 2 2 2 2 2 3 1 2 2 2 2 1 1 60
an reproduksi , pra nikah dan pra konsepsi 0.0030 2 2 2 2 1 2 3 1 1 3 3 3 3 2 1 2 2 3 3 3 4 2 2 1 1 54
b. Bermasalah :
1). Persalinan
– Kala I 0.0060 0
– Kala II 0.0060 0
– Kala III 0.0060 0
– Kala IV 0.0060 0
hana, hormonal oral dan suntik 0.0010 1 1 2
hatan reproduksi , pra nikah dan pra konsepsi 0.0010 0
Kegawatdaruratan kebidanan 0.0060 0
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi 0.0080 0
b. Assisten tindakan bedah/operasi 0.0040 0
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi 0.0050 0
d. Assisten dokter dlm tindakan bedah/operasi 0.0040 0
a. Individu 0.0080 4 4 4 5 5 6 6 4 6 6 6 5 5 4 3 4 4 6 4 5 6 4 4 2 2 114
b. Kelompok 0.0040 0
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0.0020 0
2) Bermasalah 0.0060 0
b. Kasus patologis Kegawatdaruratan kebidan 0.0013 0
1. Kasus fisiologis 0.0050 1 1
2. Kasus patologis 0.0200 0
a. Tanpa masalah 0.0060 4 4 4 5 5 6 6 4 6 6 6 5 5 4 3 4 4 6 4 5 6 4 4 2 2 114
b. bermasalah 0.0060 1 1 2
2. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0020 0
a. Tanpa masalah 0.0008 4 4 4 5 5 6 6 4 6 6 6 5 5 4 3 4 4 6 4 5 6 4 4 2 2 114
b. bermasalah 0.0050 1 1 114
2. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0020 0
a. Pengawas 0.0100 0
b. Pengawas keliling 0.0030 0
c. Kepala ruangan 0.0150 0
d. Ketua tim kebidanan 0.0070 0
a. Penanggungjawab puskesmas 0.0080 0
a. Penanggungjawab puskesmas Pembantu 0.0040 0
perawatan : 0.0060 0
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam 0.0010 0
a. Di tempat / RS 0.1600 0
a. On call 0.0400 0
c. Sepi pasien 0.1600 0
daerah peny. Menular (tiap kegt ) 2.0000 0
1. Membuat kantong persalinan 0.0010 1 1
a. Individu di keluarga 0.0010 1 1 1 3
b. Keluarga 0.0050 1 1
masyarakat/kelompok 0.0500 1 1 1 1 4
a. Desa / Kecamatan 0.0300 0
b. Kabupaten / Kota 0.0300 0
kebidanan 0.0008 0
a. Posyandu / Dasa wisma 0.0020 1 1 1 3
risti kesehatan, kelompok kesehatan masy 0.0020 0
a. Tingkat Desa / Kecamatan 0.0080 0
b. Tingkat Kabupaten / Kota 0.0300 0
a. Lintas programdi tingkat Desa 0.0100 0
a. Lintas sektor di tingkat Desa/kecamatan 0.0300 0
9. Melaksanakan audit maternal perinatal 0.0600 0
JUMLAH : 1412
PARAF ATASAN :
Mengetahui Cirebon, April 2015


NIP. 19630213 198703 1 006 NIP. 19700315 199003 2 002
BULAN : APRIL TAHUN 2015
1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.005 4 4 4 6 5 6 6 4 6 7 6 5 5 4 3 4 4 6 4 5 6 4 4 2 2 116 0.58000
– Tanpa masalah 0.0008 4 4 4 5 5 6 6 4 6 6 6 5 5 4 3 4 4 6 4 5 6 4 4 2 2 114 0.09120
– Bermasalah 0.003 1 1 2 0.00600
– Tanpa masalah 0.0008 4 4 4 5 5 6 6 4 6 6 6 5 5 4 3 4 4 6 4 5 6 4 4 2 2 114 0.09120
– Bermasalah 0.002 1 1 2 0.00400
– Tanpa masalah 0.0005 4 4 4 5 5 6 6 4 6 6 6 5 5 4 3 4 4 6 4 5 6 4 4 2 2 114 0.05700
– Bermasalah 0.0010 1 1 2 0.00200
– Tanpa masalah 0.0005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.00550
– Bermasalah 0.0030 1 1 2 0.00600
– Tanpa masalah 0.0007 4 4 4 5 5 6 6 4 6 6 6 5 5 4 3 4 4 6 4 5 6 4 4 2 2 114 0.07980
– Bermasalah 0.0030 1 1 2 0.00600
– Tanpa masalah 0.0005 4 4 4 5 5 6 6 4 6 6 6 5 5 4 3 4 4 6 4 5 6 4 4 2 2 114 0.05700
– Bermasalah 0.0050 1 1 2 0.01000
– Tanpa masalah 0.0007 4 4 4 5 5 6 6 4 6 6 6 5 5 4 3 4 4 6 4 5 6 4 4 2 2 114 0.07980
– Bermasalah 0.0020 1 1 2 0.00400
obstetri pada :
b. Kasus kecil 0.0020 0 0.00000
c. Kasus sedang 0.0050 0 0.00000
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
– Kala I 0.0050 0 0.00000
– Kala II 0.0050 0 0.00000
– Kala III 0.0050 0 0.00000
– Kala IV 0.0060 0 0.00000
na, hormonal oral dan suntik 0.0010 2 2 2 3 4 4 3 3 5 3 3 2 2 2 2 2 2 3 1 2 2 2 2 1 1 60 0.06000
an reproduksi , pra nikah dan pra konsepsi 0.0030 2 2 2 2 1 2 3 1 1 3 3 3 3 2 1 2 2 3 3 3 4 2 2 1 1 54 0.16200
b. Bermasalah :
1). Persalinan
– Kala I 0.0060 0 0.00000
– Kala II 0.0060 0 0.00000
– Kala III 0.0060 0 0.00000
– Kala IV 0.0060 0 0.00000
hana, hormonal oral dan suntik 0.0010 1 1 2 0.00200
a. Individu 0.0080 4 4 4 5 5 6 6 4 6 6 6 5 5 4 3 4 4 6 4 5 6 4 4 2 2 114 0.91200
b. Kelompok 0.0040 0 0.00000
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0.0020 0 0.00000
2) Bermasalah 0.0060 0 0.00000
1. Kasus fisiologis 0.0050 1 1 0.00500
a. Tanpa masalah 0.0060 4 4 4 5 5 6 6 4 6 6 6 5 5 4 3 4 4 6 4 5 6 4 4 2 2 114 0.68400
b. bermasalah 0.0060 1 1 2 0.01200
a. Tanpa masalah 0.0008 4 4 4 5 5 6 6 4 6 6 6 5 5 4 3 4 4 6 4 5 6 4 4 2 2 114 0.09120
b. bermasalah 0.0050 1 1 114 0.09120
a. Pengawas 0.0100 0 0.00000
perawatan : 0.0060 0 0.00000
a. Di tempat / RS 0.1600 0 0.00000
a. On call 0.0400 0 0.00000
c. Sepi pasien 0.1600 0 0.00000
b. Keluarga 0.0050 1 1 0.00500
masyarakat/kelompok 0.0500 1 1 1 1 4 0.20000
a. Desa / Kecamatan 0.0300 0 0.00000
b. Kabupaten / Kota 0.0300 0 0.00000
kebidanan 0.0008 0 0.00000
JUMLAH : 1412 3.31390
PARAF ATASAN :
Mengetahui Cirebon, April 2015


NIP. 19630213 198703 1 006 NIP. 19700315 199003 2 002
BULAN : MEI TAHUN 2015
1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.005 4 7 5 7 7 6 5 5 4 4 4 3 3 3 4 3 3 3 80 0.40000
– Tanpa masalah 0.0008 4 6 5 7 7 6 5 5 4 4 4 3 3 3 4 3 3 3 79 0.06320
– Bermasalah 0.003 1 1 0.00300
– Tanpa masalah 0.0008 4 6 5 7 7 6 5 5 4 4 4 3 3 3 4 3 3 3 79 0.06320
– Bermasalah 0.002 1 1 0.00200
– Tanpa masalah 0.0005 4 6 5 7 7 6 5 5 4 4 4 3 3 3 4 3 3 3 79 0.03950
– Bermasalah 0.0010 1 1 0.00100
– Tanpa masalah 0.0005 0 0.00000
– Bermasalah 0.0030 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0007 4 6 5 7 7 6 5 5 4 4 4 3 3 3 4 3 3 3 79 0.05530
– Bermasalah 0.0030 1 1 0.00300
– Tanpa masalah 0.0005 4 6 5 7 7 6 5 5 4 4 4 3 3 3 4 3 3 3 79 0.03950
– Bermasalah 0.0050 1 1 0.00500
– Tanpa masalah 0.0007 4 6 5 7 7 6 5 5 4 4 4 3 3 3 4 3 3 3 79 0.05530
– Bermasalah 0.0020 1 1 0.00200
obstetri pada :
b. Kasus kecil 0.0020 0 0.00000
c. Kasus sedang 0.0050 0 0.00000
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
– Kala I 0.0050 0 0.00000
– Kala II 0.0050 0 0.00000
– Kala III 0.0050 0 0.00000
– Kala IV 0.0060 0 0.00000
na, hormonal oral dan suntik 0.0010 3 3 3 4 4 4 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 43 0.04300
an reproduksi , pra nikah dan pra konsepsi 0.0030 1 3 2 3 3 2 3 3 2 2 2 2 1 1 3 1 1 1 36 0.10800
b. Bermasalah :
1). Persalinan
– Kala I 0.0060 0 0.00000
– Kala II 0.0060 0 0.00000
– Kala III 0.0060 0 0.00000
– Kala IV 0.0060 0 0.00000
hana, hormonal oral dan suntik 0.0010 1 1 0.00100
a. Individu 0.0080 4 6 5 7 7 6 5 5 4 4 4 3 3 3 4 3 3 3 79 0.63200
b. Kelompok 0.0040 0 0.00000
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0.0020 1 1 1 1 1 1 1 7 0.01400
2) Bermasalah 0.0060 0 0.00000
a. Tanpa masalah 0.0060 4 6 5 7 7 6 5 5 4 4 4 3 3 3 4 3 3 3 79 0.47400
b. bermasalah 0.0060 1 1 0.00600
a. Tanpa masalah 0.0008 4 6 5 7 7 6 5 5 4 4 4 3 3 3 4 3 3 3 79 0.06320
b. bermasalah 0.0050 1 79 0.06320
a. Pengawas 0.0100 0 0.00000
perawatan : 0.0060 0 0.00000
a. Di tempat / RS 0.1600 0 0.00000
a. On call 0.0400 0 0.00000
c. Sepi pasien 0.1600 0 0.00000
a. Individu di keluarga 0.0010 1 1 2 0.00200
b. Keluarga 0.0050 1 1 0.00500
masyarakat/kelompok 0.0500 1 1 1 3 0.15000
a. Desa / Kecamatan 0.0300 0 0.00000
b. Kabupaten / Kota 0.0300 0 0.00000
kebidanan 0.0008 0 0.00000
a. Posyandu / Dasa wisma 0.0020 1 1 2 0.00400
JUMLAH : 973 2.29840
PARAF ATASAN :
Mengetahui Cirebon, Mei 2015


NIP. 19630213 198703 1 006 NIP. 19700315 199003 2 002
BULAN : JUNI TAHUN 2015
1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.005 4 6 5 5 6 3 3 5 5 4 4 8 6 4 4 3 3 3 4 4 6 4 3 3 3 108 0.54000
– Tanpa masalah 0.0008 4 5 5 5 6 3 3 5 5 4 4 7 6 4 4 3 3 2 4 4 6 4 3 3 3 105 0.08400
– Bermasalah 0.003 1 1 1 3 0.00900
– Tanpa masalah 0.0008 4 5 5 5 6 3 3 5 5 4 4 7 6 4 4 3 3 2 4 4 6 4 3 3 3 105 0.08400
– Bermasalah 0.002 1 1 1 3 0.00600
– Tanpa masalah 0.0005 4 5 5 5 6 3 3 5 5 4 4 7 6 4 4 3 3 2 4 4 6 4 3 3 3 105 0.05250
– Bermasalah 0.0010 1 1 1 3 0.00300
– Tanpa masalah 0.0005 0 0.00000
– Bermasalah 0.0030 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0007 4 5 5 5 6 3 3 5 5 4 4 7 6 4 4 3 3 2 4 4 6 4 3 3 3 105 0.07350
– Bermasalah 0.0030 1 1 1 3 0.00900
– Tanpa masalah 0.0005 4 5 5 5 6 3 3 5 5 4 4 7 6 4 4 3 3 2 4 4 6 4 3 3 3 105 0.05250
– Bermasalah 0.0050 1 1 1 3 0.01500
– Tanpa masalah 0.0007 4 5 5 5 6 3 3 5 5 4 4 7 6 4 4 3 3 2 4 4 6 4 3 3 3 105 0.07350
– Bermasalah 0.0020 1 1 1 3 0.00600
obstetri pada :
b. Kasus kecil 0.0020 0 0.00000
c. Kasus sedang 0.0050 0 0.00000
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
– Kala I 0.0050 0 0.00000
– Kala II 0.0050 0 0.00000
– Kala III 0.0050 0 0.00000
– Kala IV 0.0060 0 0.00000
na, hormonal oral dan suntik 0.0010 3 3 2 3 3 2 2 2 3 2 2 4 3 2 2 2 1 1 2 2 3 2 1 1 1 54 0.05400
an reproduksi , pra nikah dan pra konsepsi 0.0030 1 2 3 2 3 1 1 3 2 2 2 3 3 2 2 1 2 1 2 2 3 2 2 2 2 51 0.15300
b. Bermasalah :
1). Persalinan
– Kala I 0.0060 0 0.00000
– Kala II 0.0060 0 0.00000
– Kala III 0.0060 0 0.00000
– Kala IV 0.0060 0 0.00000
hana, hormonal oral dan suntik 0.0010 1 1 1 3 0.00300
a. Individu 0.0080 4 5 5 5 6 3 3 5 5 4 4 7 6 4 4 3 3 2 4 4 6 4 3 3 3 105 0.84000
b. Kelompok 0.0040 0 0.00000
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0.0020 1 1 1 1 1 1 1 7 0.01400
2) Bermasalah 0.0060 1 1 1 3 0.01800
a. Tanpa masalah 0.0060 4 5 5 5 6 3 3 5 5 4 4 7 6 4 4 3 3 2 4 4 6 4 3 3 3 105 0.63000
b. bermasalah 0.0060 1 1 1 3 0.01800
a. Tanpa masalah 0.0008 4 5 5 5 6 3 3 5 5 4 4 7 6 4 4 3 3 2 4 4 6 4 3 3 3 105 0.08400
b. bermasalah 0.0050 1 1 1 105 0.08400
a. Pengawas 0.0100 0 0.00000
perawatan : 0.0060 0 0.00000
a. Di tempat / RS 0.1600 0 0.00000
a. On call 0.0400 0 0.00000
c. Sepi pasien 0.1600 0 0.00000
b. Keluarga 0.0050 1 1 2 0.01000
a. Desa / Kecamatan 0.0300 0 0.00000
b. Kabupaten / Kota 0.0300 0 0.00000
kebidanan 0.0008 0 0.00000
JUMLAH : 1311 3.17600
PARAF ATASAN :
Mengetahui Cirebon, Juni 2015


NIP. 19630213 198703 1 006 NIP. 19700315 199003 2 002
BULAN : JULI TAHUN 2015
1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.005 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0008 0 0.00000
– Bermasalah 0.003 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0008 0 0.00000
– Bermasalah 0.002 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0005 0 0.00000
– Bermasalah 0.0010 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0005 0 0.00000
– Bermasalah 0.0030 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0007 0 0.00000
– Bermasalah 0.0030 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0005 0 0.00000
– Bermasalah 0.0050 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0007 0 0.00000
– Bermasalah 0.0020 0 0.00000
obstetri pada :
b. Kasus kecil 0.0020 0 0.00000
c. Kasus sedang 0.0050 0 0.00000
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
– Kala I 0.0050 0 0.00000
– Kala II 0.0050 0 0.00000
– Kala III 0.0050 0 0.00000
– Kala IV 0.0060 0 0.00000
na, hormonal oral dan suntik 0.0010 0 0.00000
an reproduksi , pra nikah dan pra konsepsi 0.0030 0 0.00000
b. Bermasalah :
1). Persalinan
– Kala I 0.0060 0 0.00000
– Kala II 0.0060 0 0.00000
– Kala III 0.0060 0 0.00000
– Kala IV 0.0060 0 0.00000
a. Individu 0.0080 0 0.00000
b. Kelompok 0.0040 0 0.00000
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0.0020 0 0.00000
2) Bermasalah 0.0060 0 0.00000
a. Tanpa masalah 0.0060 0 0.00000
b. bermasalah 0.0060 0 0.00000
a. Tanpa masalah 0.0008 0 0.00000
b. bermasalah 0.0050 0 0.00000
a. Pengawas 0.0100 0 0.00000
perawatan : 0.0060 0 0.00000
a. Di tempat / RS 0.1600 0 0.00000
a. On call 0.0400 0 0.00000
c. Sepi pasien 0.1600 0 0.00000
1. Membuat kantong persalinan 0.0010 0 0.00000
a. Individu di keluarga 0.0010 0 0.00000
b. Keluarga 0.0050 0 0.00000
masyarakat/kelompok 0.0500 0 0.00000
a. Desa / Kecamatan 0.0300 0 0.00000
b. Kabupaten / Kota 0.0300 0 0.00000
kebidanan 0.0008 0 0.00000
a. Posyandu / Dasa wisma 0.0020 0 0.00000
JUMLAH : 0 0.00000
PARAF ATASAN :
Mengetahui Cirebon, Juli 2015


NIP. 19630213 198703 1 006 NIP. 19700315 199003 2 002
BULAN : AGUSTUS TAHUN 2015
– Tanpa masalah 0.0008 0 0.00000
– Bermasalah 0.003 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0008 0 0.00000
– Bermasalah 0.002 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0005 0 0.00000
– Bermasalah 0.0010 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0005 0 0.00000
– Bermasalah 0.0030 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0007 0 0.00000
– Bermasalah 0.0030 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0005 0 0.00000
– Bermasalah 0.0050 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0007 0 0.00000
– Bermasalah 0.0020 0 0.00000
obstetri pada :
b. Kasus kecil 0.0020 0 0.00000
c. Kasus sedang 0.0050 0 0.00000
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
– Kala I 0.0050 0 0.00000
– Kala II 0.0050 0 0.00000
– Kala III 0.0050 0 0.00000
– Kala IV 0.0060 0 0.00000
b. Bermasalah :
1). Persalinan
– Kala I 0.0060 0 0.00000
– Kala II 0.0060 0 0.00000
– Kala III 0.0060 0 0.00000
– Kala IV 0.0060 0 0.00000
a. Individu 0.0080 0 0.00000
b. Kelompok 0.0040 0 0.00000
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0.0020 0 0.00000
2) Bermasalah 0.0060 0 0.00000
a. Tanpa masalah 0.0060 0 0.00000
b. bermasalah 0.0060 0 0.00000
a. Tanpa masalah 0.0008 0 0.00000
b. bermasalah 0.0050 0 0.00000
a. Pengawas 0.0100 0 0.00000
perawatan : 0.0060 0 0.00000
a. Di tempat / RS 0.1600 0 0.00000
a. On call 0.0400 0 0.00000
c. Sepi pasien 0.1600 0 0.00000
b. Keluarga 0.0050 0 0.00000
a. Desa / Kecamatan 0.0300 0 0.00000
b. Kabupaten / Kota 0.0300 0 0.00000
kebidanan 0.0008 0 0.00000
JUMLAH : 0 0.00000
PARAF ATASAN :
Mengetahui Cirebon, Agustus 2015


NIP. 19630213 198703 1 006 NIP. 19700315 199003 2 002
BULAN : SEPTEMBER TAHUN 2015
– Tanpa masalah 0.0008 0 0.00000
– Bermasalah 0.003 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0008 0 0.00000
– Bermasalah 0.002 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0005 0 0.00000
– Bermasalah 0.0010 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0005 0 0.00000
– Bermasalah 0.0030 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0007 0 0.00000
– Bermasalah 0.0030 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0005 0 0.00000
– Bermasalah 0.0050 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0007 0 0.00000
– Bermasalah 0.0020 0 0.00000
obstetri pada :
b. Kasus kecil 0.0020 0 0.00000
c. Kasus sedang 0.0050 0 0.00000
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
– Kala I 0.0050 0 0.00000
– Kala II 0.0050 0 0.00000
– Kala III 0.0050 0 0.00000
– Kala IV 0.0060 0 0.00000
b. Bermasalah :
1). Persalinan
– Kala I 0.0060 0 0.00000
– Kala II 0.0060 0 0.00000
– Kala III 0.0060 0 0.00000
– Kala IV 0.0060 0 0.00000
a. Individu 0.0080 0 0.00000
b. Kelompok 0.0040 0 0.00000
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0.0020 0 0.00000
2) Bermasalah 0.0060 0 0.00000
a. Tanpa masalah 0.0060 0 0.00000
b. bermasalah 0.0060 0 0.00000
a. Tanpa masalah 0.0008 0 0.00000
b. bermasalah 0.0050 0 0.00000
a. Pengawas 0.0100 0 0.00000
perawatan : 0.0060 0 0.00000
a. Di tempat / RS 0.1600 0 0.00000
a. On call 0.0400 0 0.00000
c. Sepi pasien 0.1600 0 0.00000
b. Keluarga 0.0050 0 0.00000
a. Desa / Kecamatan 0.0300 0 0.00000
b. Kabupaten / Kota 0.0300 0 0.00000
kebidanan 0.0008 0 0.00000
JUMLAH : 0 0.00000
PARAF ATASAN :
Mengetahui Cirebon, September 2015


NIP. 19630213 198703 1 006 NIP. 19700315 199003 2 002
BULAN : OKTOBER TAHUN 2015
– Tanpa masalah 0.0008 0 0.00000
– Bermasalah 0.003 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0008 0 0.00000
– Bermasalah 0.002 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0005 0 0.00000
– Bermasalah 0.0010 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0005 0 0.00000
– Bermasalah 0.0030 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0007 0 0.00000
– Bermasalah 0.0030 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0005 0 0.00000
– Bermasalah 0.0050 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0007 0 0.00000
– Bermasalah 0.0020 0 0.00000
obstetri pada :
b. Kasus kecil 0.0020 0 0.00000
c. Kasus sedang 0.0050 0 0.00000
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
– Kala I 0.0050 0 0.00000
– Kala II 0.0050 0 0.00000
– Kala III 0.0050 0 0.00000
– Kala IV 0.0060 0 0.00000
b. Bermasalah :
1). Persalinan
– Kala I 0.0060 0 0.00000
– Kala II 0.0060 0 0.00000
– Kala III 0.0060 0 0.00000
– Kala IV 0.0060 0 0.00000
a. Individu 0.0080 0 0.00000
b. Kelompok 0.0040 0 0.00000
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0.0020 0 0.00000
2) Bermasalah 0.0060 0 0.00000
a. Tanpa masalah 0.0060 0 0.00000
b. bermasalah 0.0060 0 0.00000
a. Tanpa masalah 0.0008 0 0.00000
b. bermasalah 0.0050 0 0.00000
a. Pengawas 0.0100 0 0.00000
perawatan : 0.0060 0 0.00000
a. Di tempat / RS 0.1600 0 0.00000
a. On call 0.0400 0 0.00000
c. Sepi pasien 0.1600 0 0.00000
b. Keluarga 0.0050 0 0.00000
a. Desa / Kecamatan 0.0300 0 0.00000
b. Kabupaten / Kota 0.0300 0 0.00000
kebidanan 0.0008 0 0.00000
JUMLAH : 0 0.00000
PARAF ATASAN :
Mengetahui Cirebon, Oktober 2015


NIP. 19630213 198703 1 006 NIP. 19700315 199003 2 002
BULAN : NOPEMBER TAHUN 2015
– Tanpa masalah 0.0008 0 0.00000
– Bermasalah 0.003 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0008 0 0.00000
– Bermasalah 0.002 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0005 0 0.00000
– Bermasalah 0.0010 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0005 0 0.00000
– Bermasalah 0.0030 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0007 0 0.00000
– Bermasalah 0.0030 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0005 0 0.00000
– Bermasalah 0.0050 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0007 0 0.00000
– Bermasalah 0.0020 0 0.00000
obstetri pada :
b. Kasus kecil 0.0020 0 0.00000
c. Kasus sedang 0.0050 0 0.00000
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
– Kala I 0.0050 0 0.00000
– Kala II 0.0050 0 0.00000
– Kala III 0.0050 0 0.00000
– Kala IV 0.0060 0 0.00000
b. Bermasalah :
1). Persalinan
– Kala I 0.0060 0 0.00000
– Kala II 0.0060 0 0.00000
– Kala III 0.0060 0 0.00000
– Kala IV 0.0060 0 0.00000
a. Individu 0.0080 0 0.00000
b. Kelompok 0.0040 0 0.00000
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0.0020 0 0.00000
2) Bermasalah 0.0060 0 0.00000
a. Tanpa masalah 0.0060 0 0.00000
b. bermasalah 0.0060 0 0.00000
a. Tanpa masalah 0.0008 0 0.00000
b. bermasalah 0.0050 0 0.00000
a. Pengawas 0.0100 0 0.00000
perawatan : 0.0060 0 0.00000
a. Di tempat / RS 0.1600 0 0.00000
a. On call 0.0400 0 0.00000
c. Sepi pasien 0.1600 0 0.00000
b. Keluarga 0.0050 0 0.00000
a. Desa / Kecamatan 0.0300 0 0.00000
b. Kabupaten / Kota 0.0300 0 0.00000
kebidanan 0.0008 0 0.00000
JUMLAH : 0 0.00000
PARAF ATASAN :
Mengetahui Cirebon, Nopember 2015


NIP. 19630213 198703 1 006 NIP. 19700315 199003 2 002
Menu
Menu

BULAN : DESEMBER TAHUN 2015
– Tanpa masalah 0.0008 0 0.00000
– Bermasalah 0.003 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0008 0 0.00000
– Bermasalah 0.002 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0005 0 0.00000
– Bermasalah 0.0010 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0005 0 0.00000
– Bermasalah 0.0030 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0007 0 0.00000
– Bermasalah 0.0030 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0005 0 0.00000
– Bermasalah 0.0050 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0007 0 0.00000
– Bermasalah 0.0020 0 0.00000
obstetri pada :
b. Kasus kecil 0.0020 0 0.00000
c. Kasus sedang 0.0050 0 0.00000
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
– Kala I 0.0050 0 0.00000
– Kala II 0.0050 0 0.00000
– Kala III 0.0050 0 0.00000
– Kala IV 0.0060 0 0.00000
b. Bermasalah :
1). Persalinan
– Kala I 0.0060 0 0.00000
– Kala II 0.0060 0 0.00000
– Kala III 0.0060 0 0.00000
– Kala IV 0.0060 0 0.00000
a. Individu 0.0080 0 0.00000
b. Kelompok 0.0040 0 0.00000
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0.0020 0 0.00000
2) Bermasalah 0.0060 0 0.00000
a. Tanpa masalah 0.0060 0 0.00000
b. bermasalah 0.0060 0 0.00000
a. Tanpa masalah 0.0008 0 0.00000
b. bermasalah 0.0050 0 0.00000
a. Pengawas 0.0100 0 0.00000
perawatan : 0.0060 0 0.00000
a. Di tempat / RS 0.1600 0 0.00000
a. On call 0.0400 0 0.00000
c. Sepi pasien 0.1600 0 0.00000
b. Keluarga 0.0050 0 0.00000
a. Desa / Kecamatan 0.0300 0 0.00000
b. Kabupaten / Kota 0.0300 0 0.00000
kebidanan 0.0008 0 0.00000
JUMLAH : 0 0.00000
PARAF ATASAN :
Mengetahui Cirebon, Desember 2015


NIP. 19630213 198703 1 006 NIP. 19700315 199003 2 002
Form B (89)
LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN TEN
SEMESTER : SATU TAHUN : 2015
NAMA : Oom Komariah UNIT ORGANISA
NIP. : 19700315 199003 2 002 KABUPATEN/KO
GOLONGAN RUANG : III c PROPINSI
JUMLAH PRES
NO BUTIR KEGIATAN NILAI JAN FEB
1 UNSUR UTAMA PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan 25
2. Diploma III Kebidanan 60
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL)
a. Lamanya lebih dari 960 jam 15
b. Lamanya antar 641-960 jam 9
c. Lamanya antar 481-640 jam 6
d. Lamanya antar 161-480 jam 3
e. Lamanya antar 81-161 jam 2
f. Lamanya antar 30-80 jam 1
1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.005 113 92
– Tanpa masalah 0.0008 111 89
b. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.001 - -
laboratorium :
a. Melakukan pengambilan darah tepi 0.0005 - -
b. Melakukan pengambilan darah vena 0.0030 - -
c. Melakukan pengambilan sekret vagina 0.0030 - -
d. Melakukan pengambilan sekret cervik 0.0030 - -
e. Melakukan pengambilan urin 0.0003 - -
f. Melakukan pengambilan air ketuban 0.0010 - -
1). Melakukan pemeriksaan HB 0.0006 - -
2). Melakukan pemeriksaan golongan darah 0.0020 - -
Form B (90)
JUMLAH PRES
a. Melakukan pemeriksaan urine protein 0.0005 - -
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi 0.0003 - -
– Bermasalah 0.0030 - 3
b. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0010 2 -
obstetri pada :
a. Kasus sederhana 0.0004 - -
b. Kasus kecil 0.0020 - -
c. Kasus sedang 0.0050 - -
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
– Kala I 0.0050 - -
– Kala II 0.0050 - -
Form B (91)
JUMLAH PRES
– Kala III 0.0050 - -
– Kala IV 0.0060 - -
na, hormonal oral dan suntik 0.0010 69 49
an reproduksi , pra nikah dan pra konsepsi 0.0030 39 40
b. Bermasalah :
1). Persalinan
– Kala I 0.0060 - -
– Kala II 0.0060 - -
– Kala III 0.0060 - -
– Kala IV 0.0060 - -
hana, hormonal oral dan suntik 0.0010 2 -
hatan reproduksi , pra nikah dan pra konsepsi 0.0010 - -
Kegawatdaruratan kebidanan 0.0060 - -
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi 0.0080 - -
b. Assisten tindakan bedah/operasi 0.0040 - -
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi 0.0050 - -
d. Assisten dokter dlm tindakan bedah/operasi 0.0040 - -
a. Individu 0.0080 111 89
b. Kelompok 0.0040 - -
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0.0020 8 10
2) Bermasalah 0.0060 2 3
b. Kasus patologis Kegawatdaruratan kebidanan 0.0013 - -
1. Kasus fisiologis 0.0050 - -
2. Kasus patologis 0.0200 - -
a. Tanpa masalah 0.0060 111 89
b. bermasalah 0.0060 2 3
2. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0020 - -
Form B (92)
JUMLAH PRES
a. Tanpa masalah 0.0008 111 89
b. bermasalah 0.0050 111 89
2. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0020 - -
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS /semester :
a. Pengawas 0.0100 - -
b. Pengawas keliling 0.0030 - -
c. Kepala ruangan 0.0150 - -
d. Ketua tim kebidanan 0.0070 - -
2. Melaksanakan tugas sbg pengelola di Puskesmas/sem:
a. Penanggungjawab puskesmas 0.0080 - -
a. Penanggungjawab puskesmas Pembantu 0.0040 - -
perawatan : 0.0060 - -
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam 0.0010 - -
a. Di tempat / RS 0.1600 - -
a. On call 0.0400 - -
c. Sepi pasien 0.1600 - -
daerah peny. Menular (tiap kegt ) 2.0000 - -
1. Membuat kantong persalinan 0.0010 1 1
a. Individu di keluarga 0.0010 3 3
b. Keluarga 0.0050 2 2
masyarakat/kelompok 0.0500 5 5
a. Desa / Kecamatan 0.0300 - -
b. Kabupaten / Kota 0.0300 - -
kebidanan 0.0008 - -
a. Posyandu / Dasa wisma 0.0020 3 3
risti kesehatan, kelompok kesehatan masy 0.0020 - -
a. Tingkat Desa / Kecamatan 0.0080 - -
b. Tingkat Kabupaten / Kota 0.0300 - -
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pd : - -
Form B (93)
JUMLAH PRES
a. Lintas programdi tingkat Desa 0.0100 - -
a. Lintas sektor di tingkat Desa/kecamatan 0.0300 - -
9. Melaksanakan audit maternal perinatal 0.0600 - -
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1. Karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,evaluasi bidang
kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional 12.5
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6
2. Karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,evaluasi bidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Buku 8
b. Makalah 4
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan dengan gagasan
sendiri dalam bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam
bentuk:
a. Buku 8
b. Makalah 4
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauannatau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan :
a. Buku 7.5
b. Makalah 3.5
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan 2
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemuan
ilmiah 2.5
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang
kebidanan:
1. Terjemahan/saduran di bidang kebidanan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 7
b. Majalah ilmiah yang diakui LIPI 3.5
2. Menerjemahkan/menyadur dialam bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 3
b. Majalah ilmiah yang diakui LIPI 1.5
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan 1.5
C. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksana/petunjuk
Kesehatan di bidang Kebidanan 2
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
1. Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 5
Form B (94)
JUMLAH PRES
4 PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
A. Mengajar/Melatih yang berkaitan dengan kebidanan
Mengajar/Melatih yang berkaitan dengan kebidanan/2 jam 0.3
B.1. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3
b. Pembahasan/moderator/narasumber 2
c. Peserta 1
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:

a. Ketua 1.5
b. Anggota 1
C. Menjadi anggota organisasi propesi bidan , sebagai :
a. Pengurus 1
b. Anggota 0.75
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional bidan
a. Ketua / wakil ketua 1
b. Anggota 0,75
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Sarjana S1/ Diploma IV 5
b. Sarjana Muda /Diploma III 4
b. Diploma II 3
F. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya :
a. 30 ( tiga puluh ) tahun 5
b. 20 ( tiga puluh ) tahun 4
c. 10 ( tiga puluh ) tahun 3
JUMLAH TOTAL
Mengetahui
Suharto,SKM
NIP. 19630213 198703 1 006
Form B (95)
NAN JABATAN TENAGA KEBIDANAN
: SATU TAHUN : 2015
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
MARET APRIL MEI JUNI JML JML NILAI
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
JML 1 : 0.00000
109 116 80 108 618 3.09000
105 114 79 105 603 0.48240

4 2 1 3 15 0.04500
- - - - 0 0.00000
105 114 79 105 603 0.48240

4 2 1 3 15 0.03000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
Form B (96)
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
105 114 79 105 603 0.30150

4 2 1 3 15 0.01500
- - - - 0 0.00000
- 11 - - 39 0.01950
- 2 - - 5 0.01500
- - - - 2 0.00200
105 114 79 105 603 0.42210

4 2 1 3 15 0.04500
- - - - 0 0.00000
105 114 79 105 603 0.30150

4 2 1 3 15 0.07500
- - - - 0 0.00000
105 114 79 105 603 0.42210

4 2 1 3 15 0.03000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
Form B (97)
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
59 60 43 54 334 0.33400
46 54 36 51 266 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
4 2 1 3 12 0.01200
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
105 114 79 105 603 4.82400

- - - - 0 0.00000
11 - 7 7 43 0.08600
4 - - 3 12 0.07200
- - - - 0 0.00000
- 1 - - 1 0.00500
- - - - 0 0.00000
105 114 79 105 603 3.61800

4 2 1 3 15 0.09000
- - - - 0 0.00000
Form B (98)
105 114 79 105 603 0.48240

105 114 79 105 603 3.01500
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
1 1 1 1 6 0.00600
3 3 2 3 17 0.01700
2 1 1 2 10 0.05000
5 4 3 5 27 1.35000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
3 3 2 3 17 0.03400
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - -
Form B (99)
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
- - - - 0 0.00000
JUMLAH 2: 19.77390
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
Form B (100)
JML 3 : 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
0 0.00000
JML 4 : 0.00000
JUMLAH TOTAL 1 + 2 + 3 + 4 : 19.77390
Cirebon, 30 Juni 2015

Tenaga Bidan
Oom Komariah
NIP. 19700315 199003 2 002
Form B (101)
LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN TENAGA KEBIDANAN

SEMESTER : DUA TAHUN : 2014
NO BUTIR KEGIATAN NILAI JUL AGS SEP OKT NOV DES JML JML NILAI
1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan 25 0 0.00000
2. Diploma III Kebidanan 60 0 0.00000
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL)
a. Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0.00000
b. Lamanya antar 641-960 jam 9 0 0.00000
c. Lamanya antar 481-640 jam 6 0 0.00000
d. Lamanya antar 161-480 jam 3 0 0.00000
e. Lamanya antar 81-161 jam 2 0 0.00000
f. Lamanya antar 30-80 jam 1 0 0.00000
2 PELAYANAN KEBIDANAN JML 1 : 0.00000
1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan ### 113 92 109 116 80 108 618 3.09000
– Tanpa masalah 0.0008 111 89 105 114 79 105 603 0.48240
– Bermasalah 0.003 2 3 4 2 1 3 15 0.04500
b. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.001 - - - - - - 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0008 111 89 105 114 79 105 603 0.48240
– Bermasalah 0.002 2 3 4 2 1 3 15 0.03000
Form B (102)

laboratorium :
a. Melakukan pengambilan darah tepi 0.0005 - - - - - - 0 0.00000
b. Melakukan pengambilan darah vena 0.0030 - - - - - - 0 0.00000
c. Melakukan pengambilan sekret vagina 0.0030 - - - - - - 0 0.00000
d. Melakukan pengambilan sekret cervik 0.0030 - - - - - - 0 0.00000
e. Melakukan pengambilan urin 0.0003 - - - - - - 0 0.00000
f. Melakukan pengambilan air ketuban 0.0010 - - - - - - 0 0.00000
1). Melakukan pemeriksaan HB 0.0006 - - - - - - 0 0.00000
2). Melakukan pemeriksaan golongan darah 0.0020 - - - - - - 0 0.00000
a. Melakukan pemeriksaan urine protein 0.0005 - - - - - - 0 0.00000
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi 0.0003 - - - - - - 0 0.00000
– Tanpa masalah 0.0005 111 89 105 114 79 105 603 0.30150
– Bermasalah 0.0010 2 3 4 2 1 3 15 0.01500
– Tanpa masalah 0.0005 14 14 - 11 - - 39 0.01950
– Bermasalah 0.0030 - 3 - 2 - - 5 0.01500
b. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0010 2 - - - - - 2 0.00200
– Tanpa masalah 0.0007 111 89 105 114 79 105 603 0.42210
– Bermasalah 0.0030 2 3 4 2 1 3 15 0.04500
Form B (103)

– Tanpa masalah 0.0005 111 89 105 114 79 105 603 0.30150
– Bermasalah 0.0050 2 3 4 2 1 3 15 0.07500
– Tanpa masalah 0.0007 111 89 105 114 79 105 603 0.42210
– Bermasalah 0.0020 2 3 4 2 1 3 15 0.03000
obstetri pada :
a. Kasus sederhana 0.0004 - - - - - - 0 0.00000
b. Kasus kecil 0.0020 - - - - - - 0 0.00000
c. Kasus sedang 0.0050 - - - - - - 0 0.00000
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
– Kala I 0.0050 - - - - - - 0 0.00000
– Kala II 0.0050 - - - - - - 0 0.00000
– Kala III 0.0050 - - - - - - 0 0.00000
– Kala IV 0.0060 - - - - - - 0 0.00000
na, hormonal oral dan suntik 0.0010 69 49 59 60 43 54 334 0.33400
an reproduksi , pra nikah dan pra konsepsi 0.0030 39 40 46 54 36 51 266 0.00000
Form B (104)

b. Bermasalah :
1). Persalinan
– Kala I 0.0060 - - - - - - 0 0.00000
– Kala II 0.0060 - - - - - - 0 0.00000
– Kala III 0.0060 - - - - - - 0 0.00000
– Kala IV 0.0060 - - - - - - 0 0.00000
hana, hormonal oral dan suntik 0.0010 2 - 4 2 1 3 12 0.01200
hatan reproduksi , pra nikah dan pra konsepsi 0.0010 - - - - - - 0 0.00000
Kegawatdaruratan kebidanan 0.0060 - - - - - - 0 0.00000
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi 0.0080 - - - - - - 0 0.00000
b. Assisten tindakan bedah/operasi 0.0040 - - - - - - 0 0.00000
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi 0.0050 - - - - - - 0 0.00000
d. Assisten dokter dlm tindakan bedah/operasi 0.0040 - - - - - - 0 0.00000
a. Individu 0.0080 111 89 105 114 79 105 603 4.82400
b. Kelompok 0.0040 - - - - - - 0 0.00000
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0.0020 8 10 11 - 7 7 43 0.08600
2) Bermasalah 0.0060 2 3 4 - - 3 12 0.07200
b. Kasus patologis Kegawatdaruratan kebida 0.0013 - - - - - - 0 0.00000
1. Kasus fisiologis 0.0050 - - - 1 - - 1 0.00500
2. Kasus patologis 0.0200 - - - - - - 0 0.00000
Form B (105)

a. Tanpa masalah 0.0060 111 89 105 114 79 105 603 3.61800
b. bermasalah 0.0060 2 3 4 2 1 3 15 0.09000
2. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0020 - - - - - - 0 0.00000
a. Tanpa masalah 0.0008 111 89 105 114 79 105 603 0.48240
b. bermasalah 0.0050 111 89 105 114 79 105 603 3.01500
2. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0020 - - - - - - 0 0.00000
a. Pengawas 0.0100 - - - - - - 0 0.00000
b. Pengawas keliling 0.0030 - - - - - - 0 0.00000
c. Kepala ruangan 0.0150 - - - - - - 0 0.00000
d. Ketua tim kebidanan 0.0070 - - - - - - 0 0.00000
a. Penanggungjawab puskesmas 0.0080 - - - - - - 0 0.00000
a. Penanggungjawab puskesmas Pembantu 0.0040 - - - - - - 0 0.00000
perawatan : 0.0060 - - - - - - 0 0.00000
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam 0.0010 - - - - - - 0 0.00000
a. Di tempat / RS 0.1600 - - - - - - 0 0.00000
a. On call 0.0400 - - - - - - 0 0.00000
c. Sepi pasien 0.1600 - - - - - - 0 0.00000
daerah peny. Menular (tiap kegt ) 2.0000 - - - - - - 0 0.00000
1. Membuat kantong persalinan 0.0010 1 1 1 1 1 1 6 0.00600
Form B (106)

a. Individu di keluarga 0.0010 3 3 3 3 2 3 17 0.01700
b. Keluarga 0.0050 2 2 2 1 1 2 10 0.05000
masyarakat/kelompok 0.0500 5 5 5 4 3 5 27 1.35000
a. Desa / Kecamatan 0.0300 - - - - - - 0 0.00000
b. Kabupaten / Kota 0.0300 - - - - - - 0 0.00000
kebidanan 0.0008 - - - - - - 0 0.00000
a. Posyandu / Dasa wisma 0.0020 3 3 3 3 2 3 17 0.03400
risti kesehatan, kelompok kesehatan masy 0.0020 - - - - - - 0 0.00000
a. Tingkat Desa / Kecamatan 0.0080 - - - - - - 0 0.00000
b. Tingkat Kabupaten / Kota 0.0300 - - - - - - 0 0.00000
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pd : - - - - - -
a. Lintas programdi tingkat Desa 0.0100 - - - - - - 0 0.00000
a. Lintas sektor di tingkat Desa/kecamatan 0.0300 - - - - - - 0 0.00000
9. Melaksanakan audit maternal perinatal 0.0600 - - - - - - 0 0.00000
3 PENGEMBANGAN PROFESI JUMLAH 2: 19.77390
1. Karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,evaluasi
bidang kebidanan yang dipublikasikan
secara nasional 12.5 0 0.00000
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 0 0.00000
bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Buku 8 0 0.00000
Form B (107)

b. Makalah 4 0 0.00000
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan dengan
gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
a. Buku 8 0 0.00000
b. Makalah 4 0 0.00000
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauannatau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a. Buku 7.5 0 0.00000
b. Makalah 3.5 0 0.00000
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan 2 0 0.00000
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemuan
ilmiah 2.5 0 0.00000
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di
bidang kebidanan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 7 0 0.00000
b. Majalah ilmiah yang diakui LIPI 3.5 0 0.00000
2. Menerjemahkan/menyadur dialam bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 3 0 0.00000
b. Majalah ilmiah yang diakui LIPI 1.5 0 0.00000
penerbitan 1.5 0 0.00000
C. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksana/petunjuk
Kesehatan di bidang Kebidanan 2 0 0.00000
1. Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 5 0 0.00000
PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN
4
KEBIDANAN JML 3 : 0.00000
Form B (108)

Mengajar/Melatih yang berkaitan dengan kebidanan/2 jam 0.3 0 0.00000

B.1. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya
a. Pemasaran 3 0 0.00000
b. Pembahasan/moderator/narasumber 2 0 0.00000
c. Peserta 1 0 0.00000
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai:
a. Ketua 1.5 0 0.00000
b. Anggota 1 0 0.00000
a. Pengurus 1 0 0.00000
b. Anggota 0.75 0 0.00000
a. Ketua / wakil ketua 1 0 0.00000
b. Anggota 0,75 0 0.00000
1. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya
a. Sarjana S1/ Diploma IV 5 0 0.00000
b. Sarjana Muda /Diploma III 4 0 0.00000
b. Diploma II 3 0 0.00000
Karya Satya :
a. 30 ( tiga puluh ) tahun 5 0 0.00000
b. 20 ( tiga puluh ) tahun 4 0 0.00000
c. 10 ( tiga puluh ) tahun 3 0 0.00000
JML 4 : 0.00000
JUMLAH TOTAL 1 + 2 + 3 + 4 : 19.77390
Mengetahui Cirebon, 31 Desember 2015

Form B (109)


NIP. 19630213 198703 1 006 NIP. 19700315 199003 2 002
Form C (110)
A
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUS
LAMA
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III Bidan
2. Diploma II Bidan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antar 641-960 jam
c. Lamanya antar 481-640 jam
d. Lamanya antar 161-480 jam
e. Lamanya antar 81-161 jam
f. Lamanya antar 30-80 jam
2 PELAYANAN KEBIDANAN JML 1 :
1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan
– Tanpa masalah
– Bermasalah
– Tanpa masalah
– Bermasalah
laboratorium :
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan sekret vagina
d. Melakukan pengambilan sekret cervik
e. Melakukan pengambilan urin
f. Melakukan pengambilan air ketuban
1). Melakukan pemeriksaan HB
2). Melakukan pemeriksaan golongan darah
Form C (111)
A
LAMA
a. Melakukan pemeriksaan urine protein
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi
– Tanpa masalah
– Bermasalah
– Tanpa masalah
– Bermasalah
– Tanpa masalah
– Bermasalah
– Tanpa masalah
– Bermasalah
– Tanpa masalah
– Bermasalah
obstetri pada :
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
Form C (112)
A
LAMA
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
– Kala I
– Kala II
– Kala III
– Kala IV
na, hormonal oral dan suntik
an reproduksi , pra nikah dan pra konsepsi
b. Bermasalah :
1). Persalinan
– Kala I
– Kala II
– Kala III
– Kala IV
hana, hormonal oral dan suntik
hatan reproduksi , pra nikah dan pra konsepsi
2. Kasus patologis
Kegawatdaruratan kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi
b. Assisten tindakan bedah/operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi
d. Assisten dokter dlm tindakan bedah/operasi
a. Individu
b. Kelompok
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
Form C (113)
A
LAMA
2) Bermasalah
b. Kasus patologis Kegawatdaruratan kebidanan
1. Kasus fisiologis
2. Kasus patologis
a. Tanpa masalah
b. bermasalah
2. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
a. Tanpa masalah
b. bermasalah
2. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua tim kebidanan
a. Penanggungjawab puskesmas
a. Penanggungjawab puskesmas Pembantu
perawatan :
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
a. Di tempat / RS
a. On call
c. Sepi pasien
daerah peny. Menular (tiap kegt )
1. Membuat kantong persalinan
Form C (114)
A
LAMA
a. Individu di keluarga
b. Keluarga
masyarakat/kelompok
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
kebidanan
a. Posyandu / Dasa wisma
risti kesehatan, kelompok kesehatan masy
a. Tingkat Desa / Kecamatan
b. Tingkat Kabupaten / Kota
a. Lintas programdi tingkat Desa
a. Lintas sektor di tingkat Desa/kecamatan
9. Melaksanakan audit maternal perinatal
3 PENGEMBANGAN PROFESI JUMLAH 2:
1. Karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,evaluasi bidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,evaluasi bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku
b. Makalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan dengan gagasan sendiri dalam bidang
kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku
b. Makalah
Form C (115)
A
LAMA
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauannatau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a. Buku
b. Makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kebidanan pada pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kebidanan:
1. Terjemahan/saduran di bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk:
b. Majalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dialam bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk:
b. Majalah ilmiah yang diakui LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksana/petunjuk Kesehatan di bidang
Kebidanan
1. Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
4 PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN JML 3 :
Mengajar/Melatih yang berkaitan dengan kebidanan/2 jam
B.1. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran
b. Pembahasan/moderator/narasumber
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota
Form C (116)
A
LAMA
a. Ketua / wakil ketua
b. Anggota
1. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarjana S1/ Diploma IV
b. Sarjana Muda /Diploma III
b. Diploma II
Karya Satya :
a. 30 ( tiga puluh ) tahun
b. 20 ( tiga puluh ) tahun
c. 10 ( tiga puluh ) tahun
JML 4 :
JUMLAH TOTAL 1+ 2 +3 + 4 :
Mengetahui
Suharto,SKM
NIP. 19630213 198703 1 006
Form C (117)
ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.00000
3.0900 3.0900
0.4824 0.4824
0.0450 0.0450
0.0000 -
0.4824 0.4824
0.0300 0.0300
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
Form C (118)

0.0000 -
0.0000 -
0.3015 0.3015
0.0150 0.0150
0.0000 -
0.0195 0.0195
0.0150 0.0150
0.0020 0.0020
0.4221 0.4221
0.0450 0.0450
0.0000 -
0.3015 0.3015
0.0750 0.0750
0.0000 -
0.4221 0.4221
0.0300 0.0300
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
Form C (119)

0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.3340 0.3340
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0120 0.0120
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000
4.8240 4.8240
0.0000 -
0.0860 0.0860
Form C (120)

0.0720 0.0720
0.0000 -
0.0050 0.0050
0.0000 -
3.6180 3.6180
0.0900 0.0900
0.0000 -
0.4824 0.4824
3.0150 3.0150
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0060 0.0060
Form C (121)

0.0170 0.0170
0.0500 0.0500
1.3500 1.3500
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0340 0.0340
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
19.77390
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
Form C (122)

0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.00000
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
Form C (123)

0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.0000 -
0.00000
19.77390
Cirebon, 30 Juni 2015

Tenaga Bidan
Oom Komariah
NIP. 19700315 199003 2 002

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III Bidan - 0.0000 -
2. Diploma II Bidan - 0.0000 -
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
a. Lamanya lebih dari 960 jam - 0.0000 -
b. Lamanya antar 641-960 jam - 0.0000 -
c. Lamanya antar 481-640 jam - 0.0000 -
d. Lamanya antar 161-480 jam - 0.0000 -
e. Lamanya antar 81-161 jam - 0.0000 -
f. Lamanya antar 30-80 jam - 0.0000 -
2 PELAYANAN KEBIDANAN JML 1 : 0.00000
1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan 3.0900 3.0900 6.1800
– Tanpa masalah 0.4824 0.4824 0.9648
– Bermasalah 0.0450 0.0450 0.0900
b. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan - 0.0000 -
– Tanpa masalah 0.4824 0.4824 0.9648
– Bermasalah 0.0300 0.0300 0.0600
laboratorium :
a. Melakukan pengambilan darah tepi - 0.0000 -
b. Melakukan pengambilan darah vena - 0.0000 -
c. Melakukan pengambilan sekret vagina - 0.0000 -
d. Melakukan pengambilan sekret cervik - 0.0000 -
e. Melakukan pengambilan urin - 0.0000 -
f. Melakukan pengambilan air ketuban - 0.0000 -
a. Melakukan pemeriksaan darah - 0.0000 -
1). Melakukan pemeriksaan HB - 0.0000 -
2). Melakukan pemeriksaan golongan darah - 0.0000 -
a. Melakukan pemeriksaan urine protein - 0.0000 -
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi - 0.0000 -
– Tanpa masalah 0.3015 0.3015 0.6030
– Bermasalah 0.0150 0.0150 0.0300
– Tanpa masalah 0.0195 0.0195 0.0390
– Bermasalah 0.0150 0.0150 0.0300
b. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0020 0.0020 0.0040
– Tanpa masalah 0.4221 0.4221 0.8442
– Bermasalah 0.0450 0.0450 0.0900
– Tanpa masalah 0.3015 0.3015 0.6030
– Bermasalah 0.0750 0.0750 0.1500
– Tanpa masalah 0.4221 0.4221 0.8442
– Bermasalah 0.0300 0.0300 0.0600
obstetri pada :
a. Kasus sederhana - 0.0000 -
b. Kasus kecil - 0.0000 -
c. Kasus sedang - 0.0000 -
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
– Kala I - 0.0000 -
– Kala II - 0.0000 -
– Kala III - 0.0000 -
– Kala IV - 0.0000 -
na, hormonal oral dan suntik 0.3340 0.3340 0.6680
an reproduksi , pra nikah dan pra konsepsi - 0.0000 -
b. Bermasalah :
1). Persalinan
– Kala I - 0.0000 -
– Kala II - 0.0000 -
– Kala III - 0.0000 -
– Kala IV - 0.0000 -
hana, hormonal oral dan suntik 0.0120 0.0120 0.0240
hatan reproduksi , pra nikah dan pra konsepsi - 0.0000 -
2. Kasus patologis
Kegawatdaruratan kebidanan - 0.0000 -
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi - 0.0000 -
b. Assisten tindakan bedah/operasi - 0.0000 -
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi - 0.0000 -
d. Assisten dokter dlm tindakan bedah/operasi 0.0000 0.0000
a. Individu 4.8240 4.8240 9.6480
b. Kelompok - 0.0000 -
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0.0860 0.0860 0.1720
2) Bermasalah 0.0720 0.0720 0.1440
b. Kasus patologis Kegawatdaruratan kebidanan - 0.0000 -
1. Kasus fisiologis 0.0050 0.0050 0.0100
2. Kasus patologis - 0.0000 -
a. Tanpa masalah 3.6180 3.6180 7.2360
b. bermasalah 0.0900 0.0900 0.1800
2. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan - 0.0000 -
a. Tanpa masalah 0.4824 0.4824 0.9648
b. bermasalah 3.0150 3.0150 6.0300
2. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan - 0.0000 -
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS /semester :
a. Pengawas - 0.0000 -
b. Pengawas keliling - 0.0000 -
c. Kepala ruangan - 0.0000 -
d. Ketua tim kebidanan - 0.0000 -
2. Melaksanakan tugas sbg pengelola di Puskesmas/sem:
a. Penanggungjawab puskesmas - 0.0000 -
a. Penanggungjawab puskesmas Pembantu - 0.0000 -
perawatan : - 0.0000 -
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam - 0.0000 -
a. Di tempat / RS - 0.0000 -
a. On call - 0.0000 -
c. Sepi pasien - 0.0000 -
daerah peny. Menular (tiap kegt ) - 0.0000 -
1. Membuat kantong persalinan 0.0060 0.0060 0.0120
a. Individu di keluarga 0.0170 0.0170 0.0340
b. Keluarga 0.0500 0.0500 0.1000
masyarakat/kelompok 1.3500 1.3500 2.7000
a. Desa / Kecamatan - 0.0000 -
b. Kabupaten / Kota - 0.0000 -
kebidanan - 0.0000 -
a. Posyandu / Dasa wisma 0.0340 0.0340 0.0680
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga - 0.0000 -
risti kesehatan, kelompok kesehatan masy
a. Tingkat Desa / Kecamatan - 0.0000 -
b. Tingkat Kabupaten / Kota - 0.0000 -
a. Lintas programdi tingkat Desa - 0.0000 -
a. Lintas sektor di tingkat Desa/kecamatan - 0.0000 -
9. Melaksanakan audit maternal perinatal - 0.0000 -
3 PENGEMBANGAN PROFESI JUMLAH 2: 19.77390
1. Karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,evaluasi bidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional - 0.0000 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - 0.0000 -
2. Karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,evaluasi bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku - 0.0000 -
b. Makalah - 0.0000 -
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan dengan gagasan sendiri dalam bidang
kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku - 0.0000 -
b. Makalah - 0.0000 -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauannatau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a. Buku - 0.0000 -
b. Makalah - 0.0000 -
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan - 0.0000 -
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kebidanan pada pertemuan ilmiah 0.0000 -
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kebidanan:
1. Terjemahan/saduran di bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 0.0000 -
b. Majalah ilmiah yang diakui LIPI 0.0000 -
2. Menerjemahkan/menyadur dialam bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - 0.0000 -
b. Majalah ilmiah yang diakui LIPI - 0.0000 -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan - 0.0000 -
C. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksana/petunjuk Kesehatan di bidang
Kebidanan - 0.0000 -
1. Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan - 0.0000 -
4 PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN JML 3 : 0.00000
Mengajar/Melatih yang berkaitan dengan kebidanan/2 jam - 0.0000 -
B.1. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran - 0.0000 -
b. Pembahasan/moderator/narasumber - 0.0000 -
c. Peserta - 0.0000 -
a. Ketua - 0.0000 -
b. Anggota - 0.0000 -
a. Pengurus - 0.0000 -
b. Anggota - 0.0000 -
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional bidan 0.0000
a. Ketua / wakil ketua - 0.0000 -
b. Anggota - 0.0000 -
1. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarjana S1/ Diploma IV - 0.0000 -
b. Sarjana Muda /Diploma III - 0.0000 -
b. Diploma II - 0.0000 -
Karya Satya :
a. 30 ( tiga puluh ) tahun - 0.0000 -
b. 20 ( tiga puluh ) tahun - 0.0000 -
c. 10 ( tiga puluh ) tahun - 0.0000 -
JML 4 : 0.00000
JUMLAH TOTAL 1+ 2 +3 + 4 : 19.77390
Cirebon, 31 Desember 2015

Mengetahui Tenaga Bidan
NIP. 19630213 198703 1 006 NIP. 19700315 199003 2 002
Form C
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT J

NOMOR :
Masa Penilaian : Tanggal Januari s/d Juni 2015
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Karpeg
4 Tempat Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya
7 Pangkat/Golongan/Ruang/TMT
8 Jabatan Bidan
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10 Unit Kerja
Form C
L PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN BIDAN

NOMOR :
015
KETERANGAN PERORANGAN
Oom Komariah
19700315 199003 2 002
E 765733
Sumedang, 15 Maret 1970
Perempuan
D III Kebidanan
III c / 1 Maret 2013
Bidan Penyelia
Tahun Bulan
Tahun Bulan
Puskesmas Jl. Kembang

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI BIDAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat /Golongan Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama : -
NIP : -
Pangkat /Golongan Ruang / TMT : -
TMT : -
Jabatan : -
Unit Kerja : -
Telah melakukan kegiatan penunjang Bidan sebagai berikut :
Jumlah
Satuan Angka
NO Uraian Kegiatan Penunjang Tugas Bidan Tanggal Volume Jumlah AK Keterangan/bu
Hasil Kredit kti fisik
Kegiatan
PENGEMBANGAN PROFESI
A.
Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan

bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional Buku 12.5 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6 0

bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Buku Buku 8 0
b. Makalah Naskah 4 0
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan dengan

gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
a. Buku Buku 8 0
b. Makalah Naskah 4 0
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa

tinjauannatau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a. Buku Buku 7.5 0
b. Makalah Naskah 3.5 0
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan Karya 2 0

6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada
pertemuan ilmiah Naskah 2.5 0
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di
bidang kebidanan:
diedarkan Buku 7 0
b. Majalah ilmiah yang diakui LIPI Naskah 3.5 0
2. Menerjemahkan/menyadur dialam bidang kebidanan

yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
diedarkan Buku 3 0
b. Majalah ilmiah yang diakui LIPI Naskah 1.5 0
penerbitan Naskah 1.5 0
C.
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksana/petunjuk
Kesehatan di bidang Kebidanan Naskah 2 0
D.
Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
1. Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kebidanan Karya 5 0
JUMLAH : 0 0
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Cirebon,
Kepala
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS BIDAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat /Golongan Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama : -
NIP : -
Pangkat /Golongan Ruang / TMT : -
TMT : -
Jabatan : -
Unit Kerja : -
Telah melakukan kegiatan penunjang Bidan sebagai berikut :
Jumlah
Satuan Angka Jumlah Keterangan
NO Uraian Kegiatan Penunjang Tugas Bidan Tanggal Volume
Hasil Kredit AK /bukti fisik
Kegiatan
PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN
KEBIDANAN
A. Mengajar/Melatih yang berkaitan dengan
kebidanan
2 jam
Mengajar/Melatih yang berkaitan dengan pelajaran
kebidanan 0.3 0
B. 1. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya
a. Pemasaran / kali 3 0
b. Pembahasan/moderator/narasumber / kali 2 0
c. Peserta / kali 1 0
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi
ilmiah sebagai:
a. Ketua / kali 1.5 0
b. Anggota / kali 1 0
C. Menjadi anggota organisasi propesi bidan ,
sebagai :
a. Pengurus Tahun 1 0
b. Anggota Tahun 0.75 0
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
bidan
a. Ketua / wakil ketua Tahun 1 0
b. Anggota Tahun 0.75 0
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0
1. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya
a. Sarjana S1/ Diploma IV Ijazah 5 0
b. Sarjana Muda /Diploma III Ijazah 4 0
b. Diploma II Ijazah 3 0
F. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya
Lencana Kaerya Satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun Penghargaan 5 0
b. 20 ( tiga puluh ) tahun Penghargaan 4 0
c. 10 ( tiga puluh ) tahun Penghargaan 3 0
JUMLAH 0 0 0
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Cirebon,
Kepala
NIP.
III. LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI
1
2
3
4
5.Dst
IV. CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI
V. CATATAN PEJABAT PENILAI

Cirebon, tanggal……………….
Pejabat pengusul
NIP.
Ketua Tim Penilai
Masri Widaningsih
NIP.
Pejabat penilai
NIP.

Blangko Kredit Point Bidan Oc

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko Kredit Point Bidan Oc

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNIT ORGANISASI :Dinas Kesehatan

KABUPATEN/KOTA :Kota Cirebon

Unit Kerja : Puskesmas Jl. Kembang

CATATAN KEGIATAN HARIAN JABATAN

N JABATAN TENAGA KEBIDANAN

Cirebon, Januari 2015

Cirebon, Januari 2015

Mengetahui Cirebon, Februari 2015

Suharto,SKM Oom Komariah

Mengetahui Cirebon, Maret 2015

Suharto,SKM Oom Komariah

Mengetahui Cirebon, April 2015

Suharto,SKM Oom Komariah

Mengetahui Cirebon, April 2015

Suharto,SKM Oom Komariah

Mengetahui Cirebon, Mei 2015

Suharto,SKM Oom Komariah

Mengetahui Cirebon, Juni 2015

Suharto,SKM Oom Komariah

Mengetahui Cirebon, Juli 2015

Suharto,SKM Oom Komariah

Mengetahui Cirebon, Agustus 2015

Suharto,SKM Oom Komariah

Mengetahui Cirebon, September 2015

Suharto,SKM Oom Komariah

Mengetahui Cirebon, Oktober 2015

Suharto,SKM Oom Komariah

Mengetahui Cirebon, Nopember 2015

Suharto,SKM Oom Komariah

CATATAN KEGIATAN HARIAN JABATAN TENAGA KEBIDANAN

Mengetahui Cirebon, Desember 2015

Suharto,SKM Oom Komariah

2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:

109 116 80 108 618 3.09000

105 114 79 105 603 0.48240

105 114 79 105 603 0.48240

105 114 79 105 603 0.30150

105 114 79 105 603 0.42210

105 114 79 105 603 0.30150

105 114 79 105 603 0.42210

105 114 79 105 603 4.82400

105 114 79 105 603 3.61800

105 114 79 105 603 0.48240

Cirebon, 30 Juni 2015

LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN TENAGA KEBIDANAN

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

Mengajar/Melatih yang berkaitan dengan kebidanan/2 jam 0.3 0 0.00000

Mengetahui Cirebon, 31 Desember 2015

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

Suharto,SKM Oom Komariah

ANGKA KREDIT MENURUT

ANGKA KREDIT MENURUT

ANGKA KREDIT MENURUT

ANGKA KREDIT MENURUT

ANGKA KREDIT MENURUT

ANGKA KREDIT MENURUT

ANGKA KREDIT MENURUT