FORM A

Blangko Spesifikasi Audit Keperawatan

JUDUL:
TUJUAN AUDIT :
KETERANGAN JUDUL AUDIT : KARTU PASIEN KARTU INDEKS
□ Diagnosis pada waktu keluar RS
□ Persoalan atau kondisi
□ Prosedur pembedahan TIDAK TERMASUK
□ Prosedur Khusus
□ Lain-lain
LUAS DAN JANGKA WAKTU PEMERIKSAAN DATA PENGENAL
DATA PENGENAL PENDERITA
AUDIT AUDIT
UMUR Jumlah kartu yang ada untuk judul audit selama : □ Audit pertama
□ Semua umur 1 minggu terakhir : □ Audit ulangan
□ Dewasa 6 bulan terakhir :
□ Geriatrik 12 bulan terakhir : □ Hanya audit edic
□ Pediatrik 18 bulan terakhir :
24 bulan terakhir :
JENIS KELAMIN > 24 bulan terakhir : □ Hanya audit
Jumlah perawat yang bertanggung jawab keperawatan
□ Laki-laki dan perempuan □ Audit gabungan
□ Hanya laki-laki berhubungan dengan judul audit :
□ Hanya perempuan Jumlah kartu yang diperlukan :
Dilaporkan kepada :
Cara memilih kartu:
Dipilih sebab:
PERTIMBANGAN KHUSUS, KETERANGAN LAIN YANG
MENYETUJUI PERENCANAAN & PEDOMAN AUDIT
PERLU DIPERHATIKAN DALAM AUDIT INI
Tim Audit Keperawatan
Ketua:
Anggota :
Pedoman Audit Keperawatan
JUDUL :

Patokan Petunjuk untuk

No Unsur-unsur 100% 0% Perkecualian mengumpulkan
data
Blangko Audit Keperawatan
Judul :

No UNSUR-UNSUR 100% / 0% RM

Ket :
1 : memenuhi kriteria
2 : ada deviasi
3 : tidak memenuhi kriteria
Blangko Laporan Dan Analisis Deviasi
Judul :

LAPORAN DEVIASI ANALISIS DEVIASI

Beralasan Mengapa Deviasi
No. Jumlah No.
Catatan Pengumpulan data Tidak beralasan/tidak beralasan /
Pedoman Penyimpangan KRM
Ya beralasan total deviasi
 Blangko Rencana Dan Tindak Lanjut Audit Keperawatan

JUDUL :
TANGGAL :
POPULASI PENDERITA :
TUJUAN PEMERIKSAAN :

Persoalan-persoalan Rencana Tindakan Ditugaskan Batas Re

kepada tanggal

Tanggal Satuan Kerja/Kon

Ketua audit:

Tanggal audit ulangan :

AUDIT KEPERAWATAN

Bagian :

Jabatan :

Bidang Hasil Pokok Tugas Pengukuran

Utama Temuan Keterangan
Mengumpulkan data tentang
status kesehatan pasien secara
sistematis, menyeluruh, akurat,
singkat, dan berkesinambungan
Menganalisis data untuk
memutuskan diagnosisi
keperawatan
Membuat rencana tindakan
keperawatan untuk mengatasi
masalah kesehatan dan
meningkatkan kesehatan pasien
Mengimplementasikan rencana
asuhan keperawatan untuk
mencapai tujuan yang telah
ditetapkan dengan partisipasi
pasien
Mengevaluasi perkembangan
kesehatan pasien terhadpa
tindakan dalam pencapaian tujuan
sesuai rencana yang telah
ditetapkan dan merevisi data
dasar dan pelaksanaannya
Melakukan evaluasi mutu dan
efektivitas praktik keperawatan
Bertanggungjawab untuk
memperoleh ilmu pengetahuan
mutakhir dalam praktik
keperawatan (penelitian)
Mengevaluasi praktik berdasarkan
praktik professional dan ketentuan
lain yang terkait
Mengembangkan
professionalisme dari teman
sejawat dan kolega
Memberikan keputusan dan
tindakan atas nama pasien
dengan cara yang etis (sesuai
dengan nilai, budaya, norma, dan
idealime)
Berkolaborasi dengan pasien,
keluarga dan semua pihak yang
terkait peran serta tim multidisiplin
kesehatan dalam memberikan
perawatan pada pasien
Menggunakan penelitian dalam
praktik keperawatan
Mempertimbangkan faktor-faktor
yang terkait dengan keamanan,
efektivitas, dan efisiensi biaya
dalam perencanaan dan
pemberian asuhan keperawatan