SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FITHRAH ALDAR LUBUKLINGGAU

PROGRAM STUDI : D III KEPERAWATAN

IZIN MENDIKNAS NO.172/D/0/2005. REKOMENDASI BADAN PPSDM KESEHATAN RI NO.HK.0.3.241.01312
Jl. Kesehatan No. 37 (Blkg RSUD) Telp.(0733) 324722 - 324887
Fax. (0733) 326136 Lubuklinggau.31611

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK KETERAMPILAN

PERAWATAN DASAR

1. NAMA MAHASISWA :
2. NIM :
3. TANGGAL UJIAN :
4. TEMPAT UJIAN :
5. NAMA PENGUJI :
6. KETERAMPILAN : IMUNISASI

NO ASPEK SKALA
YANG KRITERIA PENILAIAN KET
DINILAI 1 2 3 4 5
1. Persiapan  Bak instrumen
alat – alat  Spuit 1 cc
 Jarum no 18 atau 20
 Sedia vaksin :
a. BCG 5 ml / 10ml – coklat
b. DPT 5ml / 10 ml – kuning
c. Campak vial 5ml – orange
d. HB vial 2,5ml – pink
e. Polio drop 20ml – merah
 Kapas
 Air hangat
 Bengkok
 Sampiran
 Daftar buku suntikan

2. Tahap pre  Baca catatan keperawatan dan catatan medis

interaksi klien
 Siapkan alat – alat
 Cuci tangan

3. Tahap  Berikan salam pada pasien, panggil klien

orientasi dengan namanya
 Jelasakan akan dilakukan pada pasien (ibu)

4. Tahap kerja  BCG (intrakutan)

1. Dekatkan alat – alat dengan pasien
2. Pasang s$ampiran bila perlu
3. Atur posisi pasien
4. Ambil sediakan ampul kering
 BCG dan larutkan dengan NaCl 0,9 %
sebanyak 5 ml
5. Ambil sediaan sebanyak 0,05 ml
6. Bebaskan daerah yang akan disuntik dari
pakaian pasien
7. Desinfeksi daerah 1/3 musculus deltoid
dengan kapas air hangat dan buang
sisanya pada bengkok, tunggu hingga
kering
8. Menenangkan kulit pasien yang sebelah
kiri, kemudian jarum disuntikan perlahan
– lahan dengan lubang jarum menghadap
keatas
9. suntikan dengan sudut 150 - 200
10. Semprotkan cairan sampai membentuk
gelebung putih, lalu jarum ditarik dan
jangan dihapus serta jangan masase kulit
11. Merapikan pasien
12. Merapikan alat – alat
13. Evaluasi dan dokumentasikan

5. Tahap kerja  DPT (IM DAN SC)

1. Dekatkan alat – alat dengan pasien
2. Pasang sampiran bila perlu
3. Atur posisi pasien
4. Ambil sediaan pada vial sebanyak 0,5 ml
5. Bebaskan daerah yang akan disuntik dari
pakaian pasien
6. Desinfeksi daerah musculus quadricef
femoralis atau musculus deltoid dengan
kapas air hangat
7. Menegangkan kulit pasien lalu suntikan
perlahan – lahan dengan sudut 450
dengan lubang jarum menghadap ke atas
lakukan aspiurasi
8. Semprotkan cairan sampai vaksin habis,
lalu tarik jarum dengan cepat dengan
kapas lalu lakukan masase sebentar
9. Merapikan pasien merapikan alat – alat
10. Evaluasi dan dokumentasi

6. Tahap kerja  Hepatitis ( SC DAN IM )

1. Dekatkan alat – alat dengan pasien
2. Pasang sampiran bila perlu
3. Ambil sediaan pada vial 0,1 ml untuk
bayi dan 0,5 ml untuk anak – anak
4. Bebaskan daerah yang akan disuntik dari
pakaian pasien
5. Menegangkan kulit pasien lalu suntikan
pada daerah musculus quadricef femoris
lakukan aspirasi
 6. Semprotkan sampai cairan vaksin habis
lalu tarik cepat dengan menggunakan
kapas lalu masase sebentar
7. Merapikan pasien
8. Merapikan alat – alat
9. Evaluasi dan dokumentasikan

7. Tahap kerja  Campak ( SC )

1. Dekatkan alat – alat dengan pasien
2. Pasang sampiran bila perlu
3. Ambil sediaan pada vial 0,5 ml yang
sudah dilarutkan dengan aquadest
4. Bebaskan daerah yang akan disuntik dari
pakaian pasien
5. Menegangkan kulit pasien lalu suntikan
pada daerah musculus deltoid lakukan
aspirasi
6. Semprotkan sampai cairan vaksin habis
lalu tarik cepat dengan menggunakan
kapas lalu masase sebentar
7. Merapikan pasien
8. Merapikan alat – alat
9. Evaluasi dan dokumentasikan

8. Tahap kerja  Polio

1. Dekatkan alat – alat dengan pasien
2. Pasang sampiran bila perlu
3. Ambil sediaan pada drop 20 ml
4. Buka mulut pasien dan teteskan tepat
ditengah mulut pasien sebanyak 2 tetes
(jangan ditetes pada bibir pasien atau
ujung lidah pasien)
5. Merapikan pasien
6. Merapikan alat – alat
7. Evaluasi dan dokumentasikan

Lubuklinggau, 2014

PENGUJI

Nama Tanda Tangan

1. …………………. 1. ………………..
2. …………………. 2. ………………..

Kriteria Penilaian :
1. Rincian tugas tidak dikerjakan sama sekali
2. Tehnik dasar dikerjakan tetapi belum tepat ( banyak yang salah )
3. Peserta ujian mengerti tehnik dasar dan dikerjakan, tetapi masih kaku dan perlu banyak
latihan
4. Peserta ujian dapat mengerjakannya dengan cepat, hasilnya baik
5. Peserta ujian dapat mengerjakan dengan cepat, tepat dengan hasil baik

Nilai :
1. Praktek = …………………………... X2 = …………………………..
2. Responsive = …………………………... X1 = …………………………..
3. Nilai rata – rata = ( praktek X2 ) + ( Responsif ) = ………………………….
3