PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

KECAMATAN BALIKPAPAN UTARA

PUSKESMAS MUARA RAPAK
Jl . Inpres III RT.23 RW.05 124 A Telp.( 0542 ) 733544 Balikpapan
BALIKPAPAN
Kode Pos 76125

SURAT PESANAN (SP)

Pekerjaan : Belanja Air Galon ( Aqua )
Nomor : 79/PKM-MR/XII/2017
Tanggal : 08 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.Ns.Fahmy Rosady.S.Kep

NIP : 19670121198801 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Rapak Balikpapan
Alamat (kantor) : Jl. Inpres III RT.023 NO.124A Muara Rapak Balikpapan

selanjutnya disebut sebagai Kuasa Pengguna Anggaran;

berdasarkan Surat Perintah kerja (SPK) Nomor : 79/PKM-MR/XII/2017 tanggal 06 Desember 2017
dengan ini memerintahkan:

Penyedia : CV. Tri Pratama

Nama : Agus Sunoto
Jabatan : Direktur CV. Tri Pratama
Alamat : JL. Belatuk III No.31 Rt.26 Balikpapan
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Pekerjaan / Barang:
Jenis
No Satuan Ukuran Kuantitas Satuan Harga Total Harga
Pekerjaan/Barang/Jasa
1 Air Galon ( Aqua ) Galon 10 Rp 45.000 Rp 450.000
Jumlah Rp 450.000
Rp
PPN 10 % -
Nilai Rp 450.000
Pembulatan

2. Tanggal barang diterima : 21 Desember 2017

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak
4. Waktu penyelesaian : 08 Desember 2017 s/d 21 Desember 2017 dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal 21 Desember 2017
5. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Muara Rapak Balikpapan Kota Balikpapan di Jl. Inpres
III RT.023 NO.124A Muara Rapak Balikpapan

Penyedia Barang CV. Tri Pratama PPTK

Agus Sunoto Drs.Ns.Fahmy Rosady.S.Kep

Direktur NIP.196705171988032011
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Muara Rapak

Drs.Ns.Fahmy Rosady,S.Kep
NIP.196701211988011003