PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp.(0231) 321197 – 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS JEMARAS

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. NYI MAS ENDANG GEULIS No. 88 – 45156
: DESA BANGODUA KEC.KLANGENAN.KAB.CIREBON
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama lengkap : ROYATI

2. N I P : 19750924 201409 2 001
3. Tempat / Tgl.lahir : Cirebon, 24 September 1975
4. Pangkat / Gol.ruang : Pengatur Muda / Gol.IIa
5. Jabatan : Teknis / Administrasi lainnya
6. SK. dari / tanggal / Nomor : Bupati Cirebon, / 01-12-2015,821.2/Kpts.214/BKPPD/2015
- terhitung mulai : 01-12-2015
7. Jenis kelamin : Perempuan
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jl. Endang Geulis No. 126.
Rt. 06 Rw. 03
Desa ( Kelurahan ) : Bangodua
Kecamatan : Klangenan
Kabupaten / Kota : Cirebon
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I
PNSP dpk II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD I dpk II /
PNSD II / PNS Dpb Inst.lain (swasta) / PNS dpk.Inst lain
(swasta) PNSD dpb I Pusat / PNSD Dpk.Pusat )
11. Status Kepegawaian : Capeg /Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seersing /
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )
Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Bulanan
( Pens.Peg.Negeri dpk . Jabatan semula )

12. Di gaji menurut :

- SK.Dari / Tgl Nomor : Kepala Puskesmas, / 02-10-2017,822.2/646-Pusk/X/2017
- Gaji Pokok : Rp. 2.430.600,-
-Terhitung mulai berlaku : 01-01-2018
13.Besarnya Penghasilan : Rp. 2.882.400,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Pelaksana
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 orang
16. Masa Kerja Golongan : 13th 00 bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 15 th 03 bln

KETERANGAN :

1. Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegwaian secara langsung maupun
tidak langsung.
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang).
4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
- dpb I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp.(0231) 321197 – 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS JEMARAS
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. NYI MAS ENDANG GEULIS No. 88 – 45156
: DESA BANGODUA KEC.KLANGENAN.KAB.CIREBON
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama lengkap : Hj.HELI SUHARLIN

2. N I P : 19630503 198703 2 020
3. Tempat / Tgl.lahir : Indramayu, 05 Maret 1963
4. Pangkat / Gol.ruang : Penata Tk.I / Gol.III/ d
5. Jabatan : Perawat
6. SK. dari / tanggal / Nomor : Bupati Cirebon, / 04-03-2009/ 823.3 / Kpts.743/ BKPPD / 2009
- terhitung mulai : 01-04-2009
7. Jenis kelamin : Wanita
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Blok Karang Anyar
Rt.008Rw. 003
Desa ( Kelurahan ) Jamblang
Kecamatan Jamblang
Kabupaten / Kota Cirebon
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I
PNSP dpk II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD I dpk II /
PNSD II / PNS Dpb Inst.lain (swasta) / PNS dpk.Inst lain
(swasta) PNSD dpb I Pusat / PNSD Dpk.Pusat )
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seersing /
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )
Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Bulanan
( Pens.Peg.Negeri dpk . Jabatan semula )

12. Di gaji menurut PP No.34 / TH.14 dengan :

- SK.Dari / Tgl Nomor : Bupati Cirebon, / 02-12-2015/ 822.3 / Kpts.224/ BKPPD / 2015
- Gaji Pokok : Rp. 4.035.800,-
-Terhitung mulai berlaku : 01-03-2016
13.Besarnya Penghasilan : Rp. 4.633.300,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 orang
16. Masa Kerja Golongan : 22 th 00 bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 31 th 03 bln

KETERANGAN :

1. Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegwaian secara langsung maupun
tidak langsung.
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang).
4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
- dpb I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp.(0231) 321197 – 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS JEMARAS
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. NYI MAS ENDANG GEULIS No. 88 – 45156
: DESA BANGODUA KEC.KLANGENAN.KAB.CIREBON
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama lengkap : TITI SUTIHAT

2. N I P : 19690609 198903 2 004
3. Tempat / Tgl.lahir : Lebak, 09 Juni 1969
4. Pangkat / Gol.ruang : Pembina/ Gol.IV a
5. Jabatan : Bidan Madya
6. SK. dari / tanggal / Nomor : Gubernur Jawa barat, /25-04-2017/823.4 /Kep.408-BKD/ 2017
- terhitung mulai : 01-04-2017
7. Jenis kelamin : Wanita
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jln. Nyi Endang Geulis
Rt. 15 Rw. 08
Desa ( Kelurahan ) : Bangodua
Kecamatan : Klangenan
Kabupaten / Kota : Cirebon
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I
PNSP dpk II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD I dpk II /
PNSD II / PNS Dpb Inst.lain (swasta) / PNS dpk.Inst lain
(swasta) PNSD dpb I Pusat / PNSD Dpk.Pusat )
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seersing /
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )
Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Bulanan
( Pens.Peg.Negeri dpk . Jabatan semula )

12. Di gaji menurut PP No.34 / TH.2014 dengan :

- SK.Dari / Tgl Nomor : Gubernur Jabar/ 25-04-2017/ 822.4 /Kep.408-BKD/2017
- Gaji Pokok : Rp. 4.078.100,-
-Terhitung mulai berlaku : 01-04-2017
13.Besarnya Penghasilan : Rp. 4.582.800,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. Masa Kerja Golongan : 23 th 01 bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 29 th 03 bln

KETERANGAN :

1. Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegwaian secara langsung maupun
tidak langsung.
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang).
4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
- dpb I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp.(0231) 321197 – 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS JEMARAS

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. NYI MAS ENDANG GEULIS No. 88 – 45156
: DESA BANGODUA KEC.KLANGENAN.KAB.CIREBON
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama lengkap : RATINIH

2. N I P : 19680416 198901 2 002
3. Tempat / Tgl.lahir : Indramayu, 16 April 1968
4. Pangkat / Gol.ruang : Penata Tk.I/ Gol.III d
5. Jabatan : Bidan Desa Slangit
6. SK. dari / tanggal / Nomor : Bupati Cirebon, / 30-08-2010/ 823.3 / Kpts / 702/ BKPPD / 2010
- terhitung mulai : 01-10-2010
7. Jenis kelamin : Wanita
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : -
Rt. 04 Rw. 02
Desa ( Kelurahan ) : Slangit
Kecamatan : Klangenan
Kabupaten / Kota : Cirebon
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I
PNSP dpk II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD I dpk II /
PNSD II / PNS Dpb Inst.lain (swasta) / PNS dpk.Inst lain
(swasta) PNSD dpb I Pusat / PNSD Dpk.Pusat )
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seersing /
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )
Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Bulanan
( Pens.Peg.Negeri dpk . Jabatan semula )

12. Di gaji menurut PP No.22 / TH.13 dengan :

- SK.Dari / Tgl Nomor : Bupati Cirebon, / 13-10-2015/ 822 / Kpts .10/ BKPPD / 2015
- Gaji Pokok : Rp. 3.912.600,-
-Terhitung mulai berlaku : 01-01-2016
13.Besarnya Penghasilan : Rp. 4.797.100,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 orang
16. Masa Kerja Golongan : 22 th 00 bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 28 th 04 bln

KETERANGAN :

1. Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegwaian secara langsung maupun
tidak langsung.
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang).
4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
- dpb I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp.(0231) 321197 – 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS JEMARAS
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. NYI MAS ENDANG GEULIS No. 88 – 45156
: DESA BANGODUA KEC.KLANGENAN.KAB.CIREBON
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama lengkap : AAN ANIYAH

2. N I P : 19660529 198803 2 005
3. Tempat / Tgl.lahir : Indramayu, 29 Mei 1966
4. Pangkat / Gol.ruang : Penata Tk.I/ Gol.III/ d
5. Jabatan : Perawat
6. SK. dari / tanggal / Nomor : Bupati Cirebon, /16-02-2011, 823/Kpts /241/BKPP/2011
- terhitung mulai : 01-04-2011
7. Jenis kelamin : Wanita
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jln. Nyi Endang Geulis No. 17
Rt. 03 Rw. 05
Desa ( Kelurahan ) : Bangodua
Kecamatan : Klangenan
Kabupaten / Kota: Cirebon
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I
PNSP dpk II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD I dpk II /
PNSD II / PNS Dpb Inst.lain (swasta) / PNS dpk.Inst lain
(swasta) PNSD dpb I Pusat / PNSD Dpk.Pusat )
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seersing /
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )
Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Bulanan
( Pens.Peg.Negeri dpk . Jabatan semula )

12. Di gaji menurut PP No.30 / TH.15 dengan :

- SK.Dari / Tgl Nomor : Bupati Cirebon, /12-01-2017/ 822.3/Kpts.01/BKPSDM/2017
- Gaji Pokok : Rp. 4.035.800.-
-Terhitung mulai berlaku : 01-03-2017
13.Besarnya Penghasilan : Rp. 4.778.400,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 orang
16. Masa Kerja Golongan : 24 th 00 bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 29 th 03 bln

KETERANGAN :

1. Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegwaian secara langsung maupun
tidak langsung.
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang).
4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
- dpb I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp.(0231) 321197 – 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS JEMARAS
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. NYI MAS ENDANG GEULIS No. 88 – 45156
: DESA BANGODUA KEC.KLANGENAN.KAB.CIREBON
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama lengkap : TUTI ERNAWATI

2. N I P : 19680708 199012 2 002
3. Tempat / Tgl.lahir : Indramayu, 08 Juli 1968
4. Pangkat / Gol.ruang : Penata Tk.I/ Gol.III/ d
5. Jabatan : Bidan Desa Jemaras lor
6. SK. dari / tanggal / Nomor : Bupati Cirebon, /16-02-2011/ 823/Kpts.241/BKPP /2011
- terhitung mulai : 01-04-2011
7. Jenis kelamin : Wanita
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : -
Rt. 11 Rw. 02
Desa ( Kelurahan ) : Jemaras Lor
Kecamatan : Klangenan
Kabupaten / Kota : Cirebon
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I
PNSP dpk II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD I dpk II /
PNSD II / PNS Dpb Inst.lain (swasta) / PNS dpk.Inst lain
(swasta) PNSD dpb I Pusat / PNSD Dpk.Pusat )
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seersing /
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )
Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Bulanan
( Pens.Peg.Negeri dpk . Jabatan semula )

12. Di gaji menurut PP No.34 / TH.14 dengan :

- SK.Dari / Tgl Nomor : Bupati Cirebon, /02-10-2017/ 822.3/Kpts.173/BKPSDM /2017
- Gaji Pokok : Rp.3.912.600,-
-Terhitung mulai berlaku : 01-12-2017
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.674.500,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsioanl
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 orang
16. Masa Kerja Golongan : 22th 00 bln
17. Masa Kerja Keseluruhan :27th 04 bln

KETERANGAN :

1. Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegwaian secara langsung maupun
tidak langsung.
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang).
4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
- dpb I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp.(0231) 321197 – 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS JEMARAS
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. NYI MAS ENDANG GEULIS No. 88 – 45156
: DESA BANGODUA KEC.KLANGENAN.KAB.CIREBON
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama lengkap : SRI BUDIARTININGSIH

2. N I P : 19650313 198603 2 008
3. Tempat / Tgl.lahir : Cirebon, 13 Maret 1965
4. Pangkat / Gol.ruang : Penata Tk.I/ Gol.III/ d
5. Jabatan : Sanitarian
6. SK. dari / tanggal / Nomor : Bupati Cirebon, / 03-08-2011/ 823 / 371/ BKPPD / 2011
- terhitung mulai : 01-10-2011
7. Jenis kelamin : Wanita
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jln.Perumahan Indogriya Blok.C No.17 - 18
Rt. 02 Rw. 06
Desa ( Kelurahan ) : Klangenan
Kecamatan : Klangenan
Kabupaten / Kota : Cirebon
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I
PNSP dpk II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD I dpk II /
PNSD II / PNS Dpb Inst.lain (swasta) / PNS dpk.Inst lain
(swasta) PNSD dpb I Pusat / PNSD Dpk.Pusat )
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seersing /
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )
Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Bulanan
( Pens.Peg.Negeri dpk . Jabatan semula )

12. Di gaji menurut PP No.30 / TH.15 dengan :

- SK.Dari / Tgl Nomor : Bupati Cirebon, / 12-01-2017/ 822.3/KPTS. 01/ BKPSDM / 2017
- Gaji Pokok : Rp.4.162.900,-
-Terhitung mulai berlaku : 01-03-2017
13.Besarnya Penghasilan : Rp. 4.759.200,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 orang
16. Masa Kerja Golongan : 26 th 00 bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 31 th 03 bln

KETERANGAN :

1. Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegwaian secara langsung maupun
tidak langsung.
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang).
4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
- dpb I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp.(0231) 321197 – 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS JEMARAS
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. NYI MAS ENDANG GEULIS No. 88 – 45156
: DESA BANGODUA KEC.KLANGENAN.KAB.CIREBON
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama lengkap : ELLIS SUHAYATI

2. N I P : 19710724 199301 2 002
3. Tempat / Tgl.lahir : Jakarta, 24 Juli 1971
4. Pangkat / Gol.ruang : Penata / Gol.III/ d
5. Jabatan : Bidan Desa Kreyo
6. SK. dari / tanggal / Nomor : Bupati Cirebon, / 06-03-2015/ 823 / Kpts.54/BKPPD / 2015
- terhitung mulai : 01-04-2015
7. Jenis kelamin : Wanita
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jln.Tribrata
Rt. 05 Rw. 03
Desa ( Kelurahan ) : Kreyo
Kecamatan : Klangenan
Kabupaten / Kota : Cirebon
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I
PNSP dpk II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD I dpk II /
PNSD II / PNS Dpb Inst.lain (swasta) / PNS dpk.Inst lain
(swasta) PNSD dpb I Pusat / PNSD Dpk.Pusat )
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seersing /
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )
Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Bulanan
( Pens.Peg.Negeri dpk . Jabatan semula )

12. Di gaji menurut PP No.30 / TH.15 dengan :

- SK.Dari / Tgl Nomor : Bupati Cirebon, / 13-10-2015/ 822 / Kpts.10/BKPPD / 2015
- Gaji Pokok : Rp. 3.677.300,-
-Terhitung mulai berlaku : 01-01-2016
13.Besarnya Penghasilan : Rp. 3.875.000,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. Masa Kerja Golongan : 18 th 00 bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 27 th 04 bln

KETERANGAN :

1. Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegwaian secara langsung maupun
tidak langsung.
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang).
4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
- dpb I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp.(0231) 321197 – 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS JEMARAS
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. NYI MAS ENDANG GEULIS No. 88 – 45156
: DESA BANGODUA KEC.KLANGENAN.KAB.CIREBON
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama lengkap : H.KHAERUDIN

2. N I P : 19711006 199202 1 001
3. Tempat / Tgl.lahir : Cirebon, 06 Oktober 1971
4. Pangkat / Gol.ruang : Penata Tk 1/ Gol.III/ d
5. Jabatan : Perawat Penyelia
6. SK. dari / tanggal / Nomor : Bupati Cirebon, / 03-09-2014/823/Kpts.210/BKPPD/2014
- terhitung mulai : 01-10-2014
7. Jenis kelamin : Laki -laki
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jln. Moh. Ramdan
Rt. 01 Rw. 01
Desa ( Kelurahan ) : Bakung Kidul
Kecamatan : Jamblang
Kabupaten / Kota : Cirebon
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I
PNSP dpk II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD I dpk II /
PNSD II / PNS Dpb Inst.lain (swasta) / PNS dpk.Inst lain
(swasta) PNSD dpb I Pusat / PNSD Dpk.Pusat )
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seersing /
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )
Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Bulanan
( Pens.Peg.Negeri dpk . Jabatan semula )

12. Di gaji menurut PP No 30 / TH.2015 dengan :

- SK.Dari / Tgl Nomor : Bupati Cirebon, / 01-12-2016,822.3/Kpts.228/BKPPD/2016
- Gaji Pokok Rp. 3.793.100,-
-Terhitung mulai berlaku : 01-02-2017
13.Besarnya Penghasilan : Rp. 4.674.500,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2 orang
16. Masa Kerja Golongan : 20th 00 bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 25th 02 bln

KETERANGAN :

1. Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegwaian secara langsung maupun
tidak langsung.
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang).
4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
- dpb I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp.(0231) 321197 – 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS JEMARAS
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. NYI MAS ENDANG GEULIS No. 88 – 45156
: DESA BANGODUA KEC.KLANGENAN.KAB.CIREBON
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama lengkap : YAYAH RODIAH

2. N I P : 19670505 198703 2 008
3. Tempat / Tgl.lahir : Cirebon, 05 Mei 1967
4. Pangkat / Gol.ruang : Penata Muda Tk I/ Gol.III/ b
5. Jabatan : Pelaksana
6. SK. dari / tanggal / Nomor : Bupati Cirebon, / 07-03-2007/ 823 / Kpts / 30/ BKD / 2007
- terhitung mulai : 01-04-2007
7. Jenis kelamin : Wanita
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jln.Kijiwa
Rt. 02 Rw. 05
Desa ( Kelurahan ) : Klangenan
Kecamatan : Klangenan
Kabupaten / Kota : Cirebon
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I
PNSP dpk II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD I dpk II /
PNSD II / PNS Dpb Inst.lain (swasta) / PNS dpk.Inst lain
(swasta) PNSD dpb I Pusat / PNSD Dpk.Pusat )
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seersing /
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )
Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Bulanan
( Pens.Peg.Negeri dpk . Jabatan semula )

12. Di gaji menurut PP No.34 / TH.14 dengan :

- SK.Dari / Tgl Nomor : Kepala Puskesmas Jemaras/02-01-2016/822.2/06-Pusk/I/2016
- Gaji Pokok : Rp. 3.714.900,-
-Terhitung mulai berlaku : 01-03-2016
13.Besarnya Penghasilan : Rp. 4.139.900,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : -
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2 orang
16. Masa Kerja Golongan : 24 th 00 bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 30 th 03 bln

KETERANGAN :

1. Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegwaian secara langsung maupun
tidak langsung.
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang).
4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
- dpb I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp.(0231) 321197 – 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS JEMARAS
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. NYI MAS ENDANG GEULIS No. 88 – 45156
: DESA BANGODUA KEC.KLANGENAN.KAB.CIREBON
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama lengkap : IKE MARYATI

2. N I P : 19720904 199803 2 003
3. Tempat / Tgl.lahir : Cirebon, 04 September 1972
4. Pangkat / Gol.ruang : Penata Tk.I / Gol.IIId
5. Jabatan : Perawat
6. SK. dari / tanggal / Nomor : Bupati Cirebon, / 12-04-2012/ 823 / Kpts.123 / BKPPD / 2012
- terhitung mulai : 01-04-2009
7. Jenis kelamin : Wanita
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jln.Kijiwa
Rt. 04 Rw. 02
Desa ( Kelurahan ) : Klangenan
Kecamatan : Klangenan
Kabupaten / Kota : Cirebon
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I
PNSP dpk II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD I dpk II /
PNSD II / PNS Dpb Inst.lain (swasta) / PNS dpk.Inst lain
(swasta) PNSD dpb I Pusat / PNSD Dpk.Pusat )
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seersing /
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )
Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Bulanan
( Pens.Peg.Negeri dpk . Jabatan semula )

12. Di gaji menurut PP No.34 / TH.2014 dengan :

- SK.Dari / Tgl Nomor : Kepala Dinas Kesehatan/03-01-2014/822/Sekret/2014
- Gaji Pokok : Rp. 3.565.000,-
-Terhitung mulai berlaku : 01-04-2016
13.Besarnya Penghasilan : Rp. 4.540.400,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 orang
16. Masa Kerja Golongan : 16 th 00 bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 19 th 03 bln

KETERANGAN :

1. Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegwaian secara langsung maupun
tidak langsung.
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang).
4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
- dpb I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp.(0231) 321197 – 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS JEMARAS
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. NYI MAS ENDANG GEULIS No. 88 – 45156
: DESA BANGODUA KEC.KLANGENAN.KAB.CIREBON
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama lengkap : TASIM

2. N I P : 19661211 199002 1 002
3. Tempat / Tgl.lahir : Cirebon, 11-12-1966
4. Pangkat / Gol.ruang : Penata / Gol.III/ C
5. Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
6. SK. dari / tanggal / Nomor :
- terhitung mulai : 01-10-2016
7. Jenis kelamin : Laki-laki
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan
Rt. 02 Rw. 01
Desa ( Kelurahan ) : Kreyo
Kecamatan : Klangenan
Kabupaten / Kota : Cirebon
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I
PNSP dpk II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD I dpk II /
PNSD II / PNS Dpb Inst.lain (swasta) / PNS dpk.Inst lain
(swasta) PNSD dpb I Pusat / PNSD Dpk.Pusat )
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seersing /
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )
Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Bulanan
( Pens.Peg.Negeri dpk . Jabatan semula )

12. Di gaji menurut PP No.34 / TH.2014 dengan :

- SK.Dari / Tgl Nomor : Bupati Cirebon / 29-11-2016 / 822/7400 -Sekret/2016
- Gaji Pokok : Rp. 3.753.800,-
- Terhitung mulai berlaku : 01-02-2017
13. Besarnya Penghasilan : Rp.3.943.900,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 Orang
16. Masa Kerja Golongan : 22 th 00 bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 25 th 02 bln

KETERANGAN :

1.Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegwaian secara langsung maupun
tidak langsung.
2.Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
3.Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang).
4.Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
- dpb I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp.(0231) 321197 – 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS JEMARAS

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. NYI MAS ENDANG GEULIS No. 88 – 45156
: DESA BANGODUA KEC.KLANGENAN.KAB.CIREBON
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama lengkap : RINY NURAINY

2. N I P : 19781222 200701 2 007
3. Tempat / Tgl.lahir : Bandung, 22 Desember 1978
4. Pangkat / Gol.ruang : Penata Muda/ Gol.III/ b
5. Jabatan : Perawat
6. SK. dari / tanggal / Nomor : Bupati Cirebon, /31-03-2017/ 823/Kpts.475 /BKPSDM/2017
- terhitung mulai : 01-04-2017
7. Jenis kelamin : Wanita
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : -
Rt. 03 Rw. 03
Desa ( Kelurahan ) : Klangenan
Kecamatan : Klangenan
Kabupaten / Kota : Cirebon
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I
PNSP dpk II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD I dpk II /
PNSD II / PNS Dpb Inst.lain (swasta) / PNS dpk.Inst lain
(swasta) PNSD dpb I Pusat / PNSD Dpk.Pusat )
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seersing /
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )
Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Bulanan
( Pens.Peg.Negeri dpk . Jabatan semula )

12. Di gaji menurut PP No.34 / TH.2014 dengan :

- SK.Dari / Tgl Nomor : Bupati Cirebon, /31-03-2017/ 823.3/647-Pusk/X/2017
- Gaji Pokok : Rp. 3.811.300,-
-Terhitung mulai berlaku : 01-01-2018
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.584.200,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2 Orang
16. Masa Kerja Golongan : 13 th 03 bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 15 th 03 bln

KETERANGAN :

1. Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegwaian secara langsung maupun
tidak langsung.
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang).
4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
- dpb I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp.(0231) 321197 – 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS JEMARAS
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. NYI MAS ENDANG GEULIS No. 88 – 45156
: DESA BANGODUA KEC.KLANGENAN.KAB.CIREBON
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama lengkap : ITIH ROHAYATIH

2. N I P : 19810613 200801 2 005
3. Tempat / Tgl.lahir : Cirebon, 13 Juni 1981
4. Pangkat / Gol.ruang : Penata Muda/ Gol.III/ a
5. Jabatan : Perawat
6. SK. dari / tanggal / Nomor : Bupati Cirebon, / 823/Kpts.54/BKPPD/2015
- terhitung mulai : 01-04-2015
7. Jenis kelamin : Wanita
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Blok Slado Lor
Rt. 01 Rw. 01
Desa ( Kelurahan ) : Bangodua
Kecamatan : Klangenan
Kabupaten / Kota : Cirebon
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I
PNSP dpk II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD I dpk II /
PNSD II / PNS Dpb Inst.lain (swasta) / PNS dpk.Inst lain
(swasta) PNSD dpb I Pusat / PNSD Dpk.Pusat )
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seersing /
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )
Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Bulanan
( Pens.Peg.Negeri dpk . Jabatan semula )

12. Di gaji menurut PP No.15 / TH.2012 dengan :

- SK.Dari / Tgl Nomor : Bupati Cirebon, /17-11-2016/823.3/746-Pusk/2016
- Gaji Pokok : Rp. 2.868.700,-
-Terhitung mulai berlaku : 01-01-2017
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.491.000,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 orang
16. Masa Kerja Golongan : 10 th 00 bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 12 th 00 bln

KETERANGAN :

1. Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegwaian secara langsung maupun
tidak langsung.
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang).
4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
- dpb I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp.(0231) 321197 – 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS JEMARAS
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. NYI MAS ENDANG GEULIS No. 88 – 45156
: DESA BANGODUA KEC.KLANGENAN.KAB.CIREBON
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama lengkap : SAERI

2. N I P : 19800828 200801 2 009
3. Tempat / Tgl.lahir : Cirebon, 28 Agustus 1980
4. Pangkat / Gol.ruang : Penata Muda / Gol.III/ a
5. Jabatan : Perawat
6. SK. dari / tanggal / Nomor : Bupati Cirebon, / 06-03-2015/823/Kpts.54/BKPPD/2015
- terhitung mulai : 01-04-2015
7. Jenis kelamin : Wanita
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : -
Rt. 18 Rw. 06
Desa ( Kelurahan ) : Bojong lor
Kecamatan : Jamblang
Kabupaten / Kota : Cirebon
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I
PNSP dpk II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD I dpk II /
PNSD II / PNS Dpb Inst.lain (swasta) / PNS dpk.Inst lain
(swasta) PNSD dpb I Pusat / PNSD Dpk.Pusat )
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seersing /
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )
Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Bulanan
( Pens.Peg.Negeri dpk . Jabatan semula )

12. Di gaji menurut PP No.30 / TH.2015dengan :

- SK.Dari / Tgl Nomor : Bupati Cirebon/17-11-2016/822.3/748-Pusk/2016
- Gaji Pokok : Rp.2.868.700,-
-Terhitung mulai berlaku : 01-01-2017
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.491.000,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 orang
16. Masa Kerja Golongan : 10 th 00bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 12 th00bln

KETERANGAN :

1. Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegwaian secara langsung maupun
tidak langsung.
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang).
4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
- dpb I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp.(0231) 321197 – 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS JEMARAS
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. NYI MAS ENDANG GEULIS No. 88 – 45156
: DESA BANGODUA KEC.KLANGENAN.KAB.CIREBON
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama lengkap : MILASARI HUDAYA

2. N I P : 19790108 201001 2 005
3. Tempat / Tgl.lahir : Cirebon, 08 Januari 1979
4. Pangkat / Gol.ruang : Penata Muda /III a
5. Jabatan : Nutrisionis Pelaksana
6. SK. dari / tanggal / Nomor : Bupati Cirebon, / 29-02-2016/ 823 / Kpts.66/BKPPD / 2016
- terhitung mulai : 01-04-2016
7. Jenis kelamin : Wanita
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Komplek Indogriya Blok D.23
Rt. 02 Rw. 06
Desa ( Kelurahan ) : Klangenan
Kecamatan : Klangenan
Kabupaten / Kota : Cirebon
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I
PNSP dpk II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD I dpk II /
PNSD II / PNS Dpb Inst.lain (swasta) / PNS dpk.Inst lain
(swasta) PNSD dpb I Pusat / PNSD Dpk.Pusat )
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seersing /
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )
Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Bulanan
( Pens.Peg.Negeri dpk . Jabatan semula )

12. Di gaji menurut PP No.22 / TH.2013 dengan :

- SK.Dari / Tgl Nomor : Bupati Cirebon / 02-10-2017/ 822.2/644 Pusk/X/2017
- Gaji Pokok : Rp. 2.696.200,-
-Terhitung mulai berlaku : 01-01-2018
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.229.500,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. Masa Kerja Golongan : 06 th 00 bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 07 th 00 bln

KETERANGAN :

1. Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegwaian secara langsung maupun
tidak langsung.
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang).
4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
- dpb I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp.(0231) 321197 – 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS JEMARAS
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. NYI MAS ENDANG GEULIS No. 88 – 45156
: DESA BANGODUA KEC.KLANGENAN.KAB.CIREBON
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama lengkap : WAHYUDI

2. N I P : 19820310 201409 1 002
3. Tempat / Tgl.lahir : Cirebon, 10Maret 1982
4. Pangkat / Gol.ruang : Pengatur Tk.I/ Gol.II/ d
5. Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
6. SK. dari / tanggal / Nomor : Bupati Cirebon / 29-09-2017/No.823/Kep.1048/BKPSDM/2017
- terhitung mulai : 01-10-2017
7. Jenis kelamin : Laki-laki
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Blok bunut
Rt. 002Rw. 006
Desa ( Kelurahan ) : Bojong Wetan
Kecamatan :Jamblang
Kabupaten / Kota : Cirebon
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I
PNSP dpk II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD I dpk II /
PNSD II / PNS Dpb Inst.lain (swasta) / PNS dpk.Inst lain
(swasta) PNSD dpb I Pusat / PNSD Dpk.Pusat )
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seersing /
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )
Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Bulanan
( Pens.Peg.Negeri dpk . Jabatan semula )

12. Di gaji menurut PP No.34 / TH.14 dengan :

- SK.Dari / Tgl Nomor : Bupati Cirebon / 29-09-2017/No 823/Kep.1048-BKPSDM/2017
- Gaji Pokok : Rp. 2.752.300,-
-Terhitung mulai berlaku : 01-10-2017
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.994.100,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. Masa Kerja Golongan : 15 th 09 bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 15 th 09 bln

KETERANGAN :

1. Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegwaian secara langsung maupun
tidak langsung.
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang).
4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
- dpb I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp.(0231) 321197 – 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS JEMARAS
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. NYI MAS ENDANG GEULIS No. 88 – 45156
: DESA BANGODUA KEC.KLANGENAN.KAB.CIREBON
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama lengkap : SEDYATI KOMARADESA

2. N I P : 19770306 200801 2 005
3. Tempat / Tgl.lahir : Cirebon, 06-03-1977
4. Pangkat / Gol.ruang : Penata Muda Tk.I / Gol.III/b
5. Jabatan : Bidan Desa Kreyo
6. SK. dari / tanggal / Nomor : Bupati Cirebon/29-09-2017/823/Kpts.1048/BKPSDM/2017
- terhitung mulai : 01-10-2017
7. Jenis kelamin : Wanita
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan
Rt. 03 Rw. 02
Desa ( Kelurahan ) : Kreyo
Kecamatan : Klangenan
Kabupaten / Kota : Cirebon
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I
PNSP dpk II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD I dpk II /
PNSD II / PNS Dpb Inst.lain (swasta) / PNS dpk.Inst lain
(swasta) PNSD dpb I Pusat / PNSD Dpk.Pusat )
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seersing /
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )
Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Bulanan
( Pens.Peg.Negeri dpk . Jabatan semula )

12. Di gaji menurut PP No.30 / TH.2015dengan :

- SK.Dari / Tgl Nomor : Bupati Cirebon/29-09-2017/823/Kpts.1048-BKPSDM/2017
- Gaji Pokok : Rp.2.959.000,-
-Terhitung mulai berlaku : 01-10-2017
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.618.700,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 Orang
16. Masa Kerja Golongan : 12 th 11 bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 12 th 11bln

KETERANGAN :

1.Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegwaian secara langsung maupun
tidak langsung.
2.Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
3.Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang).
4.Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
- dpb I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp.(0231) 321197 – 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS JEMARAS

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. NYI MAS ENDANG GEULIS No. 88 – 45156
: DESA BANGODUA KEC.KLANGENAN.KAB.CIREBON
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : BESTY GINTING
2. N I P : 19680417 199003 2 007
3. Tempat / Tgl.lahir : Medan, 17 april 1968
4. Pangkat / Gol.ruang : PENATA Tk I /III/d
5. Jabatan : BIDAN PENYELIA
6. SK. dari / tanggal / Nomor : BUPATI CIREBON/3 AGUSTUS 2011 /823/371/BKPPD/2011
- terhitung mulai : 1 Oktober 2011
7. Jenis kelamin : Perempuan
8. Agama / Kebangsaan : Prostetan
9. Alamat Lengkap : Blok Sentul
Rt. 002 Rw. 003
Desa ( Kelurahan ) : Sitiwinangu
Kecamatan : Jamblang
Kabupaten / Kota : Cirebon
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I
PNSP dpk II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD I dpk II /
PNSD II / PNS Dpb Inst.lain (swasta) / PNS dpk.Inst lain
(swasta) PNSD dpb I Pusat / PNSD Dpk.Pusat )
11. Status Kepegawaian :Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seersing /
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )
Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Bulanan
( Pens.Peg.Negeri dpk . Jabatan semula )

12. Di gaji menurut PP No.30 / TH.2015 dengan :

- SK.Dari / Tgl Nomor : Bupati Cirebon/ 12-01- 2017/ 822.3/KPTS. 01/ BKPSDM/2017
- Gaji Pokok : Rp3.912.600, -
-Terhitung mulai berlaku : 01-03-2017
13. Besarnya Penghasilan : Rp 4.086.800, -
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung :-
16. Masa Kerja Golongan : 22th 00bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 27 th 03bln

KETERANGAN :

1. Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegwaian secara langsung
maupun tidak langsung.
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang).
4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
- dpb I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp.(0231) 321197 – 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS JEMARAS
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. NYI MAS ENDANG GEULIS No. 88 – 45156
: DESA BANGODUA KEC.KLANGENAN.KAB.CIREBON
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama lengkap : dr. MASRINIH

2. N I P : 19850209 2010012 007
3. Tempat / Tgl.lahir : Indramayu, 9 februari 1985
4. Pangkat / Gol.ruang : Penata Tk.I/ Gol.III/ d
5. Jabatan : Dokter Puskesmas
6. SK. dari / tanggal / Nomor : Bupati Cirebon, / 30-09-2016/ 823 / Kpts.203/ BKPPD / 2016
- terhitung mulai : 01-10-2016
7. Jenis kelamin : Wanita
8. Agama / Kebangsaan : Islam/ Indonesia
Alamat Lengkap : Blok Karang Dalem Desa Jemaras Lor
Rt. 19 Rw. 03
Desa ( Kelurahan ) : Jemaras Lor
Kecamatan : Klangenan
Kabupaten / Kota : Cirebon
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I
PNSP dpk II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD I dpk II /
PNSD II / PNS Dpb Inst.lain (swasta) / PNS dpk.Inst lain
(swasta) PNSD dpb I Pusat / PNSD Dpk.Pusat )
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seersing /
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )
Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Bulanan
( Pens.Peg.Negeri dpk . Jabatan semula )

12. Di gaji menurut PP No.25 / TH.13 dengan :

- SK.Dari / Tgl Nomor :Kepala Dinas Kab.Cirebon , /24-10-2017/ 822/4681/Sekret/2017

- Gaji Pokok : Rp. 3.021.000,-

-Terhitung mulai berlaku :01-01-2018
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.037.700,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 orang
16. Masa Kerja Golongan : 08 th 00 bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 08 th 00 bln

KETERANGAN :

1. Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegwaian secara langsung maupun
tidak langsung.
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang).
4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
- dpb I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp.(0231) 321197 – 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS JEMARAS
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. NYI MAS ENDANG GEULIS No. 88 – 45156
: DESA BANGODUA KEC.KLANGENAN.KAB.CIREBON
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama lengkap : DIAH MEGA INDAH LESTARI

2. N I P : 19870205 201001 2 001
3. Tempat / Tgl.lahir : Majalengka, 05 Februari 1987
4. Pangkat / Gol.ruang : Penata Muda/ Gol.III/ a
5. Jabatan : Perawat
6. SK. dari / tanggal / Nomor : Bupati Cirebon / 29 -02- 2016 / 823/Kpts.66/BKPPD/2016
- terhitung mulai : 01-04-2016
7. Jenis kelamin : Wanita
8. Agama / Kebangsaan : Islam/ Indonesia
Alamat Lengkap : Blok II
Rt. 02 Rw. 04
Desa ( Kelurahan ) : Jemaras Kidul
Kecamatan : Klangenan
Kabupaten / Kota : Cirebon
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I
PNSP dpk II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD I dpk II /
PNSD II / PNS Dpb Inst.lain (swasta) / PNS dpk.Inst lain
(swasta) PNSD dpb I Pusat / PNSD Dpk.Pusat )
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seersing /
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )
Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Bulanan
( Pens.Peg.Negeri dpk . Jabatan semula )

12. Di gaji menurut PP No.25 / TH.13 dengan :

- SK.Dari / Tgl Nomor : Bupati Cirebon, /26-07-2019/ Kep.376/BKPSDM/2019

- Gaji Pokok : Rp. 3.043.600,-

-Terhitung mulai berlaku : 01-01-2020
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.574.700,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2 orang
16. Masa Kerja Golongan : 08 th00 bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 09 th 00 bln

KETERANGAN :

1. Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegwaian secara langsung maupun tidak
langsung.
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang).
4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
- dpb I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp.(0231) 321197 – 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : UPTD PUSKESMAS BANGODUA
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. NYI MAS ENDANG GEULIS No. 88 – 45156
: DESA BANGODUA KEC.KLANGENAN.KAB.CIREBON
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama lengkap : Hj. MAEMUNAH, SKM, M.Si

2. N I P : 19651227 198902 2 001
3. Tempat / Tgl.lahir : Cirebon, 27 Desember 1965
4. Pangkat / Gol.ruang : Pembina/ Gol.IV/ a
5. Jabatan : Kepala Puskesmas
6. SK. dari / tanggal / Nomor : Gubernur Jawa Barat / 22- 03-2016/823.4/Kep.300/BKD/2016
- terhitung mulai : 01-04-2016
7. Jenis kelamin : Wanita
8. Agama / Kebangsaan : Islam/ Indonesia
Alamat Lengkap : Jalan : Perumahan Griya Mas Matahari J2
Rt. 003 Rw. 006
Desa ( Kelurahan ) : Kecomberan
Kecamatan : Talun
Kabupaten / Kota : Cirebon
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I
PNSP dpk II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD I dpk II /
PNSD II / PNS Dpb Inst.lain (swasta) / PNS dpk.Inst lain
(swasta) PNSD dpb I Pusat / PNSD Dpk.Pusat )
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seersing /
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )
Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Bulanan
( Pens.Peg.Negeri dpk . Jabatan semula )

12. Di gaji menurut PP No.25 / TH.13 dengan :

- SK.Dari / Tgl Nomor : Gubernur Jawa Barat / 01 -12- 2016 / 822.4/Kpts.228/BKPPD/2016
- Gaji Pokok : Rp. 4.339.000,-
- Terhitung mulai berlaku : 01-02-2017
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.970.500,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 orang
16. Masa Kerja Golongan : 26 th00 bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 30 th 10 bln

KETERANGAN :

1. Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegwaian secara langsung maupun tidak
langsung.
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang).
4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
- dpb I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp.(0231) 321197 – 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS JEMARAS
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. NYI MAS ENDANG GEULIS No. 88 – 45156
: DESA BANGODUA KEC.KLANGENAN.KAB.CIREBON
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama lengkap : FITRIA JUNIATI, A.Md.Keb.

2. N I P : 19840630 201704 2 001
3. Tempat / Tgl.lahir : Cirebon, 30 Juni 1984
4. Pangkat / Gol.ruang : CPNS/ Pengatur/ II c
5. Jabatan : Bidan
6. SK. dari / tanggal / Nomor : Bupati Cirebon / 31 -03- 2017 / 813/Kpts.46.2-BKPSDM/2017
- terhitung mulai : 01-04-2017
7. Jenis kelamin : Wanita
8. Agama / Kebangsaan : Islam/ Indonesia
Alamat Lengkap : Blok Karang Anyar
Rt. 008 Rw. 004
Desa ( Kelurahan ) : Bangodua
Kecamatan : Klangenan
Kabupaten / Kota : Cirebon
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I
PNSP dpk II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD I dpk II /
PNSD II / PNS Dpb Inst.lain (swasta) / PNS dpk.Inst lain
(swasta) PNSD dpb I Pusat / PNSD Dpk.Pusat )
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seersing /
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )
Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Bulanan
( Pens.Peg.Negeri dpk . Jabatan semula )

12. Di gaji menurut PP No.25 / TH.13 dengan :

- SK.Dari / Tgl Nomor : Bupati Cirebon, /31-03-2017/ 813/Kpts.46.2-BKPSDM/2017

- Gaji Pokok : 80% x Rp. 2.481.800,- = Rp. 1.985.440,-

-Terhitung mulai berlaku : 01-04-2017
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.903.000,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung :- orang
16. Masa Kerja Golongan : 11 th 10 bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 11 th 10 bln

KETERANGAN :

5. Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegwaian secara langsung maupun tidak
langsung.
6. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
7. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang).
8. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
- dpb I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp.(0231) 321197 – 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS JEMARAS
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. NYI MAS ENDANG GEULIS No. 88 – 45156
: DESA BANGODUA KEC.KLANGENAN.KAB.CIREBON
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama lengkap : AMINA, A.Md.Keb.

2. N I P : 19860103 201704 2 007
3. Tempat / Tgl.lahir : Cirebon, 03 Januari 1986
4. Pangkat / Gol.ruang : CPNS/ Pengatur/ II c
5. Jabatan : Bidan
6. SK. dari / tanggal / Nomor : Bupati Cirebon / 31 -03- 2017 / 813/Kpts.46.2-BKPSDM/2017
- terhitung mulai : 01-04-2017
7. Jenis kelamin : Wanita
8. Agama / Kebangsaan : Islam/ Indonesia
Alamat Lengkap : Blok Karang Anyar
Rt. 008 Rw. 004
Desa ( Kelurahan ) : Bangodua
Kecamatan : Klangenan
Kabupaten / Kota : Cirebon
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I
PNSP dpk II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD I dpk II /
PNSD II / PNS Dpb Inst.lain (swasta) / PNS dpk.Inst lain
(swasta) PNSD dpb I Pusat / PNSD Dpk.Pusat )
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seersing /
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )
Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Bulanan
( Pens.Peg.Negeri dpk . Jabatan semula )

12. Di gaji menurut PP No.25 / TH.13 dengan :

- SK.Dari / Tgl Nomor : Bupati Cirebon, /31-03-2017/ 813/Kpts.46.2-BKPSDM/2017

- Gaji Pokok : 80% x Rp. 2.406.000,- = Rp. 1.924.800,-

-Terhitung mulai berlaku : 01-04-2017
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.501.800,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 orang
16. Masa Kerja Golongan : 10 th 07 bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 10 th 07 bln

KETERANGAN :

9. Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegwaian secara langsung maupun tidak
langsung.
10. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
11. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang).
12. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
- dpb I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu.