SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FITHRAH ALDAR LUBUKLINGGAU

PROGRAM STUDI : D III KEPERAWATAN

IZIN MENDIKNAS NO.172/D/0/2005. REKOMENDASI BADAN PPSDM KESEHATAN RI NO.HK.0.3.241.01312
Jl. Kesehatan No. 37 (Blkg RSUD) Telp.(0733) 324722 - 324887
Fax. (0733) 326136 Lubuklinggau.31611

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK KETERAMPILAN

PERAWATAN DASAR

1. NAMA MAHASISWA :
2. NIM :
3. TANGGAL UJIAN :
4. TEMPAT UJIAN :
5. NAMA PENGUJI :
6. KETERAMPILAN : KONTRASEPSI IMPLANT ( KB )

NO ASPEK KRITERIA SKALA KET

YANG PENILAIAN
DINILAI 1 2 3 4 5
1. Persiapan  Meja perikasa / tempat tidur
alat – alat  Alat penyangga lengan (tambahan)
 Batang inplant dalam kantong
 Kain penutup steril
 Mangkok steril / kom
 Sarung tangan steril
 Larutan anti septik (bethadine) dalam kom
 Lidocain
 Spuit (5 – 10 cc) dan jarum suntik
 Trokar (10)
 Skapel (11 – 15)
 Kassa pembalut, band aid atau plester
 Kassa steril
 Pinset
 Bak instrument
 Pola (template) dan spidol

2. Tahap pre  Baca catatan keperawatan dan catatan

interaksi medis klien
 Siapkan alat – alat
 Cuci tangan

3. Tahap  Berikan salam pada ibu, panggil klien

orientasi dengan namanya
 Jelaskan prosedur dan tindakan yang akan
dilakukan pada ibu

4. Tahap kerja  Minta klien untuk mencuci lengan dengan

sabun dan air yang mengalir
 Tutup tempat tidur dan penyangga lengan
dengan kain bersih
 Persilakan klien berbaring dengan lengan
yang lebih jarang digunakan diletakan pada
lengan penyangga
 Tentukan tempat pemasangan yang optimal
( 8cm di atas lipatan siku ), gunakan pola
(template) dan spidol untuk menandai
tempat insisi
 Pakai sarung tangan steril
 Persiapkan tempat insisi dengan larutan
anti septik, usap dengan mengarah keluar
dengan gerakan melingkar sekitar 8 – 13
cm dan biarkan kering
 Pasang doek lubang pada daerah insisi
 Lakukan anasthesi local dengan lidocain
 Buat insisi dangkal dengan sudut 450
 Pegang trokar dengan ujung yang tajam
menghadap keatas, masukan ujung trokar
pada area insisi dengan sudut kecil. Mulai
dari kiri atau kanan pada pola seperti kipas,
gerakan trokar kedepan dan berhenti pada
saat ujung tajam seluruhnya berada di bawa
kulit
 Angkat trokar ke atas sehingga kulit
terangkat, masukan trokar perlahan kearah
tanda dekat pangkal
 Pada saat trokar masuk sampai tanda dekat
pangkal, cabut pendorong dari trokar
 Masukan kapsul pertama dalam trokar,
dorong kapsul sampai masuk kedalam
trokar dengan pendorong
 Pegang pendorong, tarik tabung trokar
sampai tansa paling ujung pada trokar
terlihat, dorong kapsul hingga kebawa kulit
 Tanpa mengeluarkan seluruh trokar, putar
ujung darai trokar kearah lateral dan dan
kembalikan pada posisi semula untuk
memastikan kapsul pertama bebas
 Geser trokar sekitar 150 mengikuti pola
kipas dan lakukan seperti sebelumnya
 Sebelum mencabut trokar, raba kapsul
untuk memastikan kapsul semuanya sudah
terpasang
 Keluarkan trokar perlahan, tekan tempat
insisi dengan jari menggunakan kassa
 Bersihkan tempat pemasangan dengan
kassa antiseptik
 Pasang band aid atau plester, tutup dengan
kain steril
 5. Tahap  Bereskan alat – alat
terminasi  Evaluasi hasil tindakan 15 – 20 menit
 Simpulkan hasil kegiatan
 Lakukan kontrak untuk kegiatan
selanjutnya
 Akhiri kegiatan
 Cuci tangan

6. Dokumentasi  Catat tindakan dan hasil di dalam catatan

keperawatan

Lubuklinggau, 2014

PENGUJI

Nama Tanda Tangan

1. …………………. 1. ………………..
2. …………………. 2. ………………..

Kriteria Penilaian :
1. Rincian tugas tidak dikerjakan sama sekali
2. Tehnik dasar dikerjakan tetapi belum tepat ( banyak yang salah )
3. Peserta ujian mengerti tehnik dasar dan dikerjakan, tetapi masih kaku dan perlu banyak
latihan
4. Peserta ujian dapat mengerjakannya dengan cepat, hasilnya baik
5. Peserta ujian dapat mengerjakan dengan cepat, tepat dengan hasil baik

Nilai :
1. Praktek = …………………………... X2 = …………………………..
2. Responsive = …………………………... X1 = …………………………..
3. Nilai rata – rata = ( praktek X2 ) + ( Responsif ) = ………………………….
3