DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
1 Nama Lengkap
2 NIP
3 Pangkat dan golongan ruang
4 Tempat lahir / Tanggal lahir
5 Jenis Kelamin Pria / Wanita x)
6 Agama
7 Golongan Darah
8 Status Perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda x)
a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
9 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten
e. Provinsi
a. Tinggi ( cm )
b. Berat badan ( kg )
c. Rambut
10 Keterangan Badan d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
11 Kegemaran ( Hobi )
12 No hp/Telepon
13 Email aktif

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)

STTB / NAMA KEPALA

TANDA SEKOLAH /
NAMA
NO. TINGKAT JURUSAN LULUS / TEMPAT DIREKTUR /
PENDIDIKAN
IJAZAH DEKAN /
TAHUN PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 D.I
5 D.II
6 D.III / AKADEMI
7 D.IV
8 S.1
9 S.2
10 S.3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
Profesi
13
……………

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)

1
 IJAZAH /
LAMANYA /
TANDA
TGL. / BLN. /
NAMA / KURSUS / LULUS /
NO THN / S.D. TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN SURAT
TGL. / BLN. /
KETERANGAN
THN.
TAHUN
1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian 14)

PERATURA
GOL. BERLAKU
SURAT KEPUTUSAN N YANG
RUANG TERHITUNG GAJI
NO. PANGKAT DIJADI-
PENG- MULAI POKOK
PEJABAT NOMOR TGL. KAN
GAJIAN TANGGAL
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman jabatan / pekerjaan 15)

GOL.
NAMA INSTANSI MULAI
RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN
NO. DAN JABATAN / DAN
PENGGA POKOK
PEKERJAAN SAMPAI PEJABAT NOMOR TANGGAL
-JIAN
1 2 3 4 5 6 7 8

2
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 16)

NAMA NEGARA /
NAMA / BINTANG / SATYA LENCANA TAHUN
NO. INSTANSI YANG
PENGHARGAAN PEROLEHAN
MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI 17)

TUJUAN YANG MEMBIAYAI

NO. NEGARA LAMANYA
KUNJUNGAN
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA 18)

1. Isteri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH /

NO. NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR / UMUR
1 2 3 4 5

3
 4. Bapak dan Ibu Mertua

TANGGAL LAHIR /
NO. NAMA PEKERJAAN
UMUR
1 2 3 4

5. Saudara Kandung

JENIS TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN

NO. NAMA
KELAMIN / UMUR
1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Organisasi Formal semasa pendidikan pada SMA dan/atau perguruan tinggi 23)

KEDUDUKAN DALAM NAMA

NO. NAMA ORGANISASI DALAM TAHUN S.D TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

4
 2. Organisasi Non Formal semasa pendidikan pada SMA dan/atau perguruan tinggi24)

KEDUDUKAN DALAM NAMA

NO. NAMA ORGANISASI DALAM TAHUN S.D TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai 25)

KEDUDUKAN DALAM NAMA

NO. NAMA ORGANISASI DALAM TAHUN S.D TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN 26)

SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
KETERANGAN
1
BERKELAKUAN BAIK
KETERANGAN BERBADAN
2
SEHAT
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah.

………………, ………………………………… )
Yang membuat

( ………………………………………… )

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital / balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah hanya dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, yang benar dituliskan di atas atau di
bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar ( - )