YAYASAN AL FITYAH BINJAI

SMAIT AL FITYAH
Sekretariat : Jln. Let. Umar Baki LK. Kel. Payaroba, Binjai
Telp / HP : 0823 6940 0676 E – mail : smaitalfityahbinjai@gmail.com
http ://facebook.com/alfityahbinjai

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI

PESERTA DIDIK SMAIT AL – FITYAH BINJAI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : ...........................................................................

1. Nama orang tua/ wali peserta didik : ............................................................................

2. Pekerjaan orang tua/wali peserta didik : ............................................................................

3. Alamat orang tua/ wali peserta didik : ............................................................................

..........................................................................................................................................

4. Nomor Telepon / HP : ............................................................................

5. Nama Peserta didik : ............................................................................

6. Jenis Kelamin : ............................................................................

Bahwa kami
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon peserta didik tersebut di atas untuk mentaati
dan mematuhi kegiatan sekolah, pelaksanaan Wiyatamandala dan Tata Tertib sekolah.
2. Peserta didik tersebut di atas akan mengikuti Pendidikan Agama (sesuai dengan agama yang
dianut peserta didik)
3. Tidak berkeberatan peserta didik tersebut di atas menerima sanksi BERUPA :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada saya sebagai orang tua/ wali : ...............................................
Apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga peserta didik tersebut tidak
mentaati ketentuan yang sudah di tetapkan oleh sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab.

Bekasi, Juli 2017

Yang membuat pernyataan
Orang tua/ Wali peserta didik

Materai
Rp. 6.000

…………………………
Catatan : Nama dan tanda tangan