Anda di halaman 1dari 9

PORTOFOLIO

MEDIKOLEGAL

Oleh

dr. Kms M Afif Rahman

Pendamping I

dr. Hj. Zainab, M.Kes

Pendamping II

dr. Sylvia Agestie

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP

RS PELABUHAN PALEMBANG

2020
No. ID dan Nama Peserta : dr. Kms. M. Afif Rahman

No. ID dan Nama wahana: Rumah Sakit Pelabuhan Palembang


Topik : Medikolegal

Tanggal Kasus : 1 Maret 2020

Nama Pasien : Ny. RU Nomor RM : 194352

Tanggal Presentasi : 06 Maret Pendamping : dr. Hj. Zainab, M.kes


2020 dr. Sylvia Agestie
Tempat Presentasi : RS Pelabuhan Palembang

Objektif Presentasi :

• Keilmuan • Keterampilan • Penyegaran • TinjauanPustaka

• Diagnostik • Manajemen • Masalah • Istimewa

• Neonatus • Bayi • Anak • Remaja • Dewasa • Lansia • Bumil

Deskripsi Ny. R, 64 tahun, datang dengan keluhan sesak dan lemas sejak 1 hari SMRS.

Tujuan Mengidentifikasi gejala, diagnosis dan tatalaksana dari Pneumonia dan


Diabetes Mellitus.

Bahan • Tinjauan • Riset • Kasus • Audit


Bahasan Pustaka

Cara • Diskusi • Presentasi dan Diskusi • Email • Pos


Membahas

Data Nama : Ny. R No. Reg: 183395


Pasien
Nama Klinik : Perawatan P1 Telp : Terdaftar sejak : 29
Juli 2018
Data Utama untuk bahan diskusi :
Diagnosis / Gambaran Klinis :
Diagnosis : SVT dengan RBBB kompleks
Keluhan Utama : muntah > 20 kali
Os datang dengan keluhan muntah terus menerus sejak ± 6 jam SMRS, frekuensi > 20 kali,
isi apa yang dimakan, darah (-). BAB cair (-), nyeri perut (-). BAK t.a.k, os juga mengeluh
badan lemas dan keringat dingin, serta denyut jantung terasa berdebar-debar, nyeri dada
tidak ada. Os mengatakan sudah berobat ke dokter namun tidak membaik, os tidak tahu
nama obat.

Status alergi: -
Riwayat Pengobatan : -
Riwayat Kesehatan/Penyakit lain: infeksi saluran pernapasan.
Riwayat keluarga : -
Hasil Pembelajaran :
1. Anamnesis, pemeriksaan fisik, serta diagnosis krisis hipertensi
2. Aspek medikolegal

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif (IGD 20-12-2018)


Os datang dengan keluhan muntah terus-menerus sejak ± 6 jam SMRS, frekuensi > 20 kali,
isi apa yang dimakan dan cairan. Mual (+), demam (-), BAB cair (-) os juga mengeluh
badan terasa lemas dan keringat dingin. Os sudah berobat ke dokter namun keluhan tidak
berkurang. Nyeri dada tidak ada.

Objektif (IGD 09-06-2019)


Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : E4V5M6 Laju pernapasan : 24 x/mnt
TekananDarah :110/70 mmHg Suhu : 36,8oC
Nadi : 94 x/menit, reguler Abdomen : dbn
Thorax : pulmo dbn, cor dbn Extremitas : dbn

Pemeriksaan penunjang (09-06-2019)


EKG (IGD 09-06-2019)
Gambaran SVT dengan RBBB kompleks

Darah rutin (IGD 09-06-2019)


Hb 16,6 g/dl
Leukosit 16.600
Trombosit 268.000
Hematokrit 47,7%

Kimia Klinik (09-06-2019)


Glukosa Darah Sewaktu 191 mg/dl
Ureum darah 63,56 mg/dl
Kreatinin darah 1,5 mg/dl
Kalium 4,90 mmol/L
Natrium 135 mmol/L
Assesment (IGD 09-06-2019):
Diagnosis Kerja: SVT dengan RBBB kompleks
Plan (IGD 09-06-2019)
Pengobatan :
- IVFD RL gtt XX/menit
- Cabang Nacl 100 cc + 1 vial amiodarone gtt 20 (mikro)
- Inj. Ranitidin 1 amp
- In. ondansentran 4 mg
Advis DPJP di SBAR :
- IVFD RL gtt XV makro
- Drip cordaron 1 amp dalam Nacl 100 cc gtt XX makro titrasi tiap 30 menit,
maksimal gtt XL, target HR < 100 x/menit.
- Tromboaspilet 1x1 tablet (PO)
- ISDN 3x5 mg tablet (PO)
- Clobazam 1x10 mg tablet (PO)
- Laxadin syr 2 x1 C (PO)

Follow up (Bangsal P1):


09/06/2019
(dokter jaga bangsal)
S : Observasi kondisi pasien untuk titrasi cordaron. Keluhan sesak (-), nyeri dada (-).
O : KU : sakit sedang Nadi : 196 x/ menit SpO2 : 99% (nasal kanul)
Sens : kompos mentis RR : 24x /menit
TD : 110/70 mmHg Temp: 36,7oC
Thorax : pulmo : Simetris, vesikuler (+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ I dan II normal, HR 196 x/menit
Abdomen: datar, lemas, NT (-) BU (+) normal
A : SVT + RBBB + vomitus profuse
P : titrasi cordaron gtt xx -> maksimal XL, titrasi tiap 30 menit, target HR <100

23.15 gtt 20 198 x/menit


23.45 Gtt 25 193 x/menit
00.15 Gtt 30 190 x/menit
00.45 Gtt 35 194 x/menit
01.15 Gtt 40 190 x/menit
Lapor DPJP : tambahkan carvedilol 6,25 mg 1x1 pagi

10/06/2019 (06.00 WIB)


(dokter jaga bangsal)
S : mual (+), muntah (+) 6 kali, isi cairan, os belum makan.
O : KU : sakit sedang Nadi : 193 x/ menit SpO2 : 99% (nasal kanul)
Sens : kompos mentis RR : 24x /menit
TD : 110/70 mmHg Temp: 36,7oC
Thorax : pulmo : Simetris, vesikuler (+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ I dan II normal, HR 196 x/menit
Abdomen : datar, lemas, NT (-) BU (+) normal, turgor kembali cepat.
Extremitas : CRT < 2 detik, hangat
A : SVT + RBBB + vomitus profuse
P:
- VFD RL gtt XV makro
- Drip cordaron 1 amp dalam Nacl 100 cc gtt XX makro titrasi tiap 30 menit,
maksimal gtt XL, target HR < 100 x/menit.
- Tromboaspilet 1x1 tablet (PO)
- ISDN 3x5 mg tablet (PO)
- Clobazam 1x10 mg tablet (PO)
- Laxadin stop
- Inj. Omeprazole 2x1 amp (IV)
- Inj. Ondansetron 3x8 mg (IV)
- Carvedilol 6,25 mg 1x1 pagi (PO)
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr

10/06/19 (07.30 WIB)


(visite DPJP ditemani dokter jaga bangsal)
S : muntah > 10 kali, jantung berdebar-debar.
O : KU : sakit sedang Nadi : 170 x/ menit SpO2 : 99% (nasal kanul)
Sens : kompos mentis RR : 23x /menit
TD : 110/80 mmHg Temp: 36,8oC
Thorax : Pulmo : Simetris, vesikuler (+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ I dan II normal, HR 196 x/menit
Abdomen : datar, lemas, NT (-) BU (+) normal, turgor kembali cepat.
Extremitas : CRT < 2 detik, hangat
A : SVT + RBBB + vomitus profuse
P : Rujuk RSMH untuk defib dan butuh perawatan di ruang ICU.

ASPEK MEDIKOLEGAL
Tidak dirawat di ruang ICU, pengobatan laxadin, dan tidak ada obat muntah mual.

KRONOLOGI
- Os masuk melalui IGD pada tanggal 09-06-2019 pukul 17.20 WIB dengan keluhan
muntah-muntah terus menerus. Pada anamnesis juga didapatkan keluhan badan lemas
dan keringat dingin. Pada pemeriksaan fisik didapatkan GCS E4M6V5, TD 110/70,
Nadi 94 x/menit, RR 24 x/menit, Temp 36,8 C. Hasil EKG menunjukkan gambaran
SVT dengan RBBB kompleks.
- Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dokter IGD membuat diagnosis kerja
SVT dengan RBBB kompleks. Kemudian di IGD pasien dilakukan pemasangan infus
RL, inj. Ranitidine 1x1 amp, inj. Ondansetron 4 mg, dan MRS. Dokter IGD memilih
divisi penyakit dalam sebagai DPJP pada kasus ini. Kemudian, sesuai advis dari DPJP,
pasien ditatalaksana sebagai berikut:
- IVFD RL gtt XV makro
- Drip cordaron 1 amp dalam Nacl 100 cc gtt XX makro titrasi tiap 30 menit,
maksimal gtt XL, target HR < 100 x/menit.
- Tromboaspilet 1x1 tablet (PO)
- ISDN 3x5 mg tablet (PO)
- Clobazam 1x10 mg tablet (PO)
- Laxadin syr 2 x1 C (PO)
- Tanggal 09/06/2019 pukul 23.00 WIB pasien dibawa ke ruang perawatan 1 (P1).
Perawat IGD melakukan operan dengan perawat P1 dan dokter jaga bangsal. Dokter
jaga bangsal melakukan anamensis dan pemeriksaan fisik ulang kepada pasien. Os
masuk dengan keluhan muntah terus menerus sejak ± 6 jam SMRS, frekuensi > 20 kali,
isi apa yang dimakan, darah (-). BAB cair (-), nyeri perut (-). BAK t.a.k, os juga
mengeluh badan lemas dan keringat dingin, serta denyut jantung terasa berdebar-debar,
sesak napas (-), os mengatakan sudah berobat ke dokter namun tidak membaik, os tidak
tahu nama obat. Dokter jaga bangsal melakukan pemeriksaan fisik, didapatkan GCS
E4M6V5, TD 110/70, Nadi 196 x/menit, RR 21 x/menit, Temp 36,5 C, SpO2 99%.
Tanda dehidrasi tidak ada. Selanjutnya dokter jaga mengkonfirmasi obat yang ada pada
pasien dan menyarankan agar laxadine sirup tidak diminum dahulu. Kemudian dokter
jaga bangsal melakukan titrasi cordaron sesuai prosedur.
- Tanggal 10/06/2019 pukul 01.15 WIB, dokter jaga melaporkan kondisi dan hasil titrasi
cordaron ke DPJP, advise DPJP untuk menambahkan carvedilol 6,25 mg 1x1 pagi.
- Tanggal 10/06/2019 pukul 06.00 WIB, pasien mengeluh muntah kembali frekuensi 6
kali, isi cairan. Dokter jaga menghubungi DPJP untuk melaporkan keluhan, pasien
mendapatkan tambahan terapi inj. Omeprazole 2x1 ampul dan inj. Ondansetron 3x8
mg dan setuju stop laxadine sirup.
- Tanggal 10/06/2019 pukul 07.30 WIB DPJP melakukan visite pasien ditemani dokter
jaga, pasien masih mengeluh muntah dan jantung berdebar-debar. DPJP menyarankan
pasien untuk dirujuk ke RSMH untuk dilakukan defibrilasi dan perawatan di ruang
ICU.

TIDAK
SESUAI Keterangan
SESUAI
Anamnesis + Anamnesis belum lengkap. Saat
anamnesis seharusnya ditanyakan
riwayat penyakit sebelumnya, dan
riwayat pengobatan yang pernah di
lakukan.
Pemeriksaan Fisik + Pemeriksaan fisik secara generalis
sudah dilakukan
Laboratorium + Sesuai DPJP
Pemeriksaan Penunjang + Pemeriksaan penunjang sesuai
namun sebaiknya dilakukan
pemeriksaan ritme jantung dengan
monitor, dan saturasi oksigen.
Perawatan + Pasien dirawat di bangsal P1 kelas
III, sebaiknya pasien disarankan
untuk dirawat di HCU untuk
dilakukan pemasangan monitor
untuk memantau ritme jantung,
tekanan darah, nadi, dan saturasi
pasien.
Penatalaksanaan + Pemberian obat laxadin sebaiknya
tidak diberikan karena tidak ada
indikasi dan dapat menyebabkan
dehidrasi
Alur Pasien + Alur pasien belum sesuai.

KESIMPULAN
- Pada pasien ini telah terjadi insiden keselamatan pasien berupa KTC (Kejadian
Tidak Cedera) yaitu insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera. (PerMenKes RI nomor 1691/MENKES/Per/VIII/2011 tentang keselamatan
pasien rumah sakit dalam bab 1 pasal 1). Hal ini dikarenakan kurangnya ketepatan
dalam menentukan pengelolaan alur rawat pasien karena pasien tidak dirawat di
ruang perawatan seharusnya sehingga berpotensi terhadap keselamatan pasien.
Selain itu juga terjadi insiden keselamatan pasien berupa KNC (Kejadian Nyaris
Cedera) yaitu insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. Hal ini dikarenakan
pemberian terapi laxadine sirup yang tidak sesuai indikasi dan juga dapat
memperburuk kondisi pasien, namun obat ini tidak sampai dikonsumsi oleh pasien.

Pendamping I, Pendamping II,

dr. Hj. Zainab, M.Kes dr. Sylvia Agesti


Peserta

dr. Zakiah Khoirunnisa