STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPAKAN (KTD), KEJADIAN TIDAK CEDERA

(KTC), KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC), KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
Diperiksa Oleh : Disahkan :
Ketua Tim Managemen Mutu Kepala UPTD PUSKESMAS WATES

drg. Retno Wijayanti dr. Eny Dian Agustin

NIP. 19780411 200501 2 015 NIP. 19850821 201001 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATES
2019
 RUJUKAN

No. Dokumen :
S
No. Revisi : 01
O
P Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD (Nama Kepala

PUSKESMAS (Tanda Tangan Kepala Puskesmas) Puskesmas)
WATES NIP.

Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan

yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal
balik terhadap satu/lebih kasus penyakit atau masalah
1. Pengertian kesehatan secara vertikal dari unit berkemampuan
kurang kepada unit yang lebih mampu, atau secara
horizontal antar unit-unit yang setingkat
kemampuannya
Sebagai pedoman petugas dalam melakukan rujukan
2. Tujuan
ke fasilitas kesehatan yang dituju
SK Kepala Puskesmas No.
3. Kebijakan
tentang Rujukan
4. Referensi 1. Sistem Kesehatan Nasional Depkes RI, 2009
5. Alat dan 5.1 Alat
Bahan - Alat Tulis
5.2 Bahan
- Rekam medis
- Surat rujukan
- Register rujukan
- Inform consent
6. Prosedur/ 6.1 Petugas melakukan kajian terhadap pasien sesuai
Langkah- standar profofesi, sesuai dengan SOP Pengkajian
langkah awal klinis.
6.2 Petugas menegakkan diagnosis utama dan
diagnosis banding serta penanganan yang dapat
diberikan, sesuai dengan SOP pelayanan.
6.3 Petugas memastikan pasien yang dirujuk sesuai
dengan kriteria pasien-pasien yang perlu/harus
dirujuk.
6.4 Petugas memberi penjelasan kepada pasien dan
keluarga pasien mengenai alasan pasien dirujuk
6.5 Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan,
pasien wajib mengisi dan menandatangani surat
penolakan tindakan medis yang berisi alasan
penolakan untuk dirujuk.
6.6 Untuk pasien yang bersedia dirujuk, petugas
menyiapkan surat rujukan.
6.7 Petugas menulis secara lengkap data di dalam surat
rujukan yang meliputi :
 - Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi
faskes tersebut
- Identitas pasien berupa nama, umur, dan alamat
serta nomor kartu jaminan
- Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil
pemeriksaan fisik, diagnosis utama dan
diagnosis banding, tindakan dan terapi yang
telah diberikan
- Tanda tangan petugas dan stempel puskesmas
6.8 Petugas mencatat data pasien dan fasilitas
kesehatan rujukan di buku register rujukan. Untuk
pasien BPJS, petugas memasukkan data rujukan
secara online sesuai dengan identitas pasien, terapi
yang telah diberikan, diagnosis, petugas yang
menangani serta poli rumah sakit yang dituju.
6.9 Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien
atau keluarga pasien.
6.10 Pasien dengan kriteria gawat darurat, saat
dirujuk harus didampingi petugas yang kompeten
dan diantar dengan ambulan.
7. Diagram Alir
Petugas melakukan kajian
terhadap pasien sesuai standar
profofesi, sesuai dengan SOP
Pengkajian awal klinis

Petugas menegakkan diagnosis utama dan

diagnosis banding serta penanganan yang
dapat diberikan, sesuai dengan SOP
pelayanan

Petugas memastikan pasien yang dirujuk

sesuai dengan kriteria pasien-pasien yang
perlu/harus dirujuk

Petugas memberi penjelasan kepada pasien

dan keluarga pasien mengenai alasan pasien
dirujuk

Apabila pasien menolak untuk dilakukan

rujukan, pasien wajib mengisi dan
menandatangani surat penolakan tindakan
medis yang berisi alasan penolakan untuk
dirujuk

Untuk pasien yang bersedia dirujuk,

petugas menyiapkan surat rujukan
 Petugas menulis secara lengkap data di
dalam surat rujukan

Petugas mencatat data pasien dan fasilitas

kesehatan rujukan di buku register
rujukan. Untuk pasien BPJS, petugas
memasukkan data rujukan secara online
sesuai dengan identitas pasien, terapi
yang telah diberikan, diagnosis, petugas
yang menangani serta poli rumah sakit
yang dituju

Petugas menyerahkan surat rujukan

kepada pasien atau keluarga pasien

Pasien dengan kriteria gawat

darurat, saat dirujuk harus
didampingi petugas yang
kompeten dan diantar dengan
ambulan

8. Hal-hal
yang harus
diperhatikan
9. Unit Terkait Semua ruangan pelayanan

10.1 SOP pengkasian awal klinis

10. Dokumen 10.2 SOP pelayanan medis
Terkait 10.3 SOP persiapan rujukan
10.4 SOP rujukan pasien emergensi
11. Rekaman
Historis
Perubahan

RUJUKAN

No. Dokumen :
 DAFTAR No. Revisi : 01
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD dr. Eny Dian A.

PUSKESMAS (Tanda Tangan Kepala Puskesmas) NIP. 19850821
WATES 201001 2 021

Unit :……………………………………………….............
Nama Petugas :……………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas melakukan kajian terhadap
pasien sesuai standar profofesi, sesuai dengan
SOP Pengkajian awal klinis?
2 Apakah petugas menegakkan diagnosis utama
dan diagnosis banding serta penanganan yang
dapat diberikan, sesuai dengan SOP pelayanan ?
3 Apakah petugas memastikan pasien yang dirujuk
sesuai dengan kriteria pasien-pasien yang
perlu/harus dirujuk?
4 Apakah petugas memberi penjelasan kepada
pasien dan keluarga pasien mengenai alasan
pasien dirujuk?
5 Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan,
apakah pasien wajib mengisi dan
menandatangani surat penolakan tindakan medis
yang berisi alasan penolakan untuk dirujuk?
6 Apakah pasien yang bersedia dirujuk, petugas
menyiapkan surat rujukan?
7 Apakah petugas menulis secara lengkap data di
dalam surat rujukan yang meliputi :
- Nama faskes dan poli yang dituju beserta
lokasi faskes tersebut
- Identitas pasien berupa nama, umur, dan
alamat serta nomor kartu jaminan
- Resume klinis berupa anamnesis singkat,
hasil pemeriksaan fisik, diagnosis utama
dan diagnosis banding, tindakan dan
terapi yang telah diberikan
- Tanda tangan petugas dan stempel
puskesmas
 8 Apakah petugas mencatat data pasien dan
fasilitas kesehatan rujukan di buku register
rujukan. Untuk pasien BPJS, petugas
memasukkan data rujukan secara online sesuai
dengan identitas pasien, terapi yang telah
diberikan, diagnosis, petugas yang menangani
serta poli rumah sakit yang dituju?
9 Apakah petugas menyerahkan surat rujukan
kepada pasien atau keluarga pasien
10 Apakah pasien dengan kriteria gawat darurat,
saat dirujuk harus didampingi petugas yang
kompeten dan diantar dengan ambulan

JUMLAH

Compliance rate (CR) : ………………………%

Kediri, ……………….
Auditie Pelaksana/Auditor

(...............................................) (...............................................)