Form PKP 2017

PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS :
KAB//KOTA :
Target
Upaya Total Target
Tahun Satuan
No Keseha Kegiatan Sasaran Sasaran
2017 (T) sasaran (S)
tan (ToS) (Tx S)
dalam %
1 2 3 4 5 6 7
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1. Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang
20% RT. 0
dikaji
2.Institusi Pendidikan
50% Sekolah. 0
yang dikaji
3. Institusi Kesehatan
70% IK 0
yang dikaji
.4. Tempat-Tempat Umum

40% TTU 0
(TTU) yang dikaji
5. Tempat Tempat Kerja

50% TTK 0
yang dikaji
6. Pondok Pesantren yang
70% Ponpes 0
dikaji
2.1.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat

yang memenuhi 10 56% RT 0
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan
yang memenuhi 7-8
68% sekolah 0
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang

memenuhi 6 indikator 100% IK 0
PHBS (klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6

indikator PHBS 63% TTU 0
(klasifikasi IV)
5.Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8
indikator PHBS Tempat- 48% TTK 0
Tempat Kerja (klasifikasi
IV)
6.Pondok Pesantren yang

memenuhi 16-18 indikator
28% Ponpes 0
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada

6 kali 0
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi
2 kali 0
pada Institusi Pendidikan
2 kali 0
pada Institusi Kesehatan
2 kali 0
pada TTU
2 kali 0
pada Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi pada
2 kali 0
Pondok Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI
( Purnama Mandiri ) 70% posyandu 0
2.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, 96% poskesdes 0
Purnama dan Mandiri
2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 23% penyuluhan 0
2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 96% Desa 0
2.Desa Siaga Aktif PURI

12% Desa 0
( Purnama Mandiri )
3.Pembinaan Desa Siaga

12% Desa 0
Aktif
2.1.1.7. Promosi Kesehatan

1.Sekolah Pendidikan
Dasar yang mendapat 100% sekolah 0
Promosi kesehatan
2.Promosi kesehatan di
dalam gedung Puskesmas
100% IK 0
dan jaringannya (Sasaran
masyarakat )
3..Promosi kesehatan
untuk pemberdayan
masyarakat di bidang 100% kali 0
kesehatan ( kegiatan di
luar gedung Puskesmas)
2.1.1.8 Program Pengembangan

1. Pembinaan tingkat 90% poskestren 0
perkembangan Poskestren
2..Poskestren Aktif 28% poskestren 0
3. Pembinaan tingkat
perkembangan Pos UKK 90% pos UKK 0
4. Pembinaan tingkat
perkembangan Posbindu 90% posbindu 0
PTM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air
10% SAB 0
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi
83% SAB 0
syarat kesehatan
3.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 85% RT 0
SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan 50% TPM 0
( TPM )
2.TPM yang memenuhi
35% TPM 0
syarat kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi
20% rumah 0
perumahan
2.Rumah yang memenuhi

71,5% rumah #VALUE!
syarat kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 87% TTU 0
2.TTU yang memenuhi

59% TTU 0
syarat kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% pasien PBL 0
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% sarana sanitasi 0
3.Intervensi terhadap
20% pasien PBL 0
pasien PBL yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga memiliki
Akses terhadap jamban 83% desa 0
sehat
2.Desa/kelurahan yang
50% desa 0
sudah ODF
3.Jamban Sehat 60% desa 0
4.Pelaksanaan Kegiatan
68% desa 0
STBM di Puskesmas
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan 89% bumil 0
untuk ibu hamil
2.Pelayanan (K1)
kesehatan
89% bumil 0
untuk ibu hamil (K4)
3.Pelayanan Persalinan
96% bulin 0
oleh tenaga kesehatan (Pn)
4.Pelayanan Persalinan
oleh tenaga kesehatan di 96% bufas 0
fasilitas kesehatan
5.Pelayanan Nifas oleh
96% bufas 0
tenaga kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi
80% bumil 0
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1.Pelayanan Kesehatan
98% bayi 0
neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN 96% bayi 0
lengkap)
3.Penanganan komplikasi
80% bayi 0
neonatus
4.Pelayanan kesehatan
96% bayi 0
bayi 29 hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1. Pelayanan kesehatan
anak balita (12 - 59 bulan) 84% anak balita 0
84% balita 0
balita (0 - 59 bulan)
3.Pelayanan kesehatan
Anak pra sekolah (60 - 72 80% apras 0
bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan 100% sekolah 0
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan 90% sekolah 0
kesehatan
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 90% sekolah 0
kesehatan
4.Murid kelas I setingkat

SD/MI/SDLB yang
100% anak 0
diperiksa penjaringan
kesehatan
5.Murid kelas VII

setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang 90% anak 0
diperiksa penjaringan
kesehatan
6.Murid kelas X setingkat

SMA/MA/SMK/SMALB
90% anak 0
yang diperiksa
penjaringan kesehatan
67% anak 0
remaja
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.KB aktif (Contraceptive

69% pus 0
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% pus 0

3. Akseptor KB Drop Out < 10% pus 1000 100
4. Peserta KB mengalami
< 3.50% pus 1000 35
komplikasi
5. Peserta KB mengalami
< 12.50% pus 1000 125
efek samping
6. PUS dengan 4 T ber

80% pus 0
KB
7. KB pasca persalinan 60% bufas 0
8. Ibu hamil yang
90% bumil 0
diperiksa HIV
2.1.4. Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi 85% bayi 0
pada bayi umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi
85% balita 0
pada balita umur 12-59
bulan 2 (dua) kali setahun
3. Pemberian 90 tablet
90% bumil 0
Besi pada ibu hamil
4.Pemberian Tablet
Tambah Darah pada remaja putri/
20% 0
Remaja Putri siswi
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada
85% balita 0
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK yang

65% bumil 0
mendapat PMT-Pemulihan
3..Cakupan balita gizi
buruk mendapat
perawatan sesuai standar 100% balita gibur 0
tatalaksana gizi buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1..Cakupan penimbangan
79% balita 0
balita D/S
2.Balita naik berat
60% balita 0
badannya (N/D)
3.Balita Bawah Garis
1,9% balita #VALUE!
Merah (BGM)
4.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90% siswa SD 0
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang
Energi Kronis (KEK) 21,1 % bumil #VALUE!
2.1.5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1. Cakupan pelayanan
100% balita 0
Diare balita
2. Proporsi penggunaan
oralit pada balita 100% balita 0
3. Proporsi penggunaan
Zinc 80% balita 0
4. Pelaksanaan kegiatan
Layanan Rehidrasi Oral 100% layanan 0
Aktif (LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Cakupan penemuan
penderita Pneumonia 80% balita 0
balita
2.1.5.3.Kusta
1. Cakupan pemeriksaan
kontak dari kasus Kusta > 80% orang 1000 800
baru
2. Kasus Kusta yang
> 90% orang 0
dilakukan PFS secara rutin
3. RFT penderita Kusta > 90% orang 0

4. Penderita baru pasca
pengobatan dengan score
> 97% orang 0
kecacatannya tidak
bertambah atau tetap
5. Proporsi kasus defaulter

< 5% kasus 0
Kusta
6. Proporsi tenaga
kesehatan Kusta > 90% orang 0
tersosialisasi
7. Proporsi kader
kesehatan Kusta > 90% orang 0
tersosialisasi
8. Proporsi SD/ MI telah
dilakukan screening Kusta 100% siswa 0
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Cakupan semua kasus
TB yang diobati (Case
Detection Rate /CDR). 100% kasus 0
2.Angka Keberhasilan
pengobatan semua kasus
TB ( Success Rate/SR) 90% kasus 0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang
100% siswa 0
sudah dijangkau
penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko
terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 100% orang 0
HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik
> 95% rumah 0
(ABJ)
2. Penderita DBD
100% orang 0
ditangani
3.Cakupan PE kasus DBD 100% kasus 0

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang
dilakukan pemeriksaan 100% kasus 0
SD
2.Penderita positif Malaria
yang diobati sesuai 100% orang 0
standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria

100% orang 0
yang di follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap
100% pasien 0
kasus gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus
gigitan HPR yang 100% pasien 0
berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar
92% bayi 0
Lengkap)
2. UCI desa > 93% desa 0
3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 - 4 > 80% baduta 0
bulan)
4 Imunisasi DT pada anak
kelas 1 SD > 98% murid 0
5 Imunisasi Campak pada

anak kelas 1 SD > 98% murid 0
6. Imunisasi Td pada anak

SD kelas 2 dan 3 > 98% murid 0
7. Imunisasi TT5 pada

WUS (15-49 th) ≥ 85% WUS 0
8.Imunisasi TT2 plus

bumil (15-49 th) ≥ 85% bumil 0
9 Pemantauan suhu lemari

es vaksin 100% hari 0
10.Ketersediaan catatan
stok vaksin 100% catatan 0
11. Laporan KIPI Zero

reporting / KIPI Non ≥ 90% laporan 0
serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat
≥ 80% laporan 0
waktu
2.Kelengkapan laporan
≥ 90% laporan 0
STP
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 0
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 0
5.Laporan W2 (mingguan)
≥ 80% laporan 0
yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan
≥ 90% laporan 0
W2 (mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan

100% grafik 0
Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang

mengalami KLB
ditanggulangi dalam 100% desa 0
waktu kurang dari 24 (dua
puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 30% Desa 0
Posbindu PTM
2.Perempuan usia 30 – 59
tahun yang di deteksi dini
kanker cervix dan 30% Orang 0
payudara .
3.Sekolah yang ada di

wilayah Puskesmas 30% Sekolah 0
melaksanakan KTR
4.Penduduk usia lebih
dari 15 tahun yang
30% Orang 0
melakukan pemeriksaan
tekanan darah
5.Penduduk usia lebih dari
15 tahun yang melakukan
pemeriksaan gula darah 30% Orang 0
6.Obesitas/IMT pada
penduduk usia lebih dari
30% Orang 0
15 tahun yang melakukan
pemeriksaan IMT
Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
> 91%
rata
2. Cukup bila nilai rata-
81 - 90 %
rata
3. Rendah bila nilai rata-
< 80%
rata
Lampi
UNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
% Cakupan
Sub
Pencapaian Variabel
Rata2 Rata2 Analisa
(P) Riil (terhadap
Variabel Program
target
sasaran )
8 9 10 11 12 13
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #VALUE!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
251 25.10% 0%
100 10.00% 25%
201 20.10% 0%
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #VALUE!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #VALUE!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
799 79.90% 99.88%
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Lampiran 10
Hambatan/ Rencana
Permasalah Tindak
PJ SEKSI
an Lanjut
14 15
PROMKES
PROMKES
PROMKES
PROMKES
PROMKES
PROMKES
PROMKES
PROMKES
KESLING
KIA-GIZI
KIA
KIA
KIA
KIA
KIA
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
<10% =
100%; 10 -15% =
75%; 16-
20%=50%; 21-
25%=25% >25% =
0%
Puskesmas:
< 3,5% =
100%; 3,5 - 4,5%
= 75%; >4,5-
7,5%=50%;
>7,5 -10%=25% >10%
= 0%
Puskesmas:
<12,5% =
100%; 12,5 -15%
= 75%; >15-
17,5%=50%;
>17,5-20%=25%
>20% = 0%
GIZI
GIZI
GIZI
GIZI
P2
P2
P2
P2
Puskesmas:
<5% =
100%; 5-
7,5% = 75%;
>7,5-10%=50%;
>10 -15%=25%
>15% = 0%
P2
P2
P2
P2
P2
SE IMUN
SE IMUN
PTM
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMA
PUSKESMAS : 0
KAB//KOTA : 0
Target
Upaya Satuan Total Target
Tahun 2017 Pencapaia
No Keseha Kegiatan sasaran Sasara Sasaran
(T) dalam n (P)
tan (S) n (ToS) (Tx S)
%
1 2 3 4 5 6 7 8
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat
( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan
40% KK 150 60 50
Rumah (RKR)
2.Individu dan
keluarganya dari keluarga
keluarga
rawan yang mendapat 60% 0
rawan
keperawatan kesehatan
masyarakat ( Home care)
3. Kenaikan tingkat
kemandirian keluarga 30% KK 0
setelah pembinaan
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan
kelompok masyarakat Kelompo
25% 0
terkait program kesehatan k
jiwa
2. Penanganan kasus jiwa

( gangguan perilaku,
gangguan jiwa, gangguan
psikosomatik, masalah
40% Kasus 0
napza dll ) yang datang
berobat ke Puskesmas
3. Penanganan kasus
kesehatan jiwa melalui 25% Kasus 0
rujukan ke RS / Specialis
Pasien jiwa yang

4 mendapat kunjungan 25% Pasien 0
rumah
2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
2.2.3.1.UKGS
1. Murid kelas 1 yang Murid
100% 0
dilakukan penjaringan
2. SD/MI dengan UKGS Sekolah
30% 0
Tahap III
2.2.3.2.UKGM
1. APRAS usia 3-6 tahun anak
yang dilakukan
penjaringan di UKBM 40% 0
(Posyandu )
2. UKBM yang UKBM

15% 0
melaksanakan UKGM
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1 Penyehat Tradisional 10%
Ramuan yang memiliki hatra 0
STPT
2 Penyehat Tradisional 10%
Keterampilan yang hatra 0
memiliki STPT
3 Kelompok Asuhan 10%
Mandiri yang terbentuk desa 0
4 Panti Sehat berkelompok 5%

yang berijin panti sehat 0
5 Fasilitas Pelayanan 5%
Kesehatan Tradisional faskes
0
berkelompokyang berijin tradisional
6 Pembinaan ke Penyehat 30%

Tradisional hatra 0
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub kelompok/
30% 0
olahraga yang dibina klub olga
2.Pengukuran Kebugaran
60% CJH 0
Calon Jamaah Haji
3.Pengukuran Kebugaran
jasmani pada anak sekolah
25% anak SD 0
( SD kelas 4 - 6 berusia
10-12 tahun)
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1. Penemuan dan
penanganan Kasus 70% Kasus 0
refraksi.
2.Penemuan kasus
penyakit mata di 65% Kasus 0
Puskesmas
3.Penemuan kasus
katarak pada usia diatas 35% Kasus 0
45 tahun
4.Penyuluhan Kesehatan
90% Kali 0
Mata
5.Pelayanan rujukan mata 30% Pasien 0
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus yang
rujukan ke spesialis di
Puskesmas melalui 12% Kasus 0
pemeriksaan fungsi
pendengaran
2.Penemuan kasus
penyakit telinga di 35% Kasus 0
puskesmas
3.Penemuan Kasus
55% Kasus 0
Serumen prop
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Lansia umur lebih atau
sama dengan 60 tahun
yang mendapat pelayanan
kesehatan lansia di
56% lansia 0
fasilitas kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu
tertentu .
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 25% pekerja
0
mendapat konseling informal
2. Pekerja informal yang 30% pekerja
0
mendapat konseling informal
30%
3. Promotif dan preventif
yang dilakukan pada kegiatan 0
kelompok kesehatan kerja
2.2.9. Kesehatan Matra
1.Hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah haji 3
70% orang 0
bulan sebelum operasional
terdata.
2.Terbentuknya Tim TRC

100% tim 0
[Tim Reaksi Cepat]

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
Lampiran 10
N KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
% Cakupan
Sub Hambatan/ Rencana
Variabel Analisa Permasalah Tindak
Rata2 Rata2
Riil (terhadap an Lanjut
Variabel Program
target
sasaran )
9 10 11 12 13 14 15
#DIV/0! #DIV/0!
33.33% 83.33%
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
PJ SEKSI
PRIMER
PTM
PTM
TRADISIONAL
KESLING
PTM
KIA
PL
RUJUKAN
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINER
PUSKESMAS : 0
KAB//KOTA : 0
Upaya Target Tahun Target

Satuan Total Sasaran
No Kesehat Kegiatan 2017 (T) Sasaran
sasaran (S) (ToS)
an dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan rawat jalan
peserta
1. Angka Kontak 150 per mil
terdaftar
1000 #VALUE!
2.Rasio Rujukan Rawat

Jalan Non Spesialistik
< 5% peserta dirujuk 1000 50
3.Rasio Peserta Prolanis

peserta
Rutin Berkunjung ke FKTP 50%
prolanis
0
(RPPB)
4.Penyediaan rekam medis
sampling
rawat jalan kurang dari 10 100%
rekam medik
0
menit
5.Kelengkapan pengisian rekam medik
rekam medik
100%
RJ
0
6. Rasio gigi tetap yang
ditambal terhadap gigi yang gigi tetap
>1
dicabut
1000 1000
dicabut
7.Bumil yang mendapat

perawatan kesehatan gigi
60% bumil 0
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
tenaga medis,
1.Kompetensi SDM
memenuhi standar
100% paramedis dan 0
sopir ambulans
peralatan,
2. Ketersediaan peralatan,
sarana
sarana prasarana dan obat 100%
prasarana, obat
0
memenuhi standar
emergensi
3.Kelengkapan pengisian
informed
informed consent dalam 24 100%
consent
0
jam setelah selesai pelayanan
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat Item obat
yang tersedia dalam Fornas 80% terhadap 0
Fornas FKTP
2 . Ketersediaan obat dan item obat
vaksin terhadap 20 obat 83% terhadap 20 0
indikator obat indikator
3. Penggunaan obat rasional
Item obat per
lembar
resep( kasus
ISPA non
66%
pneumonia ,
0
kasus diare
non spesifik ,
kasus myalgia)
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan

laboratorium dengan standar
100% pelayanan 0
2.Ketepatan waktu tunggu

penyerahan hasil pelayanan 100% pemeriksaan 0
laboratorium < 120 menit
3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% pemeriksaan 0
internal (PMI)
2.3.5.Pelayanan satu hari ( one day

care)
pelayanan
Pelayanan satu hari ( One
gawat darurat
day care ) dilakukan oleh 100%
resiko tinggi
0
tenaga yang kompeten
dan persalinan
2.3.6.Pelayanan Rawat Inap
hasil kali
jumlah tempat
1.BOR < 40% tidur dengan 0
jumlah hari
perawatan
2.Visite pasien rawat inap

dilakukan oleh Dokter
100% hari rawat inap 0
3.Kelengkapan pengisian rekam medis
rekam medik dalam 24 jam
100%
RI
0
4. Pertolongan persalinan
normal oleh nakes terlatih
100% persalinan 0
5.Pelayanan konseling gizi 80% ............. 0

1. Baik bila nilai rata- > 91%
rata
2. Cukup bila nilai rata- 81 - 90 %
rata
3. Rendah bila nilai rata- < 80%
rata
Lamp
GAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
% Cakupan
Pencapaian Sub Variabel
(terhadap Rata2 Rata2 Analisa
(P) Riil
target Variabel Program
sasaran )
8 9 10 11 12 13
#VALUE! #DIV/0!
200 20.00% #VALUE!
76 7.60% 50%
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1200 120.00% 100.00%
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Lampiran 10
Hambatan/Per Rencana Tindak PJ SEKSI

masalahan Lanjut
14 15
PRIMER
PRIMER Catatan kinerja

Puskesmas:
< 5% = 100%
5- 7,5 %
=75%
>7,5-10 %=50%
>10-15
%=25%
PRIMER
PRIMER
PRIMER
PTM
PTM
RUJUKAN
FARMASI
PRIMER
RUJUKAN/
KIA
RUJUKAN Catatan kinerja

Puskesmas:
<40% = 100%
40-45% = 75%
>45 -50% =
50% >50 -
55% = 25%
>55% = 0%
RUJUKAN
RUJUKAN
KIA
GIZI
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017
PUSKESMAS : 0
KAB//KOTA : 0
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (1) (1) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan Belum mengajukan Dalam proses di
Puskesmas yang berlaku (Permenkes no ijin Puskesmas
75/2014)
2.Registrasi Pendaftaran Puskesmas dengan Belum Dalam proses di
Puskesmas membuat pengajuan registrasi mempersiapkan Kabupaten/Kota
kepada Dinkes Kab/ Kota, akreditasi
fotocopi izin Puskesmas,
Profil, Laporan kegiatan 3
( tiga) bulan terakhir sebelum
pengajuan bagi Puskesmas
baru/ setelah Tahun 2014
3.Visi, misi, tata sesuai Permenkes 75 /2014 tidak ada ada visi,misi,tata
nilai, tujuan dan visi,misi,tata nilai nilai dan tujuan,
fungsi Puskesmas dan tujuan, fungsi fungsi pusk, ttp
pusk belum ada SK Ka
Pusk
4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Puskesmas Tidak ada SK ttg

(SO) Puskesmas sesuai Permenkes 75 /2014/ SO dan uraian tugas
aturan yang menjadi dasar tidak lengkap
5.Panduan/pedoman Panduan/pedoman yang Tidak ada ada sebagian

internal Puskesmas ditetapkan dan disepakati Panduan/pedoman Panduan/pedoman
bersama mengenai internal internal untuk
pelaksanaan operasional layanan, belum
Puskesmas yang bersifat disosialisasikan dan
mengikat dalam lingkup dilaksanakan oleh
Puskesmas ( tata tertib) karyawan
meliputi pedoman admin, 5
program UKM esensial dan
UKP ( pendaftaran, rekam
medik, Praktek klinis,
Rujukan, Kefarmasian,
Laboratorium, Penyuluhan dll)
6.Jenis layanan dan SK Kepala Puskesnas tentang tidak ada SK ttg Ada SK tentang
media informasi jenis pelayanan dan media jenis pelayanan dan jenis pelayanan,
pelayanan informasi pelayanan (brosur, media informasi yg tidak ada media
flyer, papan pemberitahuan, ditetapkan informasi yang
poster) ditetapkan
7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi tidak ada alur ada alur pelayanan,
informasi kepada masyarakat pelayanan ttp tdk pada posisi
tentang tahapan pelayanan yg tepat
yang diberikan oleh
Puskesmas, sehingga
memudahkan masyarakat
dalam mencapai tujuan
pengobatan
8..Peta wilayah kerja Peta yang menggambarkan tidak ada peta ada peta wilayah,
dan Peta Rawan data umum tentang wilayah wilayah kerja dan tidak ada peta rawan
Bencana kerja Puskesmas, meliputi rawan bencana bencana
keterangan desa, batas
wilayah, sarana prasarana dll
9. Denah bangunan, Denah bangunan,papan yang tidak ada denah 50% denah ada
papan nama ruangan, berisi letak ruangan untuk
penunjuk arah,jalur memberikan informasi ke
evakuasi masyarkat tentang
tempat/lokasi pelayanan. Jalur
evakuasi untuk menunjukkan
arah pintu keluar bila terjadi
kebakaran
10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, Tidak ada ada , tidak sesuai
tahunan tugas pokok dan fungsi visi, misi, tugas
Puskesmas bedasarkan pada pokok dan fungsi
analisis kebutuhan masyarakat Puskesmas,tidak
akan pelayanan kesehatan berdasarkan pada
sebagai upaya untuk analisis kebutuhan
meningkatkan derajat masyarakat
kesehatan masyarakat secara
optimal
11. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada dokumen ada, disusun tidak
(n+1) Kegiatan) Puskesmas untuk berdasarkan
tahun yad ( N+1) dibuat kebutuhan
berdasarkan analisa situasi, masyarakat dan
kebutuhan dan harapan hasil Kinerja
masyarakat dan hasil capaian
kinerja, prioritas serta data 3
( tiga) tahun yang lalu dan data
survei
12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Tidak ada dokumen -

bulanan/tahunan Kegiatan)/ POA (Plann of RPK
Action) adalah dokumen
rencana pelaksanaan
bulanan/tahunan yang dipakai
sebagai acuan pelaksanaan
kegiatan program
13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, memuat evaluasi
bulanan) permasalahan LP, corrective bulanan pelaksanaan
action, beserta tindak kegiatan dan
lanjutnya secara lengkap. langkah koreksi
Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA,
briefing penjelasan program
dari Kapus dan detail
pelaksanaan program ( target,
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.
14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) membahas memuat evaluasi
tribulanan) review kegiatan, permasalahan bulanan pelaksanaan
LP, corrective action, beserta kegiatan dan
tindak lanjutnya secara langkah koreksi
lengkap tindak lanjutnya.
Dokumen memuat evaluasi
kegiatan yang memerlukan
peran LS
15.Pembinaan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring

wilayah dan jaringan Polindes/Ponkesdes/Poskesdes pembinaan/monitori tetapi tidak ada
Puskesmas oleh Ka Pusk, dokter dan ng evaluasi
Penanggung Jawab UKM
16. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB 2. Belum ada survei Ada bukti survei
Sehat (12 Indikator Persalinan di faskes 3. Bayi dan entry data ke
Keluarga Sehat) dengan imunisasi dasar aplikasi tapi belum
lengkap, bayi dengan ASI ada analisis data dan
eksklusif 4. Balita ditimbang rencana tindak
5. Penderita TB, hipertensi dan lanjut
gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya
,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak
lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum (I)
2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak dilakukan Dilakukan tapi
(SMD) masyarakat terhadap program, belum di analisis
sebelum menetapkan upaya,
hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya.
Dokumen yang harus
dilengkapi adalah Kerangka
Acuan Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD,
SOP identifikasi
2. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang Tidak ada dokumen

Kegiatan berisi jenis kegiatan, tujuan,
Pemberdayaan sasaran, tempat/lokasi, metode,
Individu, Keluarga petugas pelaksana, media,
dan Kelompok dana, waktu dan hasil kegiatan
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
2.4.3.Manajemen Peralatan
1.SOP peralatan SOP penggantian dan Tidak ada ada 1-3 SOP
perbaikan alat yang rusak,
petugas pemantau instrumen,
pemilahan alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi ,
pemeliharaan, perbaikan alat
dan kalibrasi alat
2.Daftar inventaris Inventarisasi peralatan medis tidak ada data Data tidak
alat dan non medis dan non lengkap,analisa ,
kesehatan, data kalibrasi alat, rencana tindak
KIR dan laporan seluruh lanjut , tindak lanjut
inventaris alat kesehatan. dan evaluasi belum
Analisa pemenuhan standar ada
peralatan, kondisi alat,
kecukupan jumlah alat di
Puskesmas dan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasinya
3. Penilaian Penilaian Puskesmas tidak ada data Data tidak

puskesmas memenuhi standar bangunan, lengkap,analisa ,
memenuhi standar peralatan, ketenagaan sesuai rencana tindak
PMK 75.Analisa pemenuhan lanjut , tindak lanjut
standar peralatan, kondisi alat, dan evaluasi belum
kecukupan jumlah alat di ada
lanjutnya
5.Rencana Rencana Perbaikan. kalibrasi Tidak ada rencana

Perbaikan, kalibrasi dan pemeliharaan alat
dan pemeliharaan
alat
6. Jadwal Jadwal pemeliharaan, Tidak ada jadwal ada 1 jadwal

pemeliharaan , perbaikan dan kalibrasi alat di
perbaikan dan Puskesmas
kalibrasi alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

1. SOP sarana SOP pemeriksaan sarana Tidak ada ada 1 SOP
prasarana prasarana, pemeliharaan,
perbaikan
2.Pencatatan dan Data sarana prasarana serta tidak ada data Data tidak
pelaporan terkait fasilitas Puskesmas ( data lengkap,analisa ,
sarana prasarana bangunan/ gedung, listrik, air, rencana tindak
( Updating data IPAL, laundry dan kendaraan lanjut , tindak lanjut
ASPAK) pusling/ambulans ) meliputi, dan evaluasi belum
Jadwal pemeliharaan , ada
pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata
graha /5R resik, rapi, rajin,
ringkas dan rawat)
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan

1.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP tidak ada SOP ada 1-2 SOP
Keuangan, Perencanaan, Pengajuan,
penerimaan, Penyerapan, Pencairan, dan
pengeluaran dan Pelaporan anggaran
pelaporan keuangan
2. Pencatatan dan Dokumentasi tentang tidak ada data Data tidak

pelaporan keuangan pencatatan pelaporan lengkap,analisa ,
penerimaan dan pengeluaran rencana tindak
yang disertai bukti, Laporan lanjut , tindak lanjut
keuangan ke Dinkes Kab/Kota dan evaluasi belum
ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Tidak ada SK ttg ada SKPenanggung
pokok ( tanggung Jawab dengan uraian tugas SO dan uraian tugas Jawab dan uraian
jawab dan wewenang pokok dan tugas integrasi tidak lengkap tugas 50% karyawan
) serta uraian tugas jabatan karyawan
integrasi seluruh
pegawai Puskesmas
2.SOP manajemen SOP kredensial, analisa tidak ada ada 1 SOP

sumber daya manusia kompetensi pegawai, penilaian
kinerja pegawai
3. Penilaian kinerja Penilaian kinerja untuk PNS , tidak ada 50% pegawai ada
pegawai kredensialing untuk penilaian dokumentasi
kinerja tenaga honorer
4. Data kepegawaian, data kepegawaian meliputi tidak ada data Data tidak
analisa pemenuhan dokumentasi lengkap,analisa ,
standar jumlah dan STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA rencana tindak
kompetensi SDM di dan hasil pengembangan SDM lanjut , tindak lanjut
Puskesmas , rencana ( sertifikat,Pelatihan, seminar, dan evaluasi belum
tindak lanjut dan workshop, dll),a nalisa ada
tindak lanjut serta pemenuhan standar jumlah dan
evaluasi nya kompetensi SDM di
lanjut nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan hab
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
penanggungjawab pengelola
obat 2. Ada SK Penanggung
jawab dan uraian tugas
petugas obat 3. PJ obat dibantu
oleh tenaga teknis kefarmasian
4. Semua tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek 5. Ada
uraian tugas
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

volume obat yang disimpan
sudah sesuai 2. Adanya
pencahayaan yang cukup 3.
Temperatur ruangan memenuhi
syarat 4. Kelembaban
tertentu 5. Ruangan bersih
dan bebas hama
3.Sarana dan Persyaratan: 1.Jumlah Rak, 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

peralatan ruang Lemari obat sesuai jumlah
farmasi obat 2.Jumlah meja, kursi
sesuai kebutuhan 3.Tersedia
plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan
4.Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun 2014)
yang memadai 5.Tersedia alat
pengatur suhu sesuai
kebutuhan 6.Tersedia tempat
sampah, dan alat kebersihan
4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan 0- 2 item 3-4 item
volume obat yang disimpan
sudah sesuai 2. Adanya
pencahayaan yang cukup
3. Temperatur ruangan
memenuhi syarat
4. Kelembaban tertentu
5. Ruangan bersih dan bebas
hama 6. ruangan terkunci
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan 0-1 item 2-3 item terpenuhi
lemari obat sesuai jumlah obat
2. Jumlah palet sesuai
kebutuhan 3.Jumlah meja,
kursi sesuai kebutuhan 4.
Terdapat alat pengatur suhu
sesuai kebutuhan 5. Terdapat
alat pengukur suhu dan
kelembaban ruangan
6.Tersedia tempat sampah dan
alat kebersihan
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi

obat:1. Ada SOP 2.Ada terpenuhi
perencanaan tahunan 3. Ada
sistem dalam perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke
dinkes Kab/Kota
7.Permintaan/pengad Persyaratan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi

aan permintaan/pengadaan : 1. Ada terpenuhi
SOP Permintaan/Pengadaan 2.
Ada jadwal
permintaan/pengadaan obat 3.
Ada sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
Penerimaan 2. Penerimaan
dilakukan oleh tenaga
kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis
dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan
4. Dilakukan pengecekan
dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch
barang yang diterima 5.
Dilakukan pengecekan kondisi
barang yang diterima (misal :
kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi

Penyimpanan 2. Ada sistem
dalam melakukan
penyimpanan (misal FEFO,
FIFO, alfabetis, dsb) 3.
Penyimpanan barang
dilakukan sesuai dengan
ketentuannya 4. Penyimpanan
barang ditata secara rapi dan
teratur 5. Penyimpanan barang
memudahkan dalam
pengambilan dan penjaminan
mutu barang
10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi

distribusi obat dan BMHP
(Bahan Medis Habis Pakai) 2.
Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit
pelayanan 3. Tersedia Form
Permintaan dari sub unit
pelayanan 4. Tersedia tanda
bukti pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada tidak ada 1- 2 item terpenuhi

SOP Pengendalian obat dan
BMHP 2. Dilakukan
pengendalian persedian obat
dan BMHP 3. Dilakukan
pengendalian penggunaan obat
dan BMHP 4. Ada catatan
obat yang rusak dan
kadaluwarsa
12.Pencatatan, Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pelaporan dan penerimaan dan pengeluaran
Pengarsipan obat 2. Ada catatan mutasi
obat dan BMHP.3. Ada catatan
penggunaan obat dan BMHP.
4. Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan
tepat waktu 5. Semua catatan
dan laporan diarsipkan dengan
baik dan disimpan dengan rapi
13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Evaluasi pemantauan dan evaluasi
2.Dilakukan pemantauan obat
dan BMHP di sub unit
pelayanan 3.Ada evaluasi hasil
pemantauan.4.Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi
Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pengkajian resep 2.Dilakukan
pengkajian persyaratan
administratif resep.
3.Dilakukan pengkajian
persyaratan Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian
15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi
persyaratan Klinis resep
Pengemasan peracikan dan pengemasan.
2.Semua obat yang dilayani
sesuai dengan resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi
etiket sesuai dengan ketentuan.
4. Dilakukan pengecekan
ulang sebelum obat
diserahkan.
16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Pemberian Informasi Penyerahan obat. 2.Obat
Obat diserahkan dengan disertai
pemberian informasi
obat.3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan
ketentuan.4.Obat dapat
dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat
17.Pelayanan Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi
informasi obat (PIO) Pelayanan Informasi Obat.2.
Tersedia informasi obat di
Puskesmas.3. Ada catatan
pelayanan informasi obat.4.
Ada kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun.5. Ada
kegiatan pelatihan/diklat
kepada tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya.6.
Tersedia sumber informasi
yang dibutuhkan..3.Tersedia
kriteria pasien yang dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling
setiap pasien dapat ditelusuri
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Konseling.2.Tersedia tempat
untuk melakukan konseling.
19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi

puskesmas rawat ronde/visite
inap pasien.2.Dilakukan visite
mandiri.3.Dilakukan visite
bersama dokter.4.Ada catatan
hasil visite.5.Ada evaluasi
hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1 item

Pelaporan Efek pemantauan dan pelaporan
Samping Obat efek samping obat.2.
Terdapat dokumen pencatatan
efek samping obat pasien..3.
Ada pelaporan efek samping
obat pada dinas kesehatan
21.Pemantauan terapi Persyaratan:.1. Ada SOP tidak ada 1 item

obat (PTO) pemantauan terapi Obat.2.
Dilakukan PTO baik rawat
inap maupun rawat jalan.3.
Ada dokumen pencatatan
PTO.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.
22.Evaluasi Persyaratan: 1. Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi
penggunaan obat Evaluasi Penggunaan Obat.1.
Ada SOP Evaluasi Penggunaan
Obat. 3. Evaluasi dilakukan
secara berkala.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.
Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan tidak ada 1-2 item terpenuhi
minimal 5 tahun. 2. Arsip
resep disimpan sesuai dengan
urutan tanggal. 3.Resep
narkotika dan psikotropika
disendirikan.4. Resep yang
sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan dengan
disertai dokumentasi dan berita
acara pemusnahan resep.
24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu tidak ada 1-2 item terpenuhi
stock untuk obat yang
disimpan di gudang obat
maupun di ruang farmasi.2.
Pencatatan kartu stock
dilakukan setiap kali transaksi
(pemasukan maupun
pengeluaran). 3. Sisa stok
sesuai dengan fisik. 4. Kartu
stok diletakan didekat masing-
masing barang
25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi

sesuai dengan kebutuhan. 2.
LPLPO semua sub unit
pelayanan tersimpan dengan
baik. 3. LPLPO dilaporkan
sesuai dengan ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada laporan tidak dibuat 1 item terpenuhi

Psikotropika narkotika dan psikotropika.2. Laporan
Ada catatan harian narkotika
sesuai dengan ketentuan.3.
Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan dengan
baik.
27.Pelabelan obat Ada pelabelan tertentu untuk Tidak ada label Ada, tidak lengkap
high alert seluruh item obat yang untuk obat high
beresiko tinggi pada pasien alert
jika penggunaan tidak sesuai
ketentuan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Tidak ada
Pedoman analisis dan pedomann
pemanfaatan data,
2. SK dan uraian Koordinator: Ka Sub Bag TU, Tidak ada SK dan SK ada, uraian tugas
tugas Tim Pengelola Pengelola Sistem: Pelaksana uraian tugas Tim Pengelola SIP
SIP urusan SIP, Pelaksana tidak ada
Pencatatan dan Pelaporan:
pelaksana kegiatan program
Puskesmas
3. SOP data SOP analisis data dan Tidak ada SOP 50% SOP ada
informasi
4.Pencatatan Pencatatan data dasar, data Tidak ada 50% pencatatan
Pelaporan program UKM dan UKP, program ada
laporan KLB, laporan
mingguan, bulanan, tahunan,
laporan surveilans sentinel,
laporan khusus, pelaporan
lintas sektor terkait, umpan
balik pelaporan,klasifikasi dan
kodifikasi data,
5. Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% pencatatan

ketenagaan,sarana prasarana program ada
dan fasilitas , data progam
UKM, UKP, mutu
6. Analisis data dan Analisis data SIP, data Tidak ada 50% pencatatan
informasi dan surveillans dan PWS, program ada
rencana tindak lanjut
7. Monitoring Monitoring, pelaksanaan Tidak ada 50% pencatatan

evaluasi program tindak lanjut serta evaluasi program ada
berkala dan tindak hasil tindak lanjut program
lanjut UKM
8.Penyajian data dan Penyajian data dan informasi Tidak ada 50% pencatatan
informasi tentang : mortalitas 10 program ada
penyebab kematian terbesar,
morbiditas 10 penyakit
terbesar, Kesehatan
lingkungan, data cakupan
layanan program
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan Pedoman yang Pedoman lengkap

program UKM program Promosi kesehatan, lengkap 0-1 untuk 2-3 program
Kesehatan Lingkungan, KIA- indikator
KB, Gizi, Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
2.Pedoman internal Meliputi pedoman program Pedoman yang Pedoman lengkap

Promosi kesehatan, Kesehatan lengkap 0-1 untuk 2-3 program
Lingkungan, KIA-KB, Gizi, indikator
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
3. Penetapan SK Kepala Puskesmas tentang Indikator kinerja Indikator kinerja

Indikator kerja Indikator target 5 program yang lengkap 0-1 lengkap untuk 2-3
selama 1 tahun esensial melalui pembahasan indikator program
dengan lintas program dalam
pertemuan
4. RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan yg ada RUK 1 program ada RUK2 program
masing Program disusun berdasarkan analisa esensial esensial
UKM hasil SMD dan pembahasan
dengan lintas program/lintas
sektor, Penilaian Kinerja
Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik
masalah kesehatan dari
masyarakat
5.RPK 5 Program Rencana pelaksanaan kegiatan ada RPK 0-1 ada RPK 2 program
UKM esensial program Promosi kesehatan, program esensial esensial
Kesehatan Lingkungan, KIA-
KB, Gizi, Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan Indikator kinerja Pedoman lengkap

kegiatan masing- program yang digunakan yang lengkap 0-1 untuk 2-3 program
masing UKM sebagai acuan bekerja indikator
7. Pencatatan Pelaksanaan program bail Indikator kinerja Pencatatan
pelaporan kegiatan dalam gedung maupun luar yang lengkap 0-1 pelaporan lengkap
gedung yg secara rutin indikator untuk 2-3 program
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota
8. Analisa dan Analisa jumlah dan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
tindak lanjut jumlah kompetensi penanggung jawab kompetensi dan sesuai dengan
dan kompetensi dan pelaksana program kebutuhan kompetensi, blm ada
petugas UKM berdasarkan Ijazah, sertifikat peningkatan usulan peningkatan
esensial pelatihan dan tindak lanjut kompetensi kompetensi
9. Analisa Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50%
pelaksanaan program UKM esensial dan rencana program UKM
UKM esensial serta tindak lanjutnya esensial dan rencana
rencana tindak tindak lanjutnya
lanjutnya
10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan Monitoring evaluasi Monitoring

dan pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi 0-1 program UKM evaluasi2 program
tindak lanjut serta hasil tindak lanjut program esensial UKM esensial
evaluasi hasil tindak UKM
lanjut perbaikan
pelaksanaan
program UKM
esensial
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal akreditasi dll tentang UKM
pengembangan
2.Tersedia pedoman Pedoman UKM <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal pengembangan yang
dilaksanakan di Puskesmas
3.SK penanggung SK dan uraian tugas pokok Tidak ada Ada SK,tidak ada
jawab UKM dan terintegrasi PJ UKM uraian tugas
Pengembangan pengembangan
4. Penetapan SK Kepala Puskesmas tentang Tidak ada SK 50% SOP program
Indikator kerja UKM Indikator target UKM ada
Pengembangan Pengembangan melalui
pembahasan dalam pertemuan
5. RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan yg Tidak ada -
masing Program disusun berdasarkan analisa
UKM Pengembangan hasil SMD dan pembahasan
dengan lintas program/lintas
sektor, Penilaian Kinerja
Puskesmas. Dilengkapi bukti
pertemuan
6.RPK masing- Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Tidak ada

masing Program yang akan dijadwalkan selama pembahasan dengan
UKM pengembangan 1 tahun oleh PJ UKM dan PL LP maupun LS,
UKM, ada jadwal, dalam penentuan
dilaksanakan dengan jadwal
memperhatikan visi misi,
dalam menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/LS
7. SOP Langkah-langkah kegiatan dokumen lengkap dokumen lengkap

pelaksanaan kegiatan program yang digunakan untuk 1-2 program untuk 3-4 program
masing-masing sebagai acuan bekerja pengembangan pengembangan
UKM
8. Pencatatan Pelaksanaan program bail Tidak ada Ada ,ttp belum ada
pelaporan kegiatan dalam gedung maupun luar SK Ka Pusk
gedung yg secara rutin
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota
9 Analisa Analisa jumlah dan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
pemenuhan standar kompetensi SDM penanggug kompetensi dan sesuai dengan
jumlah dan jawab dan pelaksana program kebutuhan kompetensi, usulan
kompetensi SDM UKM pengembangan dan peningkatan peningkatan
serta rencana tindak rencana tindak lanjutnya kompetensi kompetensi belum
lanjutnya lengkap
10. Analisa Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50%
pelaksanaan program UKM pengembangan dan program UKM
UKM pengembangan rencana tindak lanjutnya pengembangan dan
serta rencana tindak rencana tindak
lanjutnya lanjutnya
11. Monitoring Monitoring RTL dan dokumen lengkap dokumen lengkap

RTL ,tindak lanjut pelaksanaan tindak lanjut untuk 1-2 program untuk 3-4 program
dan evaluasi hasil perbaikan program UKM pengembangan pengembangan
tindak lanjut program pengembangan dan evaluasi
UKM pengembangan hasil tindak lanjut
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
2.4.11. Manajemen Program UKP

1.Pedoman external Panduan untuk pelayanan tidak ada dokumen Pedoman salah
di Puskesmas rawat jalan, rawat inap, rekam
medik, farmasi, laboratorium,
poli KIA dan gawat darurat,
contoh: Panduan Praktik Klinis
( Kepmenkes RI no 514/2015),
Permenkes 269/ tentang rekam
medik, Pedoman PPI,
Formularium Obat Nasional
2.Pedoman internal Meliputi pedoman tidak ada dokumen Pedoman salah

penyuluhan, Gawat Darurat,
Pelayanan Kefarmasian,
Laboratorium , manajemen
risiko dan rawat inap/PONED
3. RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan tidak ada dokumen

masing Program UKP
UKP
4.RPK masing- Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Tidak ada
masing Program yang akan dijadwalkan selama pembahasan dengan
UKP 1 tahun oleh PJ UKP , ada LP maupun LS,
jadwal, dilaksanakan dengan dalam penentuan
memperhatikan visi misi, jadwal
dalam menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/LS
5. SK Kepala Ada SK jenis pelayanan, tidak ada dokumen SK salah,

Puskesmas Penanggung jawab pelayanan dilaksanakan tidak
UKP berikut uraian tugasnya sesuai SK
pokok dan terintegrasi, Kode
Diagnosis ICD X.
6. SOP pelayanan SOP masing-masing tidak ada SOP SOP salah referensi
pemeriksaan ( medis, gawat
darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, laboratorium)
7. SOP pelayanan SOP pendaftaran, tidak ada dokumen dokumen salah,

non medis penyampaian informasi, pelaksanaan tidak
ketersediaan informasi, sesuai SOP
koordinasi dan komunikasi
8. Daftar rujukan ada daftar rujukan dengan tidak ada dokumen tidak ada daftar
UKP dan MOU bukti perjanjian kerjasama rujukan dan ada
dengan fasilitas rujukan lain sebagian MOU
(contoh: limbah,
laboratorium,rujukan medis)
9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian Tidak ada 50% pencatatan
Pelaporan program lengkap rekam medis, program ada
UKP informed consent, lembar
observasi, register2/laporan2
di pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes kab kota,
monitoring program UKP,
form pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar rawat
inap, lembar asuhan
keperawatan, laporan home
care.
10 Analisa Analisa pelaksanaan pelayanan tidak ada analisa ada analisa 50%
pelaksanaan program Gawat Darurat, Pelayanan program UKP dan
UKP serta rencana Kefarmasian (tingkat rencana tindak
tindak lanjutnya ketersediaan obat,% dan nilai lanjutnya
obat rusak atau kadaluarsa, %
rata2 waktu kekosongan obat,
% obat yang tidak
diresepkan) , Laboratorium ,
manajemen risiko,
Formularium Obat Puskesmas
dan rawat inap/PONED dan
rencana tindak lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan Tidak dievaluasi masing-masing PL

dan pelaksanaan pelaksanaan tindak lanjut UKP melakukan
tindak lanjut serta pelayanan Gawat Darurat, evaluasi
evaluasi hasil tindak Pelayanan Kefarmasian,
lanjut perbaikan Laboratorium , manajemen
pelaksanaan risiko, Formularium Obat
program UKP Puskesmas dan rawat
inap/PONEDdan evaluasi hasil
tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan program UKP
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal akreditasi, Permenpan RB no
18 /2014 tentang SKM
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu dan <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal Pedoman mutu dan
keselamatan pasien , Pedoman
Manajemen Risiko, Pedoman
Survei Kepuasan Masyarakat
dan Pasien
3.SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tim mutu Tidak ada -
admin, UKM dan yang terdiri dari ketua pokja
UKP UKM, UKP, manajemen,
mutu, PPI, Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal. Tim
yang bertanggung jawab
terhadap implementasi
kebijakan mutu Puskesmas.
4.Penetapan Indikator UKM,UKP , Tidak ada

indikator mutu manajemen dan mutu
Puskesmas
5.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada
mutu dan perbaikan/peningkatan mutu
keselamatan pasien dan keselamatan pasien,
jadwal audit internal,kerangka
acuan kegiatan dan notulen
serta bukti pelaksanaan
6. Media menerima Media pengaduan berupa sms, Tidak ada

pengaduan ( sms, kotak saran, email, telepon,
kotak saran, email, dll) dan kuesioner survei
telepon, dll), kepuasan masyarakat, koin
kuesioner survei survei kepuasan pasien
tersedia lengkap.
7.Pencatatan Bukti pelaksanaan kegiatan Tidak ada

pelaporan mutu dan audit internal, pemantauan
keselamatan pasien capaian indikator mutu dan
keselamatan pasien,
pengaduan, laporan survei
SKM dan Survei kepuasan,
identifikasi masalah
keamanan, identifikasi dan
pengelolaan resiko,laporan
KTD, KPC, KTC,KNC,
identifikasi masalah keamanan
lingkungan, pengaduan, upaya
perbaikan, monitoring mutu
UKP
8.Monitoring Monitoring, analisa, rencana Tidak ada
evaluasi berkala tindak lanjut, tindak lanjut dan pencatatan
mutu Puskesmas dan evaluasi hasil tindak lanjut pelaporan
tindak lanjut capaian indikator mutu,
kepatuhan terhadap SOP,
survei kepuasan masyarakat
dan survei kepuasan pasien,
pengaduan, tindak lanjut audit
internal, pengelolaan risiko
9.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak ada tindak tidak dimonitoring
UKM, UKP, sepanjang tahun, meliputi lanjut kegiatan setiap bulan, belum
manajemen dan mutu audit input, proses (PDCA) ditindaklanjuti
dan output pelayanan, ada
jadwal selama setahun,
instrumen, hasil dan laporan
audit internal
10.Rapat tinjauan •Pertemuan yang dilakukan Tidak ada dokumen ada sebagian
manajemen oleh manajemen minimal dan rencana dokumen,tidak ada
2x/tahun untuk meninjau pelaksanaan rencana pelaksanaan
kinerja sistem manajemen kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan
mutu, dan kinerja dan peningkatan dan peningkatan
pelayanan/upaya Puskesmas mutu mutu
untuk memastikan kelanjutan,
kesesuaian, kecukupan, dan
efektifitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan.
Ada notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu
11. Analisa capaian Tim mutu melakukan analisa Tidak dievaluasi ada sebagian
mutu dan rencana capaian mutu, identifikasi dokumen,tidak ada
tindak lanjut resiko, hasil survei serta rencana pelaksanaan
pengaduan serta rencana kegiatan perbaikan
tindak lanjut peningkatan mutu dan peningkatan
mutu
11. Monitoring Monitoring pelaksanaan Tidak dievaluasi 50 % dokumen
tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi hasil lengkap
peningkatan mutu tindak lanjut capaian indikator
dan evaluasi hasil mutu, manajemen, UKM,
tindak lanjut UKP, MU, kepatuhan terhadap
SOP, survei kepuasan
masyarakat dan survei
kepuasan pasien, pengaduan,
audit internal serta laporan
resiko
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)
Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai
rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai
rata-rata <5,5
MAS TAHUN 2017
Hambata
Skala n/Permas
Hasil Analisa
Nilai 7 Nilai 10 alahan RTL
(1) (1) (1)
Dalam proses di Sudah ada ijin ``````

Kab/Kota operasional
Dalam proses di Ada bukti ``````

Kemkes registrasi
ada visi,misi,tata ada, dokumen

nilai dan tujuan, lengkap dan
fungsi pusk, ttp dipasang di pusk
belum ada SK Ka ``````
Pusk dan dipasang
di pusk
Ada SK tentang ``````

SO
ada sebagian ada ``````

Panduan/pedoman Panduan/pedoman
internal untuk Panduan/pedoman
layanan, sudah internal untuk
disosialisasikan semua layanan,
dan belum sudah
dilaksanakan oleh disosialisasikan
karyawan dan dilaksanakan
oleh karyawan
Ada SK tentang adanya jenis
jenis pelayanan yang
pelayanan,dan dipasang di Pusk
media informasi dan ada sarana
yang ditetapkan komunikasi untuk ``````
menyampaiakan
umpan balik
ada alur ada alur ``````

pelayanan, pada pelayanan, pada
posisi yg tepat posisi yg tepat
serta dipahami
oleh masyarakat
ada peta wilayah, ada peta wilayah, ``````

diketahui oleh dan peta rawan
seluruh karyawan, bencana dan
ada peta rawan diketahui oleh
bencana (tidak seluruh karyawan
diketahui
karyawan)
ada denah denah bangunan, ``````

bangunan, papan papan nama
nama ruangan dan ruangan dan
petunjuk arah serta petunjuk arah
jalur evakuasi, serta jalur
lengkap evakuasi,
diketahui oleh
masyarakat
ada , tidak sesuai ada , sesuai visi, ``````

visi, misi, tugas misi, tugas pokok
pokok dan fungsi dan fungsi
Puskesmas,berdasa Puskesmas
rkan pada analisis bedasarkan pada
kebutuhan analisis kebutuhan
masyarakat masyarakat
ada, disusun ada RUK dengan ``````
berdasarkan rincian
kebutuhan dokumennya
masyarakat dan lengkap dan ada
hasil Kinerja pengesahan dari
Ka Pusk
- Ada dokumen ``````

RPK disusun
secara rinci sesuai
dengan usulan
yang disetujui
Ada, dokumen Ada, dokumen

Dokumen yang
corrective menindaklanjuti
action,dafar hadir, hasil lokmin bulan
notulen hasil sebelumnya
lokmin,undangan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap
``````
Ada Dokumen Ada, dokumen

corrective yang
action,dafar hadir, menindaklanjuti
notulen hasil hasil lokmin yang
lokmin,undangan melibatkan peran
rapat lokmin serta LS ``````
lengkap
adanya monitoring Adanya Tindak ``````

dan evaluasi hasil lanjut monitoring
monitoring
Ada bukti survei, ada bukti survei ``````
entri data lengkap, entri data
diaplikasi, analisis di aplikasi,
data dan rencana analisis, rencana
tindak lanjut tapi tindak lanjut serta
belum ada intervensi
intervensi
#DIV/0!
Ada, dokumen Ada,

tidak lengkap dokumenKerangka
acuan SMD,
rencan kegiatan,
analisis
masalah/kebutuha
n masyarakat ``````
lengkap
Ada matrik , tidak Ada, dokumen

diisi lengkap
``````
#DIV/0!
ada 4-6 SOP 7 SOP lengkap

``````
Data Data ada, analisa
lengkap,analisa lengkap dengan
sebagian ada , rencana tindak
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi
belum ada
``````
Data Data ada, analisa

lanjut dan evaluasi ``````
belum ada
Dokumen tidak dokumen lengkap

lengkap
``````
ada 2 jadwal 3 jadwal lengkap

``````
#DIV/0!
ada 2 SOP ada 3 SOP .....

Data lengkap,ada Data ada, analisa .....
analisa , rencana lengkap dengan
tindak lanjut, tidak rencana tindak
ada tindak lanjut lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut dan evaluasi
#DIV/0!
ada 3 SOP ada 4 SOP ``````
Data Data ada, analisa ``````

lanjut dan evaluasi
belum ada
#DIV/0!
ada ada
SKPenanggung SKPenanggung
Jawab dan uraian Jawab dan uraian
tugas 75% tugas seluruh
karyawan karyawan ``````
ada 2 SOP ada 3 SOP .....

75% pegawai ada lengkap
dokumentasi
Data Data lengkap, .....

lengkap,analisa analisa lengkap
sebagian ada , dengan rencana
rencana tindak tindak lanjut,
lanjut, tindak tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi evaluasi
belum ada
#DIV/0!
eagen dan bahan habis pakai)

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
``````
4 item terpenuhi 5 item terpenuhi ``````
4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi ``````

dan memenuhi
standar
dan memenuhi
standar
4-5 item terpenuhi seluruh item

terpenuhi dan
memenuhi standar
``````

dan memenuhi
standar
``````

dan memenuhi
standar
``````
``````

terpenuhi dan
memenuhi standar
``````

terpenuhi dan
memenuhi standar
``````
3 item terpenuhi seluruh item

terpenuhi dan
memenuhi standar
``````
3 item terpenuhi seluruh item
terpenuhi dan
memenuhi standar
``````

dan memenuhi
standar
``````
``````

dan memenuhi
standar
``````

dan memenuhi
standar
``````

terpenuhi dan
memenuhi standar
``````
terpenuhi dan
memenuhi standar
``````

terpenuhi dan
memenuhi standar ``````

dan memenuhi
standar

dan memenuhi
standar
2 item terpenuhi seluruh item ``````

terpenuhi dan
memenuhi standar
dan memenuhi
standar

dan memenuhi
standar
``````

dan memenuhi
standar

dan memenuhi
standar

dan memenuhi
standar
Ada labeling obat memenuhi standar ``````
high alert, namun
penataan obat high
alert tidak
beraturan
#DIV/0!
Pedoman tidak Pedoman lengkap

lengkap ``````
SK tidak ada, ada

uraian tugas Tim
Pengelola SIP ada
``````
75% SOP ada Lengkap ``````

75% pencatatan Lengkap
program ada pencatatan dan
pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
``````

``````
pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
75% pencatatan Dinkes Kab/Kota
Lengkap
pelaporan, benar ``````
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota

pelaporan, benar ``````
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota ``````
#DIV/0!
Pedoman lengkap Pedoman lengkap

untuk 4 program untuk 5 program
``````

``````
Indikator kinerja Indikator kinerja

lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
program program ``````
ada RUK 3- 4 ada RUK 5

program esensial program esensial
``````
ada RPK 3- 4 ada RPK 5

program esensial program esensial
``````

``````
Pencatatan Pencatatan
pelaporan lengkap pelaporan lengkap
untuk 4 program untuk 5 program ``````
Tenaga sdh ada, lengkap dan

dianalisa sesuai didokumentasikan
dengan
``````
kompetensi, dan
ada usulan
peningkatan
kompetensi
ada analisa 75% ada analisa
program UKM seluruh program
esensial dan UKM esensial dan
rencana tindak rencana tindak ``````
lanjutnya lanjutnya
Monitoring Monitoring
evaluasi 3-4 evaluasi 5
program UKM program UKM
esensial esensial
``````
#DIV/0!
75% pedoman ada Ada SK dan

struktur tim ``````

struktur tim ``````
Ada SK, uraian Ada SK dan

tugas tidak uraian tugas ``````
lengkap
75% SOP program ada indikator
ada target dg SK Ka
Pusk, melalui ``````
pembahasan LP
dokumen tidak dokumen lengkap
lengkap
``````
ada pembahasan RPK dilaksanakan

dengan LP maupun dengan
LS, dalam memperhatikan
penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk
``````
dokumen lengkap Lengkap SOP dan

untuk 5-7 program dilaksanakan
pengembangan ``````
Ada SK Ka Pusk, Lengkap

ttp belum ada pencatatan dan
pembahasan dg LP pelaporan, benar ``````
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
Tenaga sdh ada, dokumen

dianalisa sesuai lengkap
jumlah,belum ada
``````
analisa kompetensi
dan usulan
peningkatan
kompetensi
program UKM seluruh program
pengembangan dan UKM
rencana tindak pengembangan ``````
lanjutnya dan rencana tindak
lanjutnya
dokumen lengkap dokumen lengkap

untuk 5-7 program untuk 8-10
pengembangan program
pengembangan ``````
#DIV/0!
Ada, dilaksanakan Pedoman lengkap,
tidak sesuai SOP sesuai
Pedoman Pedoman
``````
Ada, dilaksanakan Lengkap

tidak sesuai
Pedoman
``````
``````
ada pembahasan RPK dilaksanakan

dengan LP maupun dengan
LS, dalam memperhatikan
penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk
``````
SK lengkap, Lengkap
dilaksanakan tidak
sesuai SK
``````
SOP salah, SOP lengkap

dilaksanakan tidak
sesuaipedoman ``````
ada, pelaksanaan lengkap,

tidak sesuai SOP pelaksanaan sesuai
SOP ``````
Ada, ada sebagian dokumen lengkap
MOU
``````
75% pencatatan dokumen lengkap

program ada
``````

program UKP dan seluruh program
rencana tindak UKM
lanjutnya pengembangan
dan rencana tindak
lanjutnya
``````
Ada pembahasan dokumen lengkap

evaluasi terpadu
dengan LP
``````
#DIV/0!

struktur tim
``````
struktur tim
``````
Ada, tidak lengkap Ada SK dan

struktur tim
``````
Ada, tidak lengkap Lengkap SOP

pelayanan Lab ``````
Ada, tidak lengkap ada laporan,

pencatatan,
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi ``````
hasil tindak lanjut
Ada, tidak lengkap Pemantauan

dilakukan 1x/th
``````
Ada, tidak lengkap Dokumen lengkap,

ada
rencanaprogram
perbaikan dan
peningkatan mutu
``````
Ada laporan,tidak Pencatatan
lengkap pelaporan lengkap
pencatatannya
``````
monitoring setiap Evaluasi setiap

bulan, belum bulan
semua didokumentasikan
ditindaklanjuti dan sudah
ditindaklanjuti ``````
ada dokumen, Ada lengkap

tidak ada rencana
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
dan peningkatan
mutu
``````
ada sebagian Dokumen lengkap

dokumen, ada
rencana
``````
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
dan peningkatan
mutu
75% dokumen dokumen lengkap
lengkap
``````
#DIV/0!
#DIV/0!
% Cakupan
Upaya Target Sub Variabel
Target Tahun Satuan Total Sasaran Pencapaian Hambatan/Per Rencana Tindak
No Kesehat Kegiatan Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa
2017 (T) sasaran (S) (ToS) (P) Riil masalahan Lanjut
an (Tx S) target Variabel Program
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2.5. MUTU #DIV/0!
2.5.1. SKM ( Survei Kepuasan pasien
Masyarakat)
≥ 80% disurvey
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
pasien
2.5.2. Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% disurvey
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2.5.3.. Penanganan Pengaduan

Pelanggan
100% pengaduan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2.5.4. Tidak terjadi hal yang

membahayakan keselamatan
pasien ( Sasaran keselamatan
100% pasien 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
pasien)
Lampiran 1
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 201
Puskesmas: : 0
Kabupaten / Kota : 0
Rata2 Rata2 Interpreta Hambatan/Permas

NO Upaya Kesehatan dan Program Upaya si Rata2 Analisa alahan
Program
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I UKM Esensial #DIV/0! #DIV/0!
1. Promosi Kesehatan #DIV/0!
2. Kesehatan Lingkungan #DIV/0!
3. KIA #DIV/0!
4. Gizi #DIV/0!
5. P2 #DIV/0!
II UKM Pengembangan #DIV/0! #DIV/0!

1. Perkesmas #DIV/0!
2. Upaya Kesehatan Jiwa #DIV/0!
3. Upaya Kesehatan Gigi
#DIV/0!
Masyarakat
4. Upaya Kesehatan Tradisional #DIV/0!
5. Upaya Kesehatan Olahraga #DIV/0!
6. Upaya Kesehatan Indera #DIV/0!
7. Upaya Kesehatan Lansia #DIV/0!
8. Upaya Kesehatan Kerja #DIV/0!
9. Upaya Kesehatan Matra #DIV/0!
III UKP #DIV/0! #DIV/0!

1. Rawat jalan #DIV/0!
2. Pelayanan gawat darurat #DIV/0!
3. Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!
4. Pelayanan Laboratorium #DIV/0!
5. Pelayanan satu hari ( one day
#DIV/0!
care)
6. Rawat inap #DIV/0!
IV Manajemen Puskesmas #DIV/0! #DIV/0!

1. Manajemen Umum #DIV/0!
2. Manajemen Pemberdayaan
#DIV/0!
Masyarakat
3. Manajemen Peralatan #DIV/0!
4. Manajemen Sarana Prasarana #DIV/0!
5. Manajemen Keuangan #DIV/0!
6. Manajemen Sumber Daya
#DIV/0!
Manusia
7. Manajemen Pelayanan
#DIV/0!
Kefarmasian
8. Manajemen Data dan Informasi #DIV/0!
9. Manajemen Program UKM

#DIV/0!
esensial
10. Manajemen Program UKM
#DIV/0!
Pengembangan
11. Manajemen Program UKP #DIV/0!
12. Manajemen Mutu #DIV/0!
V Mutu #DIV/0! #DIV/0!
1. Survei Kepuasan Masyarakat #DIV/0!
2. Survei Kepuasan Pasien #DIV/0!

3. Pengelolaan Pengaduan
#DIV/0!
pelanggan
4. Sasaran Keselamatan pasien #DIV/0!
5. PPI #DIV/0!

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
Lampiran 11
RJA PUSKESMAS TAHUN 2017
Rencana Tindak
Lanjut
1. Promosi Kesehatan
(8) 10
5. P2 5 2. Kesehatan Lingkungan
0
4. Gizi 3. KIA
1. Perkesmas
9. Upaya Kesehatan Matra 2. Upaya Kesehatan Jiwa
10
5
8. Upaya Kesehatan Kerja 3. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
0
7. Upaya Kesehatan Lansia 4. Upaya Kesehatan Tradisional

6. Upaya
5. Upaya
Kesehatan
Kesehatan
Indera
Olahraga
1. Rawat jalan
6. Rawat inap 10 2. Pelayanan gawat darurat
5
0
5. Pelayanan satu hari ( one day care) 3. Pelayanan Kefarmasian

4. Pelayanan Laboratorium
4. Pelayanan Laboratorium
12. Manajemen1.Mutu
Manajemen 2.Umum
Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
11. Manajemen Program UKP 10 3. Manajemen Peralatan
5
10. Manajemen Program UKM Pengembangan 4. Manajemen
0 Sarana Prasarana
9. Manajemen Program UKM esensial 5. Manajemen Keuangan

8. Manajemen Data7.dan
Manajemen Pelayanan Kefarmasian Sumber Daya Manusia
Informasi 6. Manajemen
1. Survei Kepuasan Masyarakat

10
5. PPI 5 2. Survei Kepuasan Pasien
0
4. Sasaran Keselamatan pasien 3. Pengelolaan Pengaduan pelanggan

Form PKP 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form PKP 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA

.4. Tempat-Tempat Umum

5. Tempat Tempat Kerja

1.Rumah Tangga Sehat

3.Institusi Kesehatan yang

4. TTU yang memenuhi 6

6.Pondok Pesantren yang

1.Kegiatan intervensi pada

2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif

2.Desa Siaga Aktif PURI

3.Pembinaan Desa Siaga

2.1.1.7. Promosi Kesehatan

2.1.1.8 Program Pengembangan

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

2.Rumah yang memenuhi

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

2.TTU yang memenuhi

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

4.Murid kelas I setingkat

5.Murid kelas VII

6.Murid kelas X setingkat

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive

2. Peserta KB baru 10% pus 0

6. PUS dengan 4 T ber

2.1.4. Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

2. Ibu Hamil KEK yang

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

2.1.5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

3. RFT penderita Kusta > 90% orang 0

5. Proporsi kasus defaulter

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

3.Cakupan PE kasus DBD 100% kasus 0

3.Penderita positif Malaria

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

5 Imunisasi Campak pada

6. Imunisasi Td pada anak

7. Imunisasi TT5 pada

8.Imunisasi TT2 plus

9 Pemantauan suhu lemari

11. Laporan KIPI Zero

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 0

4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 0

7.Grafik Trend Mingguan

8.Desa/ Kelurahan yang

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

3.Sekolah yang ada di

Interprettasi rata2 program:

100 10.00% 25%

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa