PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD PUSKESMAS REJOSO
Jl. PUD No. 01 Ds. Banjarejo Rejoso - Nganjuk Telp.(0358) 6118083 Kode Pos 64453

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOSO
NOMOR : 800/ / 411.202.17 / P3.BVII / 2015

TENTANG

HAK PASIEN UNTUK MENOLAK TINDAKAN MEDIK

Menimbang : a. bbahwa sebagai institusi pemerintah, Puskesmas Rejoso perlu mewujudkan

kebijakan Pemerintah yang baik ( good governance )
b. bbahwa maksud tersebut sudah tertuang dalam Visi Puskesmas Rejoso, yaitu ”
Masyarakat Kecamatan Rejoso yang sehat, Mandiri dan Berkeadilan ”
c. bbahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan Surat Keputusan
tentang hak pasien untuk menolak tindakan medikdi UPTD Puskesmas Rejoso;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2005 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standart Pelayanan Minimal ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
943/MENKES/SK/VIII/2002 tentang Pedoman Akreditasi Laboratorium
Kesehatan

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : HAK PASIEN UNTUK MENOLAK TINDAKAN MEDIK

KESATU : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rejoso tentang hak pasien untuk menolak
tindakan medik di UPTD Puskesmas Rejoso;
KEDUA : Pelayanan dilaksanakan sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan yang
merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini;
KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Rejoso
Pada tanggal : 02 Januari 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOSO

AGUS LUKITO
 Lampiran 1 : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rejoso
Nomor: 800/ / 411.202.17 / P3.BVII / 2015
Tanggal: 02 januari 2015
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .........................................................................................
Umur/kelamin : ............................................tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ..........................................................................................
..........................................................................................
Bukti diri/KTP : ..........................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan
medis berupa ** ...........................................................................................................
Terhadap diri saya sendiri /istri/suami/anak*/ibu saya*,dengan
Nama : ..........................................................................................
Umur/kelamin : ..............................................tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
Dirawat di : ...........................................................................................
Bukti diri/KTP : ...........................................................................................
Nomor rekam medis : ...........................................................................................
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila tidakdilakukan tindakan medis berupa **
......................................................................................................................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan dokter.

Tanggal,............
Tanda tangan Tanda tangan yang membuat pernyataan
Saksi-saksi Dokter Tanda tangan
1

(................................) (................................) (................................)

Nama jelas Nama jelas Nama jelas
2

(.................................)
Nama jelas

**Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

*Lingkungan dan coret yang lain

KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOSO

AGUS LUKITO