Anda di halaman 1dari 1

IDENTITAS PASIEN

NO REKAM MEDIS/SIKDA No. Telp


NIK
NAMA PASIEN
TANGGAL LAHIR
STATUS PERKAWINAN
NAMA SUAMI/ISTRI*
TANGGAL LAHIR SUAMI/ISTRI*
ALAMAT Kp. RT : RW :
Desa :
JUMLAH ANAK KANDUNG
KELUHAN IMS
PEMERIKSAAN LAB Rapid HIV NR/R
Rapid Sifilis NR/R
Rapid HbSAg NR/R
*coret yang tidak perlu

IDENTITAS PASIEN

NO REKAM MEDIS/SIKDA No. Telp


NIK
NAMA PASIEN
TANGGAL LAHIR
STATUS PERKAWINAN
NAMA SUAMI/ISTRI*
TANGGAL LAHIR SUAMI/ISTRI*
ALAMAT Kp. RT : RW :
Desa :
JUMLAH ANAK KANDUNG
KELUHAN IMS
PEMERIKSAAN LAB Rapid HIV NR/R
Rapid Sifilis NR/R
Rapid HbSAg NR/R
*coret yang tidak perlu

IDENTITAS PASIEN

NO REKAM MEDIS/SIKDA No. Telp


NIK
NAMA PASIEN
TANGGAL LAHIR
STATUS PERKAWINAN
NAMA SUAMI/ISTRI*
TANGGAL LAHIR SUAMI/ISTRI*
ALAMAT Kp. RT : RW :
Desa :
JUMLAH ANAK KANDUNG
KELUHAN IMS
PEMERIKSAAN LAB Rapid HIV NR/R
Rapid Sifilis NR/R
Rapid HbSAg NR/R
*coret yang tidak perlu