SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum KATNO disaksikan oleh :

1. Nama :.........................................................................Umur :..........................Tahun

Pekerjaan : .......................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................
.......................................................................................................................

2. Nama :.........................................................................Umur :..........................Tahun

Pekerjaan : .......................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya sanggup diangkat sumpah, bahwa : almarhum KATNO dengan tempat
tinggal terakhir Dk Klumpit, Desa Jatiwarno, Kecamatan Jatipuro pada tanggal :...................................telah
meninggal dunia di :......................................................................................................... ..............................
dari perkawinan mendiang dengan istri..........................................telah dilahirkan........................................
(..............................................) orang anak yaitu :

1. ............................................... Pekerjaan : ................................ Alamat : ....................................

2. ............................................... Pekerjaan : ................................ Alamat : ....................................
3. ............................................... Pekerjaan : ................................ Alamat : ....................................
4. ............................................... Pekerjaan : ................................ Alamat : ....................................
5. ............................................... Pekerjaan : ................................ Alamat : ....................................
6. ............................................... Pekerjaan : ................................ Alamat : ....................................
Bahwa anak tersebut masih hidup :.............................Orang
Demikian kami ke............orang anak yang masi hidup merupakan ahli waris dari mendiang almarhum
KATNO dan selain dari pada yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya.

...................................tanggal................................

Para ahli waris tersebut :

1. Anak ke......... ................................................................... (1).......................
2. Anak ke......... ................................................................... (2)..........................
3. Anak ke......... ................................................................... (3).......................
4. Anak ke......... ................................................................... (4)..........................
5. Anak ke......... ................................................................... (5).......................
6. Anak ke......... ................................................................... (6)..........................

Saksi – saksi

(...............................................) (...............................................)

Nomor :..................tanggal.......................... Nomor :...................tanggal............................

Dikeluarkan oleh kami, Dikeluarkan oleh kami,
Camat Jatipuro Lurah/ Kepala Desa : Jatiwarno

(.....................................................) (.....................................................)