Formulir Identifikasi dan Pengendalian Bahaya di Tempat Kerja

Unit Kerja : Melaksanakan pekerjaan pondasi batu kali dan beton sloof Tanggal :

Pekerjaan : Melaksanakan pekerjaan pondasi dangkal Penilai :

Akibat Kecelakaan dan

No Pokok Kegiatan Potensi Bahaya Kendali
Penyakit Akibat kerja
1 2 3 4 5
1 Menyiapkan alat, bahan dan lokasi kerja  Tertimpa peralatan dan bahan  Memar  Penggunaan APD sarung
 Tertusuk alat kerja  Tangan dan kaki luka tangan
 Penggunaan APD safety
shoes
 Tersedia jobsheet untuk
kegiatan praktik
2 Memasang benang pada papan  Tertusuk paku  Tangan terluka  Penggunaan APD sarung
bangunan (bouwplank)  Kaki terlilit benang  Terjatuh tangan
 Penggunaan APD safety
shoes
 Tersedia jobsheet untuk
kegiatan praktik
 Akibat Kecelakaan dan
No Pokok Kegiatan Potensi Bahaya Kendali
Penyakit Akibat kerja
1 2 3 4 5
3 Menandai rencana galian tanah pada  Tangan terkena cat pilox  Tangan kotor  Penggunaan APD sarung
permukaan tanah  Mata terkena cat pilox  Mata iritasi tangan
 Menghirup cat pilox  Sesak napas  Penggunaan APD kaca mata
 Penggunaan APD masker
4 Menggali tanah lubang pondasi  Tangan terkelupas  Infeksi tangan  Penggunaan APD sarung
dengan menggunakan cangkul  Kaki terkena cangkul  Kaki terluka tangan
 Tertimpa tanah hasil galian  Memar  Pemasangan pembatas
proyek
 Tersedia jobsheet untuk
kegiatan praktik
5 Mengeringkan air tanah menggunakan  Mata terkena pasir  Iritasi mata  Penggunaan APD kaca mat
urugan pasir
6 Memasang perkuatan pada tanah yang  Tertimbun tanah  Memar  Pemasangan papan turap
daya dukungnya lemah sementara
 Tersedia jobsheet untuk
kegiatan praktik
7 Meratakan dan memadatkan tanah  Kaki terkena hantaman kayu  Memar  Penggunaan APD safety
dasar galian balok shoes
 Tersedia jobsheet untuk
 Akibat Kecelakaan dan
No Pokok Kegiatan Potensi Bahaya Kendali
Penyakit Akibat kerja
1 2 3 4 5
kegiatan praktik

8 Membuat profil pondasi  Tangan terkena paku  Infeksi tangan  Penggunaan APD sarung
 Tangan terkena gergaji tangan  Tangan terluka tangan

9 Memasang profil pondasi  Tangan terpukul palu  Memar  Penggunaan APD sarung
tangan
 Tersedia jobsheet untuk
kegiatan praktik
10 Membentuk Batu atau bahan  Tangan terpukul palu  Memar  Penggunaan APD sarung
 Tangan terluka terkena sisi batu  Tangan terluka tangan
yang tajam
11 Membuat adukan  Terhirup debu semen  Sesak napas  Penggunaan APD masker
 Kaki dan tangan terkena air  Infeksi kaki dan tangan  Penggunaan APD sarung
adukan semen tangan
 Penggunaan APD safety
shoes
12 Membuat pondasi  Kaki dan tangan terjepit batu  Memar dan berdarah  Penggunaan APD sarung
belah  Memar tangan
 Akibat Kecelakaan dan
No Pokok Kegiatan Potensi Bahaya Kendali
Penyakit Akibat kerja
1 2 3 4 5
 Tangan tertimpa batu belah  Infeksi kaki  Penggunaan APD safety
 Kaki terkena adukan semen shoes
 Tersedia jobsheet untuk
kegiatan praktik

Denpasar, 3 Maret 2020

Dibuat oleh,

I Gede Darma Sancita,ST