BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA

Ny. R DENGAN POST OP SECTIO CAESAREA DI RUANG
RAWAT INAP KEBIDANAN RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR
BUKITTINGI 2018

A. Pengkajian Keperawatan

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. R

Umur : 26 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Nasution

Pendidikan : SMK

Alamat : Madina, Tanjung Medan, Muara Sipongi,

Mandailing Natal, Sumatera Utara.

No. Rekam medis : 504232

Tanggal masuk RS : 01 Agustus 2018

Tanggal Pengkajian :02 Agustus 2018

Diagnosa Medis : Post SC indikasi HBsAg (+)

Nama suami : Tn. M

 Umur : 35 tahun

Pekerjaan : Tani

2. Riwayat Kesehatan

a. Alasan Kunjungan/ Keluhan Masuk Rumah Sakit

Klien mengatakan masuk IGD Kebidanan RSUD Dr. Achmad

Mochtar Bukittinggi pada tanggal 1 Agustus 2018, klien merupakan

rujukan dari RSUD Panyabungan dengan keluhan sakit pinggang

menyalar ke ari-ari (+), air ketuban pecah dan mengeluar darah bercampur

lendir dari kemaluan sejak 4 jam yang lalu. Klien diindikasikan untuk

dilakukan operasi section cesarea pukul 22.00 WIB dikarenakan hasil

laboratorium menunjukkan HBsAg (+). Klien mengatakan dilakukan

pemasangan infus ditangan sebelah kiri dan pemasangan kateter.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 2 Agustus 2018, klien

mengatakan sebelum klien dibawa ke IGD Kebidanan RSAM klien terlebih

dahulu di bawa ke RSUD Panyabungan. Dahulunya klien juga pernah

melakukan operasi sesarea pada anak pertama dengan indikasi Ketuban

Pecah Dini (KPD). Klien mengatakan badan terasa lemah, klien

mangatakan badan terasa letih, klien mengatakan kepala terasa pusing,

klien mengatakan terdapat luka post op SC di perutnya, klien mengatakan

luka post SC masih tertutup verban, klien mengatakan nyeri pada luka post
op SC, klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul, klien

mengatakan skala nyeri 5-6, klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti

ditusuk-tusuk, klien mengatakan nyeri terasa terutama saat bergerak, klien

mengatakan nyeri berlangsung 5-7 menit, klien mengatakan tidak dapat

melakukan aktivitas sendiri, klien mengatakan aktivitas dibantu oleh

keluarga, klien mengatakan mengapa anaknya dirawat terpisah dengannya,

klien mengatakan kapan ia dapat bertemu dengan anaknya.

Dari hasil observasi didapatkan data Klien tampak lemah, klien

tampak letih, konjungtiva anemis, akral teraba dingin, CRT > 3 detik,

mukosa bibir klien kering, tampak luka post op SC pada abdomen klien,

tampak luka post op SC klien masih tertutup verban, luka post op SC klien

berukuran 10cm, klien tampak meringis, skala nyeri klien sedang (5-6),

klien tampak meringis terutama saat bergerak, klien tidak dapat melakukan

aktivitas sendiri, tampak aktivitas klien dibantu oleh keluarga, klien

dirawat di ruang isolasi, klien dirawat terpisah dengan bayinya, bayi klien

dirawat di ruang perinatologi, klien tampak bingung, klien tampak tidak

mengerti dengan kondisinya saat ini, klien sering bertanya mengapa ia

dirawat terpisah dengan bayinya, klien sering bertanya kapan ia dapat

bertemu dengan bayinya. TD : 100/70 mmHg.Nadi : 86.RR :

22x.menit.Suhu : 36,7°C
c. Riwayat kesehatan Dahulu

1) Penyakit yang pernah di alami

Klien dan keluarga mengatakan klien pernah mempunyai

riwayat abortus pada tahun 2015 dengan operasi sesarea indikasi

Ketuban Pecah Dini (KPD).

2) Riwayat Alergi

Keluarga klien mengatakan klien tidak alergi terhadap obat

maupun makanan.

3) Kebiasaan Merokok/kopi/obat-obatan/alkohol/lain-lain

Klien mengatakan klien tidak pernah mengkonsumsi obat-

obatan. Hanya obat untuk demam dan influenza biasa saja yang dibeli

secara bebas di warung.

4) Riwayat penyakit keluarga

Ny. R mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita

penyakit seperti Ny.R.

 Bagan 3.1

Genogram keluarga Ny.R

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Ny. R

: Meninggal

: Tinggal serumah

3. Riwayat Ginekologi

a. Riwayat sosial

1) Status perkawinan : kawin

2) Perkawinan ke :1

3) Umur ketika menikah

Istri : 22 tahun

Suami : 31 tahun

4) Lama pernikahan : 4 tahun

 b. Riwayat kehamilan dan persalinan

Status obstetrikus : Nifas hari ke 2, G1P0A2H2

Riwayat KB : klien belum pernah menggunakan KB

Rencana KB : klien mengatakan berencana untuk KB

Tabel 2.1

Riwayat kehamilan dan persalinan

No Tipe persalinan BB lahir Keadaan bayi saat Umur

lahir sekarang
1 Operasi SC 3.400 kg Sehat 3 tahun

2 Operasi SC 2.300 kg Asfiksia sedang 2 hari

c. Riwayat menstruasi

1) Menarche : 13 tahun
2) Siklus haid : 7 hari secara teratur dalam 1x sebulan
3) Dismenorh : tidak ada
4. Kebutuhan dasar
1) Pola Nutrisi

Tabel 2.2
Pola Nutrisi

Pola Nutrisi Sebelum sakit Saat Sakit

Frekuensi makan Klien mengatakan makan Klien mengatakan makan
2-3x sehari. 3x sehari.
Makanan yang Semua makanan Semua makanan
disukai
Makanan yang Tidak ada Tidak ada
 tidak disukai
Makanan pantang Tidak ada Tidak ada
Nafsu makan Baik, Ny. R mengatakan Kurang, Ny. R
menghabiskan 1 porsi mengatakan hanya
makanan setiap makan. menghabiskan ½ porsi
Walaupun makan dengan makanan yang disediakan.
ala kadarnya saja.

2) Pola eliminasi

Tabel 2.3

Pola Eliminasi

Buang Air Besar :

Pola Eliminasi : Sebelum sakit Saat sakit

BAB
frekuensi Klien mengatakan BAB 1- Klien mengatakan BAB
2x sehari. 1x sehari
Warna Klien mengatakan BAB mengatakan BAB
berwarna kuning agak berwarna coklat.
kecoklatan.
Waktu Pagi hari. Sore hari.
Konsintensi Lunak Agak keras
Penggunaan Tidak ada Tidak ada
pencahar
 Buang Air Kecil :

Pola Eliminasi: Sebelum sakit Saat sakit

BAK
frekuensi Klien mengatakan BAK 7- Klien terpasang kateter
8x sehari.
Warna Klien mengatakan BAK Kuning agak pekat
berwarna kuning jernih

3) Pola Istirahat dan Tidur

Tabel 2.4
Pola istirahat dan tidur

Pola Istirahat dan Sebelum sakit Saaat sakit

Tidur
Waktu tidur (jam) Klien mengatakan jarang Klien mengatakan tidur
tidur siang. Malam hari siang 1 jam malam hari
klien tidur jam 21.00 WIB klien tidur jam 21.00
dan bangun jam 04.00 WIB. dan bangun jam 05.00
WIB.
Lama tidur 7 jam/hari 9 jam/hari
Kebiasaan Tidak ada Tidak ada
pengantar tidur
Kebiasaan saat Tidak ada Tidak ada
tidur
Kesulitan dalam Tidak ada Klien mengatakan
tidur terkadang terbangun
saat timbul nyeri pada
luka post op SC
4) Pola Aktivitas dan latihan

Tabel 2.5

Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit Saat sakit

Kegiatan dalam Klien mengatakan biasa Klien mengatakan tidak
pekerjaan mengerjakan pekerjaan dapat beraktifitas
tugas rumah tangga. karena sering nyeri
pada luka post op SC
dan badan terasa letih
dan lemah
Olahraga : Klien mengatakan tidak Tidak ada.
a. Jenis terbiasa berolahraga, dan
b. frekuensi menurut klien pekerjaan
sehari-hari dirumah sudah
termasuk olahraga.
Kegiatan diwaktu Berkumpul dengan Beristirahat.
luang keluarga.
Kesulitan/keluhan Tidak ada Pergerakan tubuh.
Ny. R mengatakan
kebutuhan ADL
dibantu oleh keluarga.

5) Lingkungan

Keluarga pasien mengatakan lingkungan rumahnya bersih, ada polusi

jka ada kendaraan yang lewat. Terdapat ventilasi yang cukup untuk

masuknya udara kedalam rumah.

6) Pola Kognitif / Persepsi

a. Tingkat kesadaran: Compos Mentis, GCS: 15 E4, M6, V5

Orientasi terhadap: Orientasi klien terhadapa orang , tempat dan

waktu baik, klien dapat mengenali setiap orang yang datang

mengunjunginya, klien bisa menyebutkan dimana dia berada

sekarang, dan mampu menyebutkan tanggal dan hari apa sekarang.

b. Nyeri:Klien mengatakan nyeri pada bagian luka post SC dengan

skala nyeri 5-6 (skala nyeri sedang), klien mengatakan nyeri

dirasakan hilang timbul, klien mengatakan nyeri terutama saat

bergerak. Manajemen nyeri yang digunakan : Tekhnik Relaksasi

Nafas Dalam

c. Sensori

1) Telinga/pendengaran : Normal

2) Hidung/penhidu : Normal

3) Lidah/perasa : Normal

4) Kulit/sentuhan : Normal

5) Baal/hilang rasa : Tidak

6) Vertigo :Tidak

7) Gangguan bicara : Tidak

7) Toleransi Koping Terhadap Stress / Persepsi / Konsep Diri

a. Focus perhatian pertama/ utama klien sejak dirawat. Keluarga

berharap klien cepat sehat dan bisa pulang dari Rumah Sakit.
 b. Kehilangan yang terjadi pada masa lalu: klien mengatakan tidak ada

merasa kehilangan yang terjadi pada masa lalu.

c. Status emosional klien: Status emosional dalam keadaan baik.

d. Deskriptif perilaku non verbal: klien tampak terbaring dengan

mempertahankan posisi telentang untuk meminimalisir nyeri.

e. Manajemenstres yang dilakukan.

f. Adanya kelompok pendukung: klien mengatakan ada, yaitu keluarga

terdekat (Suami, orang tua, dan keluarga).

8) Pola Peran Hubungan

a. Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

b. Peran : Sebagai istri dan ibu dari anaknya.

c. Orang yang paling mendukung saat ini: keluarga terdekat (Suami

dan orang tua).

d. Tinggal bersama: Suami dan anak.

e. Perasaan keluarga terhadap hospitalisasi: Keluarga mengatakan

cemas terhadap kondisi klien saat ini dan berharap pasien cepat

sembuhndan bias pulang dari Rumah Sakit.

9) Pola Kepercayaan/Nilai

a. Agama: islam

b. Apakah penyakit mempengaruhi praktek spiritual: Ya, karena

klientidak dapat melakukan ibadah seperti biasanya.

5. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Baik.

Tingkat Kesadaran : Composmentis.

GCS : 15 (E : 4 V : 5 M : 6)

b. Tanda-tanda vital

1) Tekanan darah : 100/70 mmHg

2) Nadi : 86x/menit

3) RR : 22x/menit

4) Suhu : 36,7°C

c. Kepala

1) Rambut :

Rambut tampak kering, warna hitam, dan pertumbuhan rambut merata.

2) Wajah :

Tampak pucat, edema tidak ada, lesi tidak ada.

d. Mata

Inspeksi :

Konjungtiva anemis, sclera anikterik, kelopak mata tidak edema.

Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan

e. Hidung

Inspeksi :

Polip tidak ada, secret tidak ada, perdarahan tidak ada.

 Palpasi :

Nyeri tekan tidak ada.

f. Mulut

Inspeksi :

Simetris, mukosa bibir kering, lidah bersih, tonsil tidak ada, stomatitis

tidak ada, klien tidak menggunakan gigi palsu.

g. Telinga

Inspeksi :

Simetris, daun telinga lengkap, tampak kotor, serumen ada.

h. Leher

Inspeksi :

Tidak ada jejas dan lesi.

Palpasi :

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening. Nadi karotis teraba.

i. Dada

1) Thoraks

Inspeksi :

Normochest, tampak simetris, retraksi dinding dada tidak ada, bagian

aksila kurang bersih dan agak berbau. Frekuensi pernafasan :

22x/menit.

Palpasi :
 Taktil vremitus sama kiri dan kanan, nyeri tekan tidak ada, tidak terasa

adanya masa atau benjolan.

Perkusi :

Resonan

Auskultasi :

Vasikuler

2) Jantung

Inspeksi :

tidak tampak ictus cordis, tidak ada lesi.

Palpasi :

Pulsasi teraba di IC 5 midklavikula sinistra.

Perkusi :

Redup

Auskultasi :

Terdengar bunyi jantung S1 dan S2 reguler, murmur tidak ada, galop

tidak ada.

3) Mammae

Inspeksi :

Hiperpigmentasi pada aerola mammae, aerola mammae sedikit

menonjol, tidak ada masa pada daerah payudara, ASI belum ada.

j. Abdomen

Inspeksi :

Terdapat luka post op SC. Luka sepanjang ±10 cm, luka di tutup verban.
 Auskultasi :

Bising usus 10x/menit.

Palpasi :

Hepatomegali tidak ada, nyeri pada daerah sekitar luka post op SC.

Perkusi :

Timpani.

k. Perineum dan genetalia

Inspeksi :

Hemoroid tidak ada, lochea rubra, klien terpasang kateter.

l. Ekstremitas

Inspeksi :

Edema tidak ada, varises tidak ada, kelainan tulang tidak ada, jejas tidak

ada.

Palpasi :

Nyeri tidak ada, akral teraba dingin, CRT > 3 detik, turgor kulit elastis,

krepitasi tidak ada, kulit teraba sedikit lembab.

Kekuatan otot : 5555 5555

5555 5555
6. Pemeriksaaan Laboratorium

Tabel 2.6

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Hasil Laboratorium Nilai normal Interpretasi

1 Agustus HGB : 11,9 (g/dL) 12,00 - 14,00 (g/dL) Normal

2018 RBC : 4,67 (10^6/uL) 4,0 - 5,0 (10^6/uL) Normal

HCT : 34,2 (%) 37,0 - 43,0 (%) Normal

WBC : 13,34 (10^3/uL) 5,0 -10,0 (10^3/uL) Meningkat

PLT : 316 (10^3/uL) 150 - 400 (10^3/uL) Normal

2 Agustus HGB : 9,1 (g/dL) 12,00 - 14,00 (g/dL) Menurun

2018 RBC : 3,65(10^6/uL) 4,0 - 5,0 (10^6/uL) Normal

HCT : 27,1 (%) 37,0 - 43,0 (%) Normal

WBC : 21,46 (10^3/uL) 5,0 -10,0 (10^3/uL) Meningkat

PLT : 284 (10^3/uL) 150 - 400 (10^3/uL) Normal

Pada pemeriksaan Serologi didapatkan hasil HBsAg : Reaktif.

 7. Terapi obat

Tabel 2.7

Terapi obat

N Nama obat Dosis

o
1 Ringer Laktat 500 ml
2 Metrodinazole 3x1
3 Cetorolac 2 ampul
4 Ceftriaxone 3x1
5 Vitamin C 3x1
6 Sulfas ferrosus 3x1

8. Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan badan terasa 1. Klien tampak lemah.

lemah. 2. Klien tampak letih.

2. Klien mangatakan badan terasa letih. 3. Konjungtiva anemis.

3. Klien mengatakan kepala terasa 4. Akral teraba dingin.

pusing. 5. CRT > 3 detik.

4. Klien mengatakan terdapat luka post 6. Mukosa bibir klien kering.

op SC di perutnya. 7. Tampak luka post op SC pada

5. Klien mengatakan luka post SC masih abdomen klien.

tertutup verban. 8. Tampak luka post op SC klien

6. Klien mengatakan nyeri pada luka masih tertutup verban.

post op SC. 9. Luka post op SC klien berukuran

7. Klien mengatakan nyeri yang 10cm.

dirasakan hilang timbul. 10. Klien tampak meringis.

8. Klien mengatakan skala nyeri 5-6. 11. Skala nyeri klien sedang (5-6)

9. Klien mengatakan nyeri yang 12. Klien tampak meringis terutama

dirasakan seperti ditusuk-tusuk. saat bergerak.

10. Klien mengatakan nyeri terasa 13. Klien tidak dapat melakukan

terutama saat bergerak. aktivitas sendiri.

11. Klien mengatakan nyeri berlangsung 14. Tampak aktivitas klien dibantu

5-7 menit. oleh keluarga.

12. Klien mengatakan tidak dapat 15. klien dirawat di ruang isolasi.

melakukan aktivitas sendiri. 16. Klien dirawat terpisah dengan

13. Klien mengatakan aktivitas dibantu bayinya.

oleh keluarga. 17. Bayi klien dirawat di ruang

14. klien mengatakan mengapa anaknya perinatologi,

dirawat terpisah dengannya. 18. Klien tampak bingung.

15. Klien mengatakan kapan ia dapat 19. Klien tampak tidak mengerti

bertemu dengan anaknya. dengan kondisinya saat ini.

20. Klien sering bertanya mengapa ia

dirawat terpisah dengan anaknya.

21. Klien sering bertanya kapan ia

 dapat bertemu dengan anaknya.

22. TD : 100/70 mmHg.

23. Nadi : 86.

24. RR : 22x.menit.

25. Suhu : 36,7°C

26. HGB : 9,1 (g/dL)

27. RBC : 3,65(10^6/uL)

28. HCT : 27,1 (%)

29. WBC : 21,46 (10^3/uL)

30. PLT : 284 (10^3/uL)

31. Hasil pemeriksaan Serologi

didapatkan HBsAg : Reaktif

B. Analisa Data

No Data Etiologi Dx Keperawatan

1 DS : Kehilangan cairan Kekurangan

aktif (00027)
1. Klien mengatakan badan volume cairan.

terasa lemah.

2. Klien mangatakan badan

terasa letih.

3. Klien mengatakan kepala

 terasa pusing.

DO :

1. Klien tampak lemah.

2. Klien tampak letih.

3. Konjungtiva anemis.

4. Akral teraba dingin.

5. CRT > 3 detik.

6. Mukosa bibir klien kering.

7. Klien tampak lemah.

8. Klien tampak letih.

9. Konjungtiva anemis.

10. Akral teraba dingin.

11. CRT > 3 detik.

12. Mukosa bibir klien kering.

13. TD : 100/70 mmHg.

14. Nadi : 86.

15. RR : 22x.menit.

16. Suhu : 36,7°C

17. HGB : 9,1 (g/dL)

2 DS : Prosedur Nyeri Akut

pembedahan
1. Klien mengatakan terdapat
(00132).
luka post op SC di perutnya.
2. Klien mengatakan luka post

SC masih tertupu verban.

3. Klien mengatakan nyeri pada

luka post op SC.

4. Klien mengatakan nyeri yang

dirasakan hilang timbul.

5. Klien mengatakan skala nyeri

5-6.

6. Klien mengatakan nyeri yang

dirasakan seperti ditusuk-

tusuk.

7. Klien mengatakan nyeri

berlangsung 5-7 menit

8. Klien mengatakan nyeri

terasa terutama saat bergerak.

DO :

1. Tampak luka post op SC

pada abdomen klien.

2. Tampak luka post op SC

klien masih tertutup verban.

3. Luka post op SC klien

berukuran 10cm.
 4. Klien tampak meringis.

5. Skala nyeri klien sedang (5-

6)

6. Klien tampak meringis

terutama saat bergerak.

3 DS : Intoleransi aktivitas Hambatan

(00085).
1. Klien mengatakan nyeri mobilitas fisik

terasa terutama saat bergerak.

2. Klien mengatakan tidak dapat

melakukan aktivitas sendiri.

3. Klien mengatakan aktivitas

dibantu oleh keluarga.

DO :

1. Klien tidak dapat melakukan

aktivitas sendiri.

2. Tampak aktivitas klien

dibantu oleh keluarga.

4 DS : Kurang informasi Defisiensi

(00126).
1. Klien mengatakan mengapa pengetahuan.

anaknya dirawat terpisah

dengannya.

2. Klien mengatakan kapan ia

 dapat bertemu dengan

anaknya.

DO :

1. Klien dirawat terpisah

dengan bayinya.

2. Bayi klien dirawat di ruang

perinatologi,

3. Klien tampak bingung.

4. Klien tampak tidak mengerti

dengan kondisinya saat ini.

5. Klien sering bertanya

mengapa ia dirawat terpisah

dengan anaknya.

6. Klien sering bertanya kapan

ia dapat bertemu dengan

anaknya.

5 DS : Prosedur invasif Resiko Infeksi

1. Klien mengatakan terdapat (00004).

luka post op SC di perutnya.

2. Klien mengatakan luka post

SC masih tertupu verban.

3. Klien mengatakan nyeri pada

 luka post op SC.

DO :

1. Klien dirawat di ruang

isolasi.

2. Tampak luka post op SC

pada abdomen klien.

3. Tampak luka post op SC

klien masih tertutup verban.

4. Luka post op SC klien

berukuran 10cm.

5. HGB : 9,1 (g/dL)

6. RBC : 3,65(10^6/uL)

7. HCT : 27,1 (%)

8. WBC : 21,46 (10^3/uL)

9. PLT : 284 (10^3/uL)

10. Hasil pemeriksaan Serologi

didapatkan HBsAg : Reaktif

C. Diagnosa Keperawatan

1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif(00027).

2. Nyeri akut b.d prosedur pembedahan (00132).
3. Hambatan mobilitas fisik b.d intoleransi aktivitas (00085).
4. Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi (00126).
5. Resiko Infeksi b.d prosedur invasif (luka op SC), (00004)
 D. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

1 Kekurangan volume 1. Keseimbangan cairan. (0601)
cairan b.d kehilangan 2. Perfusi jaringan perifer (0407)
cairan aktif (00023). 3. Tanda tanda vital (0802)
4. Keseimbangan elektrolit (0606)
Manajemen hipovolemi (4170)
1. Monitor status hemodinamika, meliputi
denyut nadi, tekanan darah, MAP, CPV,
PAP, PCWP, CO, dan CI, jika tersedia.
2. Monitor intake dan output.
3. Monitor laboratorium tentang penyebab
yang mendasari terjadinya hipovolemia.
4. Berikan cairan IV (misalya cairan, produk
darah) secara perlahan untuk mencegah
peningkatan preload yang cepat.\

Pemberian produk darah (4030)

1. Cek kembali instruksi dokter.
2. Dapatkan riwayat transfusi pasien.
3. Cek kembali bahwa produk darah telah
disiapkan, diketik, dan dicocokkan (jika
memungkinkan) bagi penerima.
4. Cek kembali pasien dengan benar tipe darah,
tipe Rh, jumlah unit, waktu kadaluarsa, dan
catat protokol diagensi.
5. Instruksikan pasien mengenai tanda dan
gejala reaksi terhadap transfusi (gatal,
pusing, nafas pendek, dan atau nyeri dada).
6. Dokumentasikan waktu transfusi.
7. Monitor tanda-tanda vital.

Manajemen cairan (4120)

1. Monitor status hidrasi.
2. Monitor tanda-tanda vital pasien.
3. Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi di
hitum asupan kalori harian.
4. Berikan cairan dengan tepat.
5. Tingkatkan asupan cairan secara oral.
6. Atur ketersediaan produk darah untuk
transfusi, jika diperlukan.
7. Berikan produk-produk darah.
2 Nyeri akut b.d 1. Kontrol nyeri (1605) Manajemen nyeri (1400)
prosedur pembedahan 2. Tingkat nyeri (2102) 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
(00132). 3. Status kenyamanan fisik (2010) yang melipiti lokasi, karakteristik, durasi,
4. Kontrol gejala (1608) frekuensi, kualitas, intensitas, atau beratnya
5. Tanda-tanda vital (0802) nyeri atau fajtor pencetus.
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan terutama pada
mereka yang tidak dapat berkomunikasi
secara efektif.
3. Gunakan strategi kominikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan pasien terhadap
nyeri.
4. Gali bersam pasien faktor-faktor yang dapat
menurunkan atau memperberat nyeri.
5. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari
 ketidaknyamanan akibat prosedur.
6. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan.
7. Ajarkan teknik nonfarmakologi.
8. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
menangani nyeri dengan tepat.

Pengaturan posisi (0840)

1. Dorong pasien untuk terlibat dalam
perubahan posisi.
2. Posisikan pasien dengan kesejajaran tubuh
yang tepat.
3. Imobilisasi atau sokong bagian tubuh yang
terkena dampak, dengan tepat.
4. Jangan tepatkan pasien pada posisi yang
bisa meningkatkan nyeri.
5. Jangan posisikan pasien dengan penekanan
pada luka.
6. Tinggikan kepala tempat tidur.

Pengalihan (5900)
1. Motivasi individu untuk memilih teknik
pengalihan yang diinginkan.
2. Ajarkan pasien mengenai manfaat
merangsang berbagai indera.
3. Sarankan teknik pengalihan yang sesuai
dengan tingkat energi, kemampuan,
kesesuaian usia, tingkat perkembangan, dan
keefektifan penggunaan pengalihan di masa
lalu.
4. Sarankan pasein untuk berlatih teknik
distraksi/pengalihan sebelum waktu yang
dibutuhkan, jika memungkinkan.
5. Dorong partisipasi keluarga dan orang
terdekatnya, serta berikan pengajaran yang
diperlukan.
6. Gunakan satu teknik pengalihan atau
 gabungan dengan teknik pengalihan lainnya,
yang sesuai.
7. Evaluasi dan dokumentasikan respon pasien
terhadap kegiatan pengalihan.

Manajemen pengobatan (2380)

1. Tentukan obat yang diperlukan, dan kelola
menurut resep.
2. Monitor efek samping obat.
3. Monitor respon terhadap perubahan
pengobatan dengan cara yang tepat.
3 Hambatan mobilitas 1. Pergerakan (0208) Manajemen nyeri (1400)
fisik b.d intoleransi 2. Kemampuan berpindah (0210) 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
aktivitas (00085). 3. Keseimbangan (0202) yang melipiti lokasi, karakteristik, durasi,
4. Ambulasi (0200) frekuensi, kualitas, intensitas, atau beratnya
nyeri atau fajtor pencetus.
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan terutama pada
mereka yang tidak dapat berkomunikasi
 secara efektif.
3. Gunakan strategi kominikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan pasien terhadap
nyeri.
4. Gali bersama pasien faktor-faktor yang
dapat menurunkan atau memperberat nyeri.
5. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur.
6. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan.
7. Ajarkan teknik nonfarmakologi.
8. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
menangani nyeri dengan tepat.

Pengaturan posisi (0840)

1. Dorong pasien untuk terlibat dalam
perubahan posisi.
2. Posisikan pasien dengan kesejajaran tubuh
yang tepat.
3. Imobilisasi atau sokong bagian tubuh yang
terkena dampak, dengan tepat.
4. Jangan tepatkan pasien pada posisi yang
bisa meningkatkan nyeri.
5. Jangan posisikan pasien dengan penekanan
pada luka.
6. Tinggikan kepala tempat tidur.

Bantuan perawatan diri (1800)

1. Monitor kemampuan perawatan diri secara
mandiri.
2. Berikan bantuan sampai pasien mampu
melakukan perawatan dir mandiri.
3. Dorong pasien untuk melakukan aktifias
normal sehari-hari sampai batas kemampuan
 pasien.
4. Dorong kemampuan pasien, tapi bantu
ketika pasien tak mampu melakukannya.
5. Ajarkan orangtua/keluarga untuk
mendukung kemandirian dengan membantu
hanya ketika pasien tak mampu
melakukannya.
4 Defisiensi Pengetahuan : proses penyakit (1803) Pengajaran proses penyakit (5602)
pengetahuan b.d Pengetahuan perilaku kesehahatan (1805) 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien
kurang informasi Pengetahuan diet sehat (1802) terhadap proses penyakit.
(00126). Pengetahuan manajemen infeksi (1842) 2. Jelaskan fatofisiologi penyakit dan
bagaimana hubunganya dengan anatomi
dan fisiologi sesuai kebutuhan.
3. Riview pengetahuan pasien mengenai
kondisinya.
4. Kenali pengetahuan pasien tentang
kondisinya.
5. Jelaskan tanda san gjala yang umum dari
penyakit.
6. Eksplorasi bersama pasien apakah dia
telah melakukan manajemen gejala.
7. Identifikasi kemungkkinan penyebab
sesuai kebutuhan.
8. Berikan informasi kepada pasien
mengenai kondisinya.

Manajemen nutrisi: (1100)

1. Tentukan status gizi pasien dan
kemampuan pasien untuk memenuhi
pasien.
2. Berikan pilihan makanan sambil
menawarkan bimbingan terhadap pilihan
(makanan) yang lebih sehat jika
dperlukan.
3. Lakukan atau bantuan pasien terkait
dengan perawatan mulut sebelum makan
4. Pastikan makanan disajikan dvngan cara
yang menarik dan paling cocok untuk
 dikonsumsi secara optimal
5. Anjurkan keluarga untuk membawa
makanan pavorit pasien
6. Identifikasi adanya alergi atau intoleransi
makanan yang dimiliki pasien
7. Berikan obat-obatan sebelum makan
(misalnya Penghilang rasa sakit,
antiemetik), jika diperlukan

Perencanaan pulang (7370)

1. Bantu pasien/keluarga/orang terdekat
lainya untuk mempersiapkan kepulangan
2. Identifikasi pengetahuan dan keterampilan
yang diperlukan pasien dan cargiver
utama setelah pulang
3. Identifikasi kebutuhan pasien mengenai
pendidikan kesehatan untuk perawatan
setelah kepulangan
4. Motivasi pasien untuk melakukan
 perawatan diri yang tepat
5. Kolaborasi dengan dokter,
pasien/keluarga/orang terdekat lainya, dan
anggota tim kesehatan lainnya dalam
merencanakan kelanjutan perawatan
kesehatan.
6. Dokumentasikan perencanaan
pemulangan pasien dalam catatan
keperawatan
5 Resiko Infeksi b.d 1. Keparahan infeksi (0703). Kontrol infeksi (6540)
prosedur invasif (luka 2. Kontrol resiko proses infeksi (1924) 1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
op SC), (00004) 3. Pemulihan pembedahan : segera setelah digunakan untuk setiap pasien.
operasi (2305) 2. Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai
4. Penyembuhan luka primer (1102) protokol institusi.
3. Isolasi orang yang terkena penyakit
menular.
4. Pertahankan teknik isolasi yang sesuai.
5. Batasi jumlah pengunjung.
6. Anjurkan pasien menganai teknik cuci
 tangan dengan tepat.
7. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
pada saat memasuki dan meninggalkan
ruangan pasien.
8. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan pasien.
9. Pakai sarung tangan sebagaimana
dianjurkan oleh kebijakan pencegahan
universal.
10. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat.
11. Berikan terapi antibiotik yang sesuai.

Perawatan luka (3660)

1. Angkat balutan dan plester perekat.
2. Monitor karakteristik luka, termasuk
drainase, warna, ukuran, dan bau.
3. Ukur luas luka yang sesuai.
4. Bersihkan dengan normal saline atau
pembersih yang tidak beracun, dengan tepat.
5. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis
luka.
6. Pertahankan teknik balutan steril ketika
melakukan perawatan luka, dengan tepat.
7. Posisikan untuk menghindari menempatkan
ketegangan pada luka, dengan tepat.
8. Anjurkan pasien atau keluarga untuk
mengenal tanda dan gejala infeksi.
9. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran dan
tampilan.

Perawatan kelahiran caesar (6750)

1. Lakukan orientasi ruangan pada pasien.
2. Jelaskan alsan dilakuakn pembedahan.
3. Monitor tanda-tanda vital.
4. Berikan informasi mengenai bayinya.
5. Monitor aspek fisiologis pada saat fase
pemulihan (sepee\rti nyeri, perubahan
uterus, kepatenan jalan nafas, dan lokhea).
6. Inspeksi kondisi luka dan balutan luka
operasi.bantu pasien melaksanakan latihan
kaki, miring kanan miring kiri, batuk efektif,
dan nafas dalam).
 E. Implementasi Keperawatan

No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

1 2 Agustus 2018 Kekurangan volume cairan

10.00 wib b.d kehilangan cairan aktif

(00023).

12.00 wib Nyeri akut b.d prosedur

pembedahan (00132).

13.00 wib Hambatan mobilitas fisik b.d

intoleransi aktivitas (00085).
2 3 Agustus 2018 Nyeri akut b.d prosedur
pembedahan (00132).
09.00 wib

11.00 wib Hambatan mobilitas fisik

b.d intoleransi aktivitas
(00085).
13.00 wib Resiko Infeksi b.d
prosedur invasif (luka op
 SC), (00004)
3 4 Agustus 2018 Nyeri akut b.d prosedur

09.00 wib pembedahan (00132).

1100 wib Defisiensi pengetahuan b.d

kurang informasi (00126).

13.00 wib Resiko Infeksi b.d prosedur

invasif (luka op SC), (00004)

4 5 Agustus 2018 Defisiensi pengetahuan b.d

08.00 wib kurang informasi (00126).

09.00 wib Resiko Infeksi b.d prosedur

invasif (luka op SC), (00004)