Anda di halaman 1dari 7

NO TANGGAL NAMA PASIEN

PENYAMPAIAN KEBUT
TANGGAL LAHIR/NOMOR
REKAM MEDIK
INFORMASI YANG DIBUTUHKAN
AMPAIAN KEBUTUHAN INFORMASI PASIEN

PEMAHAMAN
INFORMASI YANG DISAMPAIKAN
YA TIDAK
PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PENYAMPAIAN PROSEDUR PELAYAN
PASIEN KLINIS
PENYAMPAIAN PEMAHAMAN PENYAMPAIAN PEMAHAMAN
YA TIDAK PAHAM TIDAK YA TIDAK PAHAM
SEDUR PELAYAN PEMILIHAN PETUGAS YANG AKAN MELAYANI
S (INFORMED CHOICE)
PEMAHAMAN
DOKTER PERAWAT/ BIDAN
TIDAK
PENILAIAN RISIKO JATUH TANDATANGAN

HUMPTY
MORSE SYDNEY PASIEN/KELUARGA
DUMPTY
TANDATANGAN
KETERANGAN
PETUGAS

Anda mungkin juga menyukai