Anda di halaman 1dari 14

FORMAT PENGKAJIAN PRAKTIK

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES IMC BINTARO

A. DATA UMUM
DATA PASIEN DATA PENANGGUNG JAWAB
Nomor RM : Nama :
Nama : Usia :
Tempat, Tanggal Lahir : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Pendidikan :
Alamat : Hubungan dengan pasien :
Alamat
Suku :
Agama : Suku : Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 16/02/2020 Sumber Penghasila :
Tanggal Pengkajian : 17/02/2020
Diagnosa Medis : pnemoni

Bila ada stiker identitas, dapat ditempel Sumber Informasi


disini Nama : Ny.W
Usia : 45
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :
Alamat : Kp.gagang
RT/RW 04/02 priuk

Hubungan dengan pasien :Ibu

B. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama
Diare 25 x disertai nyeri perut mual muntah 6 x

II. Riwayat Penyakit Sekarang


Tidak ada masalah keperawatan

III. Riwayat Masa Lalu


1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ya DM tipe 1
Penatalaksanaan yang dilakukan
2. Riwayat hospitalisasi Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
4. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat : Glimepirid
Respon terhadap pengobatan: Gula terkontrol
5. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………
6. Riwayat alergi  Tidak  Ya, Jika ya:
 Makanan  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………
Riwayat Imunisasi
 BCG  DPT  Polio  Campak  Hepatitis B  PCV
 Varicela  Thypoid  Rotavirus  MMR  Influenza  Pneumokokus
 HPV  Tetanus  Zoster  Meningitis  Yellow fever  Hepatitis
 HIB

IV. Riwayat Kesehatan Keluarga


Riwayat Penyakit Keluarga
 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes melitus  TBC 
Lainnya bapak dariayah klien mengalami hipertensi terkontrol dan mempunyai DM
terkontrol juga

Genogram
NB : pasien yg bartanda ,pasien memiliki 3 saudara 2 laki laki 1 perempuan

V. Riwayat Psikososial
1. Dukungan social  Suami  Orang tua  Mertua
 Keluarga lain……………………………..
2. Sumber keuangan  Suami-Istri  Orang tua/mertua
 Sumber lain……………………………..
3. Tanggapan Pasien Tentang Merasa terganggu dengan penyakitnya,
Penyakitnya makanan di batasin

VI. Pemeriksaan Fisik


Kesehatan Fisik dan Karakteristik Fisik
1. Kondisi Umum  Lemah  Sedang  Baik
2. Kesadaran (GCS) E:4 M:6 V:5
3. Tanda-tanda vital Suhu: 360C
Tekanan Darah: 110/90mmHg
Nadi: 90x/menit
Frekuensi Pernafasan: 20x/menit
4. Pemeriksaan pertumbuhan BB: 65 kilogram, TB: 165cm
Status nutrisi: Baik

5. Pemeriksaan Nyeri Skala Nyeri :  (3) ringan


6. Sistem Pernafasan
Hidung  Simetris  Tidak simetris  Secret 
Cuping Hidung  Polip
Leher Pembesaran Kelenjar  Tidak  Ya,
Lokasi………………………
Tumor  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Dada Bentuk Dada  Normal  Barrel  Pigeon
Chest
Gerakan dada (kiri dan kanan) retraksi :
 Tidak  Ya
Suara Nafas  Trakea  Bronchial 
Bronchovesikuler
Suara tambahan :  Tidak  Ya
Clubbing Finger :  Tidak  Ya
7. Sistem Kardiovaskuler Conjunctiva  Anemis  Tidak Anemis
Bibir  Pucat  Cyanosis
Tekanan Vena Jugularis :  Tidak  Ya
Ukuran jantung : …………………………
Capillary retiling time : ………………….
8. Sistem Pencernaan Jelaskan :
I : bagian perut simetris
P : tidak ada nyeri tekan
A : bising usus baik
P: tidak ada kembung

9. Sistem Saraf Status mental : Baik


GCS : 15
Berbicara : Baik
Fungsi Motorik : Baik
Kekuatan Otot : Baik

Fungsi Sensorik : Baik


10. Sistem Integumen Rambut : Hitam dan bersih
Kulit : Sawo matang
Kuku : rapih dan bersih
…………………………………………………
11. Genitalia  Perempuan  laki-laki
 Kelainan……………………………
12. Anus  Ada  Tidak

VII. Aktivitas Sehari-hari


Nutrisi
1. Selera makan  Tidak  Ya, Jika ya:
…………………………………………….
2. Menu makan dalam 24 Jam Nasi, lauk dan sayuran
3. Frekuensi makan dalam 24 Jam 3x1
4. Makanan yang disukai dan Nasi goring dan telor goreng
makanan pantangan
5. Pembatasan Pola Makan Tidak ada
6. Cara Makan Mandiri
7. Ritual Sebelum makan Berdoa
Cairan
1. Jenis minuman yang dikonsumsi Air putih
dalam 24 jam
2. Frekuensi minum 5-6x/ hari
Eliminasi (BAB & BAK)
1. Tempat pembuangan WC
2.Frekuensi 2x1/hari
3.Kapan Tidak tentu
4.Terartur Iya
5.Konsistensi Tidak
6.Kesulitan eliminasi Tidak
7.Obat untu memperlancar eliminasi Tidak
Istirahat Tidur
1.Apakah tidur cepat Tidur tepat waktu
2.Jam tidur siang dan malam Tidak tentu
3.Bila tidak dapat tidur apa yang
dilakukan Main handphone

Olahraga
1.Program olahraga tertentu Tidak ada
2.Berapa lama olahraga dan jenisnya Tidak ada
3.Perasaan setelah berolahraga Tidak ada
Rokok / Alkohol dan Obat-obatan
1.Apakah merokok? Jenis? Berapa Tidak ada
banyak ? Kapan mulai merokok? ………………………………………………..
2.Apakah minum minuman keras? Tidak ada
Jenis minuman? Minum banyak
ketika stress? Apakah mengganggu
prestasi kerja?
3.Kecanduan kopi, teh, atau minuman Kopi, 2x/hari
ringan lain ? berapa banyak ?
4.Apakah mengkonsumsi obat dari Tidak
dokter?
Rekreasi
1.Bagaimana perasaan anda saat
bekerja?
2.Berapa banyak waktu luang ? ………………………………………………..
3.Apakah puas setelah rekreasi? ………………………………………………..
4.Apakah anda dan keluarga ………………………………………………..
menghabiskan waktu senggang ………………………………………………..
bersama? ……………………………………………

VIII. Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Hasil Pemeriksaan Nilai normal Interpretasi


Pemeriksaan Pemeriksaan

01/02/2020 LAB - HB : 14.4 - HB 12-16


- LEU : 5000* - LEU 4000
- NETROFIL - NETROFIL
BATANG 0* BATANG 2-6
- NETROFIL - NETROFIL -
SIGMENT 89* SIGMEN 50-
- 70

Pemeriksaan Diagnostik Lainnya


A. ANALISA DATA

NO Data Fokus Etiologi Masalah


1 Data Subyektif : Infeksi oleh Bersihan jalan napas
- Keluarga mengatakan klien sulit mikroorganisme tidak efektif
bernapas patogen
- Klien mengatakan napasnya ↓
sesak Respon antigen-
Data Obyektif: antibody
- Anak rewel, sering menangis ↓
- Napas sesak Pengaktifan kaskade
- Bunyi napas ronki komplemen
- Anak menggunakan otot bantu ↓
napas Kemotaksis Netrofil
- Ada pernapasan cuping hidung dan Magrofah
- batuk ↓
rr: > 27x/i Aktifasi proses
fagositosis oleh netrofil
dan magrofah

Penumpukan sekret
eksudat

Bersihan jalan napas
tidak efektif
2 Data Subyektif : Infeksi oleh Pola napas tidak
- Keluarga mengatakan klien sulit mikroorganisme efektif
bernapas patogen
- Klien mengatakan napasnya ↓
sesak Respon antigen-
Data Obyektif: antibody
- Anak rewel, sering menangis ↓
- Napas sesak Pengaktifan kaskade
- Bunyi napas abnormal ronki komplemen
- Anak menggunakan otot bantu ↓
napas Kemotaksis Netrofil
- Ada pernapasan cuping hidung dan Magrofah
- batuk ↓
- rr 0-2 bulan : >50 x/i Aktifasi proses
- rr 2-12 bulan : >40 x/i fagositosis oleh netrofil
- rr 1-5 tahun : >30 x/i dan magrofah
- rr > 5 tahun : >25 x/i ↓
Konsolidasi lekosit dan
fibrin dalam paru

Konsolidasi jaringan
paru

Komplience
kemampuan
pengembangan paru
turun

Pola napas tidak efektif
3 Data Subyektif : Infeksi oleh Nyei Akut b.d proses
- Keluarga mengatakan anaknya mikroorganisme Penyakit
demam beberapa hari yang lalu patogen
- Keluarga mengatakan anakknya ↓
mengigil Respon antigen-
Data Obyektif: antibody
- Anak rewel, sering menangis ↓
- Suhu tubuh > 38oC Pengaktifan kaskade
- Anak menggigil komplemen
- Anak susah tidur ↓
- T: 110/70 Kemotaksis Netrofil
- N: 116x/i dan Magrofah
rr: 24x/i ↓
Pelepasan pirogen
endogen

Merangsang saraf vagus

Penghantar sinyal
sampai SSP

Pembentukan
prostaglandin otak

Masuk ke hipotalamus
meningkatkan titik
patokan suhu (set point)

Hiperpireksia
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
B. INTERVENSI
N
N WAKT DX KEP SLKI SIKI PARAF
O U/TGL
1 -
1 .
ü .

2
2
3
3

C. IMPLEMNTASI
NWAKTU DX SIKI RESPON PARAF
NO /TGL KEPERAWATAN
1
1
2

D. EVALIASI
N TAN EVALUASI PA
O GAL /JAM RAF
DX I
03/0
5/2020
18.0
0
DXI -
I
DX -
III