PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jl. Raden Kusno Kelurahan Terusan Kecamatan Mempawah Hilir Kode Pos 78912

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ / XII / SKD/ PKM-MPW

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Mempawah, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima jabatan
dengan ini menerangkan telah memeriksa dengan teliti seorang

Nama : FEBBY SEPTA ULANDARI

Tempat tanggal lahir : Sintang, 13 September 1995
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Kebangsaan : WNI
Pekerjaan : Kepolisian RI (Polri)
Alamat : Jl.Gusti Haidir RT 003/ RW 001
Desa Antibar Kec. Mempawah Timur
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada saat ini dalam keadaan CAKAP
dan untuk melengkapi persyaratan : NIKAH KANTOR
Berat Badan 52 Kg
Tinggi Badan 157 Cm
Gol. Darah O
Tekanan Darah 120/80 mmHg
Nadi 80 x/m

Mempawah, 20 November 2019

Dokter Penguji Puskesmas Mempawah

dr. Yesi Putri Ari Hartiningrum

SIP: 19900421 201502 2 002

Catatan :
1. Surat keterangan ini berlaku 1 (satu) bulan sejak ditetapkan
2. Surat keterangan ini tidak berlaku apabila yang bersangkutan menderita sakit