A. IDENTITAS KLIEN
Nama : ........... L/P) Umur : ........... tahun No. CM : ........ Tanggal
masuk : .............................
B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI
......................................................................................................................................................
..........................
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
YA
TIDAK
2. Pengobatan sebelumnya?
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : .........................................................
2. Pembicaraan
Cepat Apatis
Keras Lambat
Gagap Membisu
Inkoherensi Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : ........................................................
3. Aktivitas motorik
Lesu Tik
Tegang Grimasem
Gelisah Tremor
Agitasi Kompulsif
Jelaskan : ........................................................
4. Alam perasaan
Sedih Khawatir
Ketakutan Gembira berlebihan
Putus asa
Jelaskan : ………………………………........
5. Afek
Datar Labil
Tumpul Tidak sesuai
Interaksi selama wawancara
Pendengaran Pengecapan
Penglihatan Penghidu
Perabaan
7. Isi pikir
Jelaskan : ................................................
.
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : ..........................................................................
12. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan : .....................................................................
13. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : .......................................................................
G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Makanan Transportasi
Keamanan Tempat tinggal
Perawatan Kesehatan Uang
Pakaian
Jelaskan :....................................................................................................................
Ya
Tidak
Frekuensi makan sehari : .......... kali
Frekuensi kedapan sehari : ....... kali
Nafsu makan :
Meningkat Berlebihan
Menurun Sedikit – sedikit
Berat badan :
Meningkat
Menurun
BB terendah : ..........Kg BB tertinggi : .......... Kg
Jelaskan : ...................................................................................................
c. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? YA / TIDAK
Apakah merasa segar setelah bangun YA / TIDAK
tidur? Apakah ada kebiasaan tidur siang? YA / TIDAK
Lama tidur siang : ........ Jam
Apa yang menolong tidur ? ........................................................................
Tidur malam jam : ................................ , berapa jam : ...............................
Apakah ada gangguan tidur ?
Jelaskan : ..................................................................................................................
.......................
d. Penggunaan Obat
3. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
Ya Tidak
Mempersiapkan
makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian
5. Aktivitas Di Luar Rumah
Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan: .................................................................
H. MEKANISME KOPING
Adaptif: Maladaptif:
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Berkerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
Lainnya: Lainnya:
....
I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
, 2020
Perawat