Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN PAMARAYAN
Jl. Raya Harendong KM 2 Pamarayan, Serang 42176
No. HP : 0822 4955 7771 Email : puskesmaspamarayan@gmail.com

LAPORAN KOMUNIKASI DENGAN FASILITAS KESEHATAN YANG


MENJADI TUJUAN RUJUKAN

No Tanggal Nama Pasien Tempat Pukul Penerimaan Rujukan Keterangan Paraf


Rujukan

Dokter Penanggung Jawab

( )

Anda mungkin juga menyukai