Anda di halaman 1dari 2

KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Banjarnegara

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 33000194031714033
No. Identitas KTP : 3304171304910003

KTP IJAZAH
Nama : FAISAL AROZI RAMADANI FAISAL AROZI RAMADANI

Tempat / Tanggal Lahir : KUTAI / 13-04-1991 KUTAI KARTANEGARA / 13-04-1991

Jenis Kelamin : Pria


Institusi Pendidikan : Universitas Negeri Yogyakarta / UNY

Akreditasi :B Program Studi: A

Kualifikasi Pendidikan : S-1 PENJASKESREK


No. Ijazah / Tahun Lulus : 58025/0212/F08/S1/2014 / 2014
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES (KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA , KEPALA BIDANG PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN , KEPALA SEKSI
MUTASI , KOORDINATOR WILAYAH DIKPORA KEC. WANAYASA , KEPALA SDN KUBANG ,
GURU PENJASORKES) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 20-11-2019 / 19:47:50

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Data pendukung seperti Bukti Perguruan Tinggi dan Program Studi terakreditasi dalam Badan Akreditasi Nasional
1 [ ]
Perguruan tinggi (BAN-PT) dan/atau Pusdiknakes/ LAM-PTKes serta terdaftar dalam Forlap Kementerian Riset, Teknologi
dan Pendidikan Tinggi sesuai dengan tahun kelulusan, asli Surat Keterangan tidak buta warna dari dokter pemerintah bagi
Pelamar Jabatan Tenaga Kesehatan.
Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan, ditambah dengan scan Surat Tanda Registrasi (STR) untuk pelamar jabatan tenaga
2 [ ]
kesehatan atau Sertifikat Pendidik yang dikeluarkan oleh KEMENDIKBUD / KEMENRISTEKDIKTI / KEMENAG untuk
pelamar jabatan Guru (dalam satu file PDF)

3 Pas Foto (3 x 4) dengan latar belakang merah [ ]


Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik asli atau surat keterangan telah melakukan perekaman data kependudukan
4 [ ]
yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Banjarnegara di Banjarnegara, ditulis tangan sendiri bermaterai Rp. 6.000 dan
5 [ ]
ditandatangani dengan pena bertinta hitam

6 Transkrip Nilai Asli/pengganti Transkrip Nilai Asli (Transkrip Nilai Asli yang hilang/rusak) [ ]
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,


........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2019

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Banjarnegara

Nomor Registrasi 33000194031714033


Nama FAISAL AROZI RAMADANI
AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES (KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA ,
Jabatan KEPALA BIDANG PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN , KEPALA SEKSI MUTASI , KOORDINATOR
WILAYAH DIKPORA KEC. WANAYASA , KEPALA SDN KUBANG , GURU PENJASORKES) [ ]