Anda di halaman 1dari 12

PEMETAAN DATABASE GURU DAN PENGAWAS PAI YANG SUDAH SERTIFIKASI DAN BER-NRG TAHUN 2016

SERTIFIKASI NON PAI


JENIS TEMPAT STATUS SK PENGANG-
NO NAMA NUPTK NIP TGL LAHIR PENDIDIKAN NO
KELAMIN TUGAS PEGAWAI KATAN
PESERTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Ahmad Muzani L SMPN 1 Pelaihar3455-752619741123 1 11/23/1974 PNS S2 Pendidikan Islam

KETERANGAN :

1 Diisi Nomor Urut 6 Diisi NIP 11

2 Diisi Nama Guru 7 Diisi Tgl Lahir 12


Diisi Jenis Kelamin (Laki2
3 8 Diisi Status Kepegawaian Guru (PNS/Non PNS) 13
(L)/Perempuan (P))

4 Diisi Tempat Tugas Satminkal 9 Diisi Pendidikan Terakhir


14
Diisi No SK Pengangkatan sebagai guru (dr Dinas, Pemda, Kemenag,
5 Diisi NUPTK Guru 10 15
Ketua Yayasan atau Kepala Sekolah)
KASI NON PAI SERTIFIKASI PAI SK DIRJEN SK
KAB/
TAHUN NO TAHUN NRG PENETAPAN IMPASSING PROVINSI KETERANGAN
KOTA
LULUS PESERTA LULUS NRG DARI DINAS
12 13 14 15 16 17 18 19 20
0915 0212 71 2009 0917 9044 1197 Tahun 2012 Tanah Laut Kalsel

................................, APRIL 2016


BIDANG PAI/PAKIS/PENDIS
PROVINSI.........................

.............................................

Diisi Nomor SK Dirjen Pendis dan Tahun diterbitkan,


Diisi Nomor Peserta Sertifikasi Ketika Guru
16 yang Memuat Ketetapan Guru dengan Nomor Peserta
Masih Mengaja Mapel Lain
dan NRG nya

Diisi Kab./Kota dimana Guru PAI ybs Terdaftar Secara


Diisi Tahun Kelulusan Sertifikasi Mapel Lai 17
Administrasi dalam Pembinaan Kemenag.
Diisi Nomor Peserta Sertifikasi PAI yang
18 Diisi Nama Provinsi
Diikuti Guru Tsb.
Keterangan Mengikat (misal : PAI sertifikasi ke dua,
Diisi Tahun Kelulusan Sertifikasi PAI 19 sudah sertifikasi NRG belum keluar, Sudah sertifikasi
Blm Ada NRG krn NUPTK bermasalah)
Diisi Nomor Registrasi Guru (NRG) yang di
SK Dirjen-kan
DATABASE GURU DAN PENGAWAS PAI BELUM SERTIFIKASI PAI TAHUN 2016

SK
JENIS TEMPAT STATUS PENDI-
NO NAMA NUPTK NIP TGL LAHIR GOL PENGANG- TMT
KELAMIN TUGAS PEGAWAI DIKAN
KATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

CATATAN :
* KHUSUS UNTUK GURU YANG BELUM SERTIFIKASI PAI YANG PERNAH MENGIKUTI SERTIFIKASI DARI MAPEL LAIN

KETERANGAN :
Diisi Nomor Registr
1 Diisi Nomor Urut 8 Diisi Status Kepegawaian Guru (PNS/Non PNS)
15 atas Nama Yang Be
Diisi Kab./Kota dim
2 Diisi Nama Guru 9 Diisi Golongan Kepegawaian Terakhir 16
Administrasi dalam
Diisi Jenis Kelamin (Laki2 (L)/Perempuan Diisi No SK Pengangkatan sebagai guru (dr Dinas, Pemda,
3 10 17 Diisi Nama Provins
(P)) Kemenag, Ketua Yayasan atau Kepala Sekolah)
Keterangan Mengik
4 Diisi Tempat Tugas Satminkal 11 Diisi Pendidikan Terakhir 18
memenuhi PLPG, Ti
5 Diisi NUPTK Guru 12 Diisi TMT
Diisi Nomor Peserta Sertifikasi Ketika Guru
6 Diisi NIP 13
Ikut Sertifikasi Mapel Lain
7 Diisi Tgl Lahir 14 Diisi Tahun Kelulusan Sertifikasi Mapel Lain
SERTIFIKASI MAPEL LAIN* NRG DARI
KAB
TAHUN SERTIFIKASI PROVINSI KETERANGAN
NO PESERTA MAPEL LAIN** /KOTA
LULUS
13 14 15 16 17 18

................................, APRIL 2016

BIDANG PAI/PAKIS/PENDIS
PROVINSI.........................

.............................................

Nomor Registrasi Guru (NRG) yang Pernah Terbit


Nama Yang Bersangkutan
Kab./Kota dimana Guru PAI ybs Terdaftar Secara
nistrasi dalam Pembinaan Kemenag.

Nama Provinsi

angan Mengikat (misal : PAI sertifikasi ke dua,


nuhi PLPG, Tidak memenuhi PLPG dsb)
DATABASE GURU DAN PENGAWAS PAI NRG TIDAK VERVAL DAN MENGAJUKAN NRG TAHUN 2016

STATUS SK
JENIS TEMPAT TGL GO- PENDIDIKAN
NO NAMA NUPTK NIP KEPEGAW PENGANG-
KELAMIN TUGAS LAHIR LONGAN TERAKHIR
AIAN KATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Ahmad Muzani, S.
L SMPN 1 Pelaih3455-7526-533019741123 ### PNS IV A S2 Pendidikan I
2
3
....
....
DST

CATATAN :
1. S 26 mohon dilampirkan dan dikirim ke Jakarta
2. Nama-nama Guru yang Ada di Form 3, Ada Juga pada Form 1

KETERANGAN :

1 Diisi Nomor Urut 8 Diisi Status Kepegawaian Guru (PNS/Non PNS)


2 Diisi Nama Guru 9 Diisi Golongan Kepegawaian Terakhir
Diisi No SK Pengangkatan sebagai guru (dr Dinas, Pemda, Kemenag, Ketua Y
3 Diisi Jenis Kelamin (Laki2 (L)/Perempuan (P)) 10
atau Kepala Sekolah)
4 Diisi Tempat Tugas Satminkal 11 Diisi Pendidikan Terakhir

5 Diisi NUPTK Guru 12 Diisi Nomor Peserta Sertifikasi Ketika Guru Ikut Sertifikasi PAI
6 Diisi NIP 13 Diisi Tahun Kelulusan Sertifikasi PAI
7 Diisi Tgl Lahir 14 Diisi Nomor Registrasi Guru (NRG) yang Tidak Verval
SERTIFIKASI NRG YANG USUL NRG
NO TAHUN TIDAK (S26) KAB.KOTA PROVINSI KETERANGAN
VERVAL (ADA/TIDAK)*
PESERTA LULUS
12 13 14 15 16 17 18
0915 0212 2009 0917 9044 20ADA Tanah Laut Kalsel NRG lama tidak verval

................................, APRIL 2016

BIDANG PAI/PAKIS/PENDIS
PROVINSI.........................

.............................................

Diisi Penjelasan Sudah Mengajukan NRG baru dengan


15 terbitnya form S-26
Diisi Kab./Kota dimana Guru PAI ybs Terdaftar Secara
16
Administrasi dalam Pembinaan Kemenag.
, Kemenag, Ketua Yayasan
17 Diisi Nama Provinsi
Keterangan Mengikat (misal : NRG Lama tidak verval,
18
beLum punya NRG, NUPTK dipakai orang lain dll)
si PAI