PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

KLINIK PRATAMA BP KESEHATAN UNNES

DENGAN
PRAKTIK DOKTER GIGI FEFTAHESTIN FAUZAIYAH
TENTANG
JEJARING PELAYANAN KESEHATAN GIGI SERTA BPJS KESEHATAN

Pada hari ini Rabu, tanggal Tujuh Belas, bulan Desember, tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:

1. Nama :
Jabatan :
Alamat :
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Pratama BP. Kesehatan UNNES, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak dengan ini menyatakan sepakat mengadakan penanpan kerjasama dengan ketentuan dan
syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal di bawah ini:

Pasal1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini memilki pengertian-
pengertian sebagal berikut :
1. Peserta adalah setiap orang dari kepesertaan BPJS Kesehatan yang terdaftar di PIHAK PERTAMA.
2. Jcjaring Pelayanan Kesehatan Gigi adalah sarana pelayanan kesehatan gigi yang bekerja sama
dengan Klinik Pratama.
3. Kapitasi adatah sistem pembayaran pelayanan kesehatan dari BPJS Kesehatan kepada PIHAK
PERTAMA berdasarkan jumlah Peserta.
Besaran kapitasi dari BPJS Kesehatan adatah sebesar Rp 10.000,-/peserta/bulan, yang merupakan
pembayaran kapitasi pelayanan umum sebesar Rp 8.000,- /peserta/bulan dan pembayaran
kapitasi pelayanan gigi sebesar Rp 2.000,- /peserta/bulan.
4. Klinik Pratama adalah Klinik dengan penanggung jawab dokter umum yang wajib memiliki
pelayanan Kedokteran Umum dan pelayanan Kedokteran Gigi. Pelayanan Kedokteran Gigi bisa
terdapat di dalarn Klinik Pratama atau menjalin kerjasama dengan Dokter Gigi sebagai jejaringnya
sesuai kesepakatan dengan mapping dari BPJS Kesehatan.

Pasal2
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bermaksud untuk membentuk Jejaring Pelayanan Ksehatan Gigi
Peserta BPJS Kesehatan, dengan tujuan menyediakan sarana Pelayanan Kesehatan Gigi Peserta BPJS Kesehatan
yang terdaftar di PIHAK PERTAMA.

Pasal 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

Ruang lingkup pelayanan kesehatan yang dikerjakan oleh PIHAK KEDUA meliputi :
 1. Administrasi pelayanan, rnelipuli biaya admir.istrasi pendaftaran Peserta untuk berobat,
penyediaan dan pemberian Surat Rujukan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan untuk
penyakit yang tidak dapat ditangani di Fasilitas Kesehatan Tmgkat Pertama.
2. Pemeriksaan. pengobatan. dan konsultasi medis.
3. Premedikasi.
4. Kegawat daruratan ore-dental.
5. Pencabutan gigi sulung (dengan anastesi topikal atau infiltrasi).
6. Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit.
7. Obal pasca ekstraksi.
8. Tumpatan komposit/GIC.
9. Scaling dilayani 1 kali setiap tahun dengan indikasi medis.
10. Prothesa gigi
- Prothesa gigi yang dibantu pembiayaannya oleh BPJS Kesehatan adalah Geligi Tiruan Lepasan
Lengkap dan atau Geligi Tiruan Lepasan Sebagian.
- Prothesa gigi merupakan pelayanan suplemen dengan limitasi yang diberikan kepada Peserta
BPJS Kesehatan.
- Pelayanan Prothesa Gigi dapat diberikan di Fasilitas Kesehatan Tinqkat Pertama yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dan Klinik Pratama yang rnernpunyai jejaring Dokter
Gigi.
- Prothesa Gigi diberikan kepada Peserta BPJS Kesehatan yang kehilangan gigi sesuai dengan
indikasi medis.
- Penjaminan pelayanan Prothesa Gigi diberikan atas rekomendasi dari Dokter Gigi.
- Prothesa Gigi dapat dibenkan paling cepat 2 (dua) tahun sekali untuk gigi yang sama.

Pasal4
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

Prosedur pelayanan kesehatan bsgi Peserta di PIHAK KEDUA adalah:

1. Peserta menunjukkan Kartu Peserta atau identitas lain yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
(proses administms,);
2. PIHAK KEDUA melakukan pengecekan kepesertasn Peserta;
3. PIHAK KEDUA melakukan pelayanan kesehstan bagi Peserta;
4. Setelah mendapatkan pelayanan kesehatan, Peserta menandatangani Bukti Pelayanan di lembar
yang disediakan.
5. PIHAK KEDUA melakukan pencatatan pelayanan yang dilakukan.
6. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan PIHAK KEDUA ternyata Peserta rnemerlukan pemeriksaan
ataupun tindakan spesiahs/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, rnaka PIHAK KEDUA
akan memberikan Surat Rujukan ke Fasllitas Kesehatan Tingkat Lanjulan yang bckcrja sama
dengan BPJS Kesehatan sesuai dengan Sistem Ruiukao yang berlaku.
7. Surat Rujukan berlaku sampai sclesainya perawatan pada kasus rujukan tersebut

Pasal5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa menqesampinqkan hak dan kewajiban dalam Pasal-Pasal lain datam Perjanjian ini, PARA PIHAK
sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA
a. Melakukan Evaluasi dan Penilaian atas pelayanan kesehatan gigi oleh PIHAK KE DUA
sebagai jejaringnya.
b. Menerima Laporan Bukti Pelayanan setiap bulan dari PIHAK KEDUA. c. Melihat kartu status
Peserta apabila diperlukan.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Mernberikan data jumlah Peserta yang dibayarkan kapitasinya oteh BPJS Kesehatan setiap
bulannya kepada PIHAK KEDUA.
b. Melakukan pembayaran kapitasi pelayanan kesehatan gigi kepada PIHAK KEDUA
dengan besaran Rp. 2.000,- (Dua Ribu Rupiah)/Peserta/bulan, dikurangi dengan potongan
pajak yang dikenakan kepada PIHAK PERTAMA dengan besaran sesuai proporsi kapitasi bagi
PIHAK KEDUA.
 c. Memasang pengumuman kepada Peserta yang menginformasikan nama dan alamat Dokter Gigi
Jejaringnya sebagai tempat pelayanan kesehatan gigi peserta PIHAK PERTAMA.
d. Mengajukan klaim pelayanan prothesa gigi dari PIHAK KEDUA kepada BPJS Kesehatan sesuai
ketentuan yang berlaku.
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Mendapatkan data jumlah Peserta yang dibayarkan kapitasinya oleh BPJS Kesehatan setiap
bulannya dari PIHAK PERTAMA.
b. Memperoleh pembayaran kapitasi pelayanan kesehatan gigi dari PIHAK PERTAMA
dengan besaran Rp. 2 000,- (dua ribu Rupiah)/Peserta/bulan, dikurangi dengan potongan
pajak yang dikenakan kepada PIHAK PERTAMA dengan besaran sesuai proporsi kapitasi
bagi PIHAK KEDUA.
c. Memperoleh pembayaran klaim pelayanan prothesa gigi dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA :
a. Memberikan pelayanan kesehatan gigi kepada Peserta dengan baik sesuai ruang lingkup pelayanan
kesehatan (Pasal 3).
b. Memberikan data dan informasi tentang $umber Daya Manusia dan sarans prasarana kepada
PIHAK PERTAMA.
c. Mcmberikan Laporan Bukli Pelayanan seuap bulan kepada PIHAK PERTAMA.
d. Membuka Kartu Status Peserta apabila diperlukan oleh PIHAK PERTAMA.
e. Memberitahukan baik lisan maupun tertulis kepada PIHAK PERTAMA jika ada perubahan
tempat praktik atau perubahan [adwal pelayanan.

Pasal6
PEMBIAYAAN

1. Pembiayaan pelayanan kesehatan gigi oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dibayarkan
sesuai dengan kapitasi dari BPJS Kesehatan. berdasarkan jumlah Peserta terdaftar pada PIHAK
PERTAMA.
Besaran kapitasi pelayanan kesehatan gigi dari BPJS Kesehatan adalah sebesar Rp 2.000,-
/Peserta/bulan.
2. Pembiayaan pelayanan Prothesa Gigi bagi Peserta, sebagian ditanggung oleh BPJS Kesehatan, dan
sebagian ditanggung oleh Peserta, dengan besaran sesuai dengan tarif dari PDGI Cabang Semarang atau
tarif yang berlaku di Jejaring Pelayanan Kesebatan Gigi.
3. Pernbiayaan pelayanan Prothesa Gigi bagi Peserta yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan, menggunakan
sistim klaim ke BPJS Kesehatan dengan ketenluan sbb:

i. Prothesa Gigi Lengkap Maksimal : Rp. 1.000.000,-

ii. Masing-masing rahang maksimal : Rp. 500.000,-
iii. Rincian per rahang adalah :

a. 1 sampai dengan 8 gigi : Rp. 250.000,-

b. 9 sarnpai dengan 16 gigi : Rp. 500.000,-
dan sepenuhnya menjadi hak PIHAK KEDUA
4. Pembiayaan pelavanan Prothesa Gigi bagi sendiri, dibayarkan secara langsung oleh sepenuhnya
menjadi hak PIHAK KEDUA.

Pasal 7
TATA CARA PEMBAYARAN

1. Pembayaran kapitasi pelayanan kesehatan gigi oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
dilaksanakan setiap bulan selambat-lambatnya 3 (tiga} hari kerja bulan berjalan setelah PIHAK
PERTAMA menerima pembayaran kapilasi dari BPJS Kesehalan.
2. Pengajuan klairn Protesa Gigi oleh PIHAK KEDUA melalui PIHAK PERTAMA diajukan secara
kolektif bersamaan dengan klaim lainnya dan diajukan kepada BPJS Kesehatan setiap bulan paling
lambat tanggal 10 bulan berikutnya.
3. Kelengkapan administrasi klaim protesa gigi adalah sebagai berikut :
a. Forrnulir Pengajuan Klaim (FPK) untuk keseluruhan klaim. rangkap 3 (tiga)
b. Salinan identitas Peserta BPJS Kesehatan (untuk pelayanan di Faskes Tingkat Pertama)
 c. Keterangan Prothesa Gigi/gigi palsu dari Dokter Gigi yang mencantumkan jumlah dan tokasi
gigi
d. Bukti tanda terima Prothesa Gigi/gigi palsu yang ditandatangani oleh Peserta BPJS Kesehatan.
4. Pembayaran klairn prothesa gigi oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
dilaksanakan setiap bulan selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja bulan berjalan setelah PIHAK
PERTAMA menerima pembayaran klaim prothesa gigi dari BPJS Kesehatan.
5. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan melalui transfer ke
rekening bank PIHAK KEDUA, dengan nomor rekening: Atas Nama : Fefta Heslin Fauziyah
Rekening Bank : BRI Cabang UNNES Nomor Rekening : 1270-01-001120-53-6
6. Biaya transfer pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA d1tanggung oleh
PIHAK KEDUA.

Pasal 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku cfektii sejak tanggal 1 Januari 2015 atau sejak PIHAK PERTAMA
malakukan MoU dcngan BPJS Kesehatan dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2015
2. Sctambat-tarnbatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA PIHAK
scpakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanlanq Perjanjian ini.

Pasal 9
PE NYELESAIAN -PERS ELI SI HAN

1. Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Periani1an ini akan disolcsaikan
secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyslesaian persclisihan (ersebut melalui Pengadilan.
3. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya. PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau
dornisili yang tetap dan umum di Kantor Panitcra Pengadilan Negeri Semarang.

Pasal 10
PEMBERITAHUAN

Untuk kelancaran kornunikasi surat menyurat atau pemberitahuan lainnya PARA PIHAK yang berkaitan
dengan pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini menyediakan alamat sebagai berikut:
PIHAK PERTAMA : KLINIK PRATAMA BP. KESEHATAN UNNES
Kampus UNNES, Sekaran, Gunungpati, Semarang
HP – 08122853982 Telp - (024) 8508036
Email - maria.patriaiati@omail.com

PIHAK KEDUA : drg. _Fefta Hestin Fauzaiyah

JI. Kalisegoro RT 04 RW 02, Gunungpati, Semarang.
HP - 081390398681

Pasal 11
LAIN – LAIN

Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur kemudian hari dalam perjanjian tersendiri
berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK.

Demikian perjanjian ini dibuat dalarn rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya di atas kertas
bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA
PIHAK dan dikctahtn PDGI Cabang Semarang.
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
KLINIK PRATAMA BP. KESEHATAN
UNNES