KALA 1 FASE LATEN KALA 1 FASE AKTIF

Tanggal 14/10/2018 jam 03.00 wib Tanggal 14/10/2018 jam 11.00 wib

S : Ibu mengatakan mules sejak pukul 20.00 WIB keluar air-air (-) S : Ibu mengatakan mules sejak pukul 20.00 keluar air-air (-) lendir
lendir darah (+) darah (+)

O : ku ibu baik, kes cm, ke stabil td : 140/90 mmhg, n: 81 x/m, rr, O : ku ibu baik, kes cm, ke stabil td : 140/90 mmhg, n: 81 x/m, rr,
21x/m, sh: 36.7 C, palp abd. tfu 31 cm, puka 4/5 bagian his 2x10' 21x/m, sh: 36.7 C, palp abd. tfu 31 cm, puka 3/5 bagian his 3x10'
25 ", 35 ",

VT : v/v tak portio tebal lunak pemb 1 cm ket (+) mol. (-) uuk VT : v/v tak portio tipis lunak pemb 6 cm ket (+) mol. (-) uuk
(blm jelas). depan.

A : G3P2A0 hamil 39 mg inpartu kala 1 fase laten JTHIUPK A : G3P2A0 hamil 39 mg inpartu kala 1 fase aktif JTHIUPK

P : Memberitahu hasil pemeriksaan P : Memberitahu hasil pemeriksaan dan melakukan Inform Concent

Melakukan pengecekan laboratorium Melakukan pengecekan laboratorium

Menjelaskan kepada ibu tanda-tanda persalinan Memberitahu ibu bila ada indikasi ibu akan segera dilakukan
perujukan
Menjelaskan kepada ibu tanda bahaya persalinan
Memberitahu ibu untuk mencukupi nutrisi
Memberitahu ibu bila ada indikasi ibu akan dilakukan perujukan
Memberitahu ibu untuk tidak menahan buang air kecil
Memberitahu ibu untuk mencukupi nutrisi
Memposisikan yang nyaman untuk ibu
Memberitahu ibu untuk tidak menahan buang air kecil
Mengajarkan ibu Teknik Relekasi
Melakukan pendokumentasian
Mengobservasi kemajuan Persalinan
Os rencana pulang dulu
Menyiapkan alat partus set, set emergency, alat resusitasi dan
obat-obatan

Melakukan pendokumentasian

KALA II KALA III

Tanggal 14/10/2018 jam 14.00 WIB Tanggal 14/10/2018 jam 14.31 WIB

S : ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya dan masih

S : ibu mengatakan mules semakin sering dan ingin meneran
merasakan mules
O : ku ibu baik, kes. cm ke. stabil TD 110/70 mmhg Nd 80 x/ menit
O : ku ibu baik, kes. cm ke. stabil TD 110/70 mmhg Nd 80 x/ mnt
RR 20 x/menit Sh 36 C, puka , DJJ 146x/ menit His 4x10'45 "
RR 20 x/mnt Sh 36 C, , tidak ada Janis ke-2, TFU : sepusat,
VT portio tidak teraba pembukaan 10cm, ket (-) kepala, HIII(+) Kontraksi : baik, Kandung kemih : Kosong, PPV : 100 CC,
uuk kadep. terdapat pelepasan plasenta : semburan darah, uterus globuler,
tali pusat memanjang
A : G1P0A0 H 37 minggu inpartu kala II
A : P1A0 Partus kala III
janin tunggal hidup intra uterine preskep
P : Melakukan MAK III
P : Memberitahu hasil pemeriksaan dan melakukan Inform Concent
Melakukan pemeriksaan plasenta
Memberitahu ibu bila ada indikasi ibu akan segera dilakukan
perujukan Melakukan pengecekan laserasi perineum

Memberitahu ibu untuk mencukupi nutrisi Melakukan pemasangan IUD PP

Melakukan observasi DJJ disela sela his EVALUASI : Pada jam 14.45 wib

Memposisikan yang nyaman untuk ibu dan mengajarkan ibu
Teknik Relekasi
Menyiapkan dan mendekatkan alat partus set, set emergency, alat
resusitasi dan obat
Membimbing persalinan secara APN, merencanakan IMD segera
setelah bayi lahir, dan Menilai keadaan bayi
Plasenta lahir spontan dengan MAK III bagian selaput utuh,
kotiledon lengkap, masase fundus 15" = kont ut baik, melihat
perdarahan = perdarahan 200 cc, melihat laserasi jalan lahir =
laserasi grade 1 (HC+), penkes ibu pasang iud : pasien bersedia
pemasangan iud

Mengganti handuk atau bedong yang basah dengan yang kering

dan memakaikan topi

Melakukan pendokumentasian

EVALUASI : Pada jam 14.30 wib

Bayi lahir spontan menangis kuat , gerak aktf, kulit kemerahan ,

jenis kelamin perempuan, a/s 8/9, dilakukan IMD segera setelah
bayi lahir
KALA IV NIFAS PP 6 jam

Tanggal 14/10/2018 jam 14.46 WIB Tanggal 14/10/2018 jam 20.30 WIB

S : ibu mengatakan masih merasakan mules S : ibu mengatakan masih merasakan mules

O : ku ibu baik, kes. cm ke. stabil TD 110/70 mmhg Nd 80 x/ menit O : ku ibu baik, kes. cm ke. stabil TD 110/70 mmhg Nd 80 x/ menit
RR 20 x/menit Sh 36 C, , tidak ada Janis ke-2, TFU : 2 jbp, RR 20 x/menit Sh 36 C, , tidak ada Janis ke-2, TFU : 2 jbp,
Kontraksi : baik, Kandung kemih : Kosong, PPV : 100 CC, Kontraksi : baik, Kandung kemih : Kosong, PPV : 10 CC,
terdapat laserasi grade I perineum baik, bab (-) / bak (+) HC (+)

A : P1A0 Partus kala IV A : P1A0 PP 6 jam

P : Melakukan pemantauan kala IV selama 2 jam P : Menjelaskna kepada ibu hasil pemeriksaan

Memberitahu ibu tanda kontraksi baik dan bayi baik Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

Melakukan pemantauan observasi TTV dan kontraksi uterus Menjelaskan tentang asi ekslusif

Melakukan dekontamisasi alat, dan merapihkan ibu Mengobservasi KU, TTV, kontraksi dan PPV,

Memberikan nutrisi dan hidrasi Memberikan ibu therafi obat

Memantau keberhasilan IMD Melakukan pendokumentasian

Mengajarkan ibu cara menyusui yang baik

Memberikan therafi : amox, vit A, vitC, vitBcomp, vitB12, Fe

Memberitahu ibu tanda bahaya nifas

Melakukan pendokumentasian

EVALUASI: Pada PP 2 jam 16.30 wib

ku ibu baik, kes. cm ke. stabil TD 110/70 mmhg Nd 80 x/ menit

RR 20 x/menit Sh 36 C, , tidak ada Janis ke-2, TFU : 2 jbp,
Kontraksi : baik, Kandung kemih : Kosong, PPV : 10 CC, perineum
baik, bab (-) / bak (+) HC (+)

SOAP BAYI 1 jam SOAP BAYI 6 jam

Tanggal 14/10/2018 jam 15.30 WIB Tanggal 14/10/2018 jam 20.30 WIB

S: - S: -

O : ku bayi baik, respon terhadap rangsangan : baik, Suhu : 36,8 C, O : ku bayi baik, respon terhadap rangsangan : baik, Suhu : 36,8 C,
HR : 142 x/mnt, RR : 43 x/m, perd. tali pusat (-) sianosis (-) HR : 142 x/mnt, RR : 43 x/m, perd. tali pusat (-) sianosis (-)
ikterus (-) bab (+)/ bak (+) miasi (+), reflek menghisap baik ikterus (-) bab (+)/ bak (+) miasi (+)

A : NCB SMK 1 jam A : NCB SMK 6 jam

P : Menjelaskna kepada ibu hasil pemeriksaan bayi P : Menjelaskna kepada ibu hasil pemeriksaan bayi

Membersihkan tubuh bayi dan menjada kehangatan bayi Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

Memberikan injeksi vit K 0.5 ml pada paha kiri bayi Menjelaskan tentang asi ekslusif

Memberikan salep mata pada bayi Memberitahu cara perawatan bayi dan tali pusat

Memberikan vaksin HBo setelah 1 jam penyuntikan vit k Melakukan pendokumentasian

Membedong bayi untuk menjaga kehangatan bayi

Memberikan bayi kepada ibu untuk segera di susui

Memberitahu tanda bahaya BBL

Melakukan pendokumentasian