FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MATERNITAS (GANGGUAN REPRODUKSI)

Tanggal Pengkajian : Selasa, 11 Februari 2020

I. DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien : Ny. A
2. Usia : 46 Tahun
3. Status Perkawinan : Kawin (Janda)
4. Pernikahan Ke : 1 (satu)
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
6. Pendidikan Terakhir : SLTA
7. Nama Suami : Tn. D
8. Usia : 50 Tahun
9. Pendidikan :SLTA
10. Pekerjaan (Spesifik) : Supir
11. Suku/ Bangsa : Manado / Indonesia
12. Alamat : Jl. Kehewanan sungai lais kecamatan sambutan

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan masuk RS :
Adik klien mengatakan klien mengeluh sakit tenggorokan dan tidak bisa makan
disertai nyeri pada perut bagian bawah.

Keluhan utama saat ini :

Penurunan kesadaran (Samnolen)

2. Timbulnya keluhan : ( √ ) bertahap ( ) mendadak

3. Faktor yang memperberat :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :
………………………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
5. Diagnosa medik : Ca Cerviks + Anemia + AKI
TD : 115/80 mmHg RR : 28 x/mnt
N : 82 x/mnt T : 37,90C

III. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Obstetri : P2A0
a. Riwayat menstruasi :
1. Menarche : usia 12 Tahun
2. Banyaknya : 4 kali ganti pembalut
3. Siklus haid : teratur
4. Lama haid : 4 – 5 hari
5. Keluhan saat haid :Tidak ada
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

Umur
Perdarah
No Thn kehamilan Jenis Penyulit Infeksi Jenis BB PBL
an
1. 1999 38-40 spont Tidak Tidak Tidak L 3200 51
an ada ada ada
2. 38-40 SC Tidak Tidak Tidak P 3100 52
2005 ada ada ada

c. Genogram

P
 Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Garis Keturunan

: 1 rumah

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

a. Melaksanakan KB : ( √ ) ya ( ) tidak
b. Jenis kontrasepsi yang digunakan : Suntik 3 bulan
c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ± 5 tahun
d. Masalah yang terjadi : Tidak ada masalah
3. RIWAYAT KESEHATAN :
a. Penyakit yang pernah dialami ibu : Tidak ada

b. Pengobatan yang didapat : Tidak ada

c. Riwayat penyakit keluarga

( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit Hiperttensi
( ) Penyakit lainnya :
Sebutkan : Tidak ada

4. ASPEK PSIKOSOSIAL
a. Persepsi ibu tentang keluhan / penyakit : Tidak dapat dikaji dikarenakan klien
tidak sadar.
b. Apakah kondisi ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari- hari:
.............. Bila ya bagaimana ? Anak klien mengatakan aktivitas sehari-hari
dibantu dikarenakan Ny. A mengalami kelemahan.
 c. Harapan yang ibu inginkan : Anak klien mengatakan Ny. A ingin cepat
sembuh
d. ibu tinggal dengan siapa : Anak
e. Siapakah orang terpenting bagi ibu : Anak-anak
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Anak klien mengatakan
keluarga selalu memberi dukungan dan semangat dalam menghadapi penyakit
yang di derita Ny. A.
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( √ )ya ( )tidak
5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :
a. Pola Nutrisi di Rumah di Rumah Sakit
1. Frekuensi makan 2x1 x/hr 3x1 x/hr (lewat NGT)
2. Nafsu makan: baik/tidak baik/tidak
3. Porsi makan dalam sehari 1 piring penuh NGT
4. Kebiasaan jenis makanan yg dikonsumsi sebelum sakit:
Nasi, sayur, ikan dan daging
5. Jumlah minuman yang dikonsumsi dalam sehari: ±1600 cc
6. Jenis minuman : Air putih, susu milo
7. Lain-lain
b. Pola Eliminasi di Rumah di Rumah Sakit
1. BAK
a) Frekuensi : 5-7 x/hr 600 cc x/hr
b) Keluhan saat BAK : Tidak ada Tidak ada
c) Warna : Kuning jernih Kuning pekat
d) Bau : Amoniak Amoniak
2. BAB di Rumah Di Rumah Sakit
a) Frekuensi : 2 x/ hr 1 kali/3 hari
b) Konsistensi : Lunak Lunak
c) Warna : Kuning kecoklatan kuning kecoklatan
d) Bau : Amoniak Amoniak
e) Keluhan : Tidak dpt dikaji Jarang BAB
 c. Pola personal hyigene. Di Rumah di Rumah Sakit
1. Mandi
a) Frekuensi : 2x1 x/ hr 1 x/hr (diseka)
b) Penggunaan Sabun : Iya Iya
c) Sikat gigi : Iya Tidak
d. Pola istirahat dan tidur di Rumah di Rumah Sakit
1. Lama tidur : ± 8 jam/ hr klien somnolen
2. Masalah : Anak klien mengatakan klien tidur terus
3. Cara mengatasi : Tidak ada
e. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
1. Merokok : Anak klien mengatakan Ny. A tidak merokok
2. Minuman keras : Anak klien mengatakan Ny. A tidak minum-
minuman keras
3. Ketergantungan obat : Anak klien tidak mengetahui

6. PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda-tandaVital

1. Keadaan umum : Lemah, kesadaran samnolen

2. Tekanan darah . : 110/50 mmHg
3. Pernafasan : 25 x/mnt
4. BB /TB saat ini : 50/165 kg/cm
5. BB sebelum sakit : 57 kg
6. Kesadaran : Samnolen
7. Nadi : 86 x/ mnt
8. Suhu : 38,1˚C

b. HEAD TO TOE
1. Kepala dan leher:
a. Bentuk : Simetris
b. Konjungtiva : Anemis
c. Sklera :Tidak ikterik
d. Edema palpebra : Tidak ada edema palpebra
e. Pandangan kabur :Tidak dapat dikaji
 f. Pupil : Isokor
g. Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid
h. Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening
i. Kesulitan menelan : klien makan melalui NGT
j. Keluhan lain : .Tidak ada keluhan
2. Dada dan axilla
a. Mammae : membesar :ya/ tidak
b. Perubahan kontour kulit pd payudara : Tidak ada perubahan kontur
kulit, hanya saja mengkerut
c. Areolla mamae : Tidak ada masalah
d. ASI/Nanah/Darah :Tidak ada keluar
ASI/nanah/darah
e. Pembesaran KGB di axila : Tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening diketiak
f. Sesak nafas : Ny. A tampak sesak dan
terpasang nasal kanul 3 lpm
g. Retraksi dinding dada :-------------------------------------

3. Abdomen
a. Mengecil : Tidak terkaji
b. Lingkar abdomen : 75 cm
c. Linea dan striae : Tidak terdapat linea dan striae
d. Hiperpigmentasi : Tidak terdapat hiperpigmentasi
e. Luka bekas operasi / jenis : Tidak ada
f. Kontraksi : Tidak ada
g. Teraba massa: ya/tidak, jika ya di daerah: Tidak dapat dikaji
h. Distensi abdomen : Tidak ada
i. Bising Usus : 7 kali/mnt
j. Lainnya sebutkan : Tidak ada
4. Genitourinary
a. Area genital bersih : Tidak bersih dikarenakan Ny. A tidak
sadar
 b. Ada discharge : ya / tidak; jenis
c. Ada perdarahan antara fase menstruasi
d. Perdarahan pasca coitus
e. Vesika urinary penuh
f. Rangsang miksi menurun
g. Nyeri saat miksi
h. Miksi tidak tuntas
i. Lainnya, sebutkan
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak dapat dikaji dan tidak sadar
:
: Tidak dapat dikaji Ny. A tidak sadar
: Tidak dapat dikaji Ny. A tidak sadar
: Ny. A terpasang kateter
: Tidak dapat dikaji

7. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 06/02/2020

No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

1. Leukosit 55.81 4.80-10.80
2. Eritrosit 3.34 4.20-5.40
3. Hemoglobin 8.8 12.0-16.0
4. Hemotokrit 26.7 37.0-54.0
5. MCV 80.0 81.0-99.0
6. MCH 26.2 27.0-31.0
7. MCHC 32.8 33.0-37.0
8. PLT 973 150-450
9. RDW-SD 64.3 35.0-47.0
10. RDW-CV 21.8 11.5-14.5
11. PDW 15.0 9.0-13.0
12. Ureum 117.6 19.3-492
13. Kreatinin 2.0 0.5-11

2. USG
Tanggal : 05/02/2020
Hasil : - Massa cervixuteri meluas ke corpus uteri
- HN RSL ginal bilateral
3. X- ray thorax
Hasil :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

4. Terapi yang didapat

Tanggal : 11/02/2020
- Meropenem 2 x 1 gr / iv
- Renitidin 2 x 1 ampul / iv
- Santagesik 3 x1 ampul / iv
 8. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : - Virus HPV Gangguan mobilitas
fisik
DO : - Kesadaran samnolen Ca. cerviks

- Kekuatan otot menurun Perdarahan

- Rentang gerak (ROM)
menurun Hipovolumia
- Fisik lemah
Anemia
MMT :
Kelemahan
5 5
Gangguan mobilitas
5 5 fisik
2. DS : - Virus HPV Resiko infeksi

DO : - Ny. A demam 38,10C Ca. cerviks

- Tampak bergerak pada Pengobatan

tungkai
- Hasil labolatorium : Eksternal radiasi
leukosit 55.8110˄3ᵠL
Kelemahan/kelelahan

Data tahan tubuh

berkurang

Resiko infeksi

3. DS : - Virus HPV Resiko jatuh

DO : - Ny. A mengalami Ca. cerviks

penurunan kesadaran
E2M2V3 = GCS 7 Pengobatan

- Skala morse ≥45 resiko Eksternal radiasi

jatuh tinggi
Kelemahan/kelelahan

Gangguan mobilitas

Resiko jatuh
Prioritas Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan perubahan metabolism lemah
2. Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis
3. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran
 8. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Pasien :Ny. A
Dx. Medis : Ca cervix

No Dx. Keperawatan Tujuan dan KH Intervensi Rasional

1. Gangguan mobilitas fisik Mobilitas fisik Perawatan tirah baring a. untuk mencegah
Setelah dilakukan tindakan Intervensi yang akan dilakukan : terjadinya efek samping
keperawatan diharapkan gangguan a. Monitor kondisi kulit tirah baring lama
mobilitas fisik teratasi dengan b. Posisikan senyaman b. memberikan rasa nyaman
kriteria hasil sebagai berikut : mungkin dan mencegah terjadinya
a. Pergerakan ekstremitas (3) c. Pertahankan sprei tetap luka tekan akibat tirah
b. Kekuatan otot (3) kering, bersih dan tidak baring lama
c. Rentang gerak (ROM) (3) kotor. c. untuk menjaga kebersihan
d. Kelemahan fisik (3) d. Berikan latihan gerak aktif dan mengurangi
Keterangan : atau pasif penyebaran infeksi dan
1 : Menurun e. Perhatikan kebersihan lingkungan
2 : Cukup menurun pasien d. untuk mencegah
3 : Sedang kekakuan pergerakan
4 : Cukup meningkat e. menjaga kebersihan dan
5 : Meningkat memberikan kenyamanan
No Dx keperawatan Tujuan dan KH Intervensi rasional
2. Resiko infeksi Tingkat cidera Pencegahan infeksi a. untuk mengetahui kondisi
Setelah dilakukan tindakan Intervensi yang akan dilakukan : pasien
keperawatan diharapkan gangguan a. Monitor tanda dan gejala b. untuk mengurangipajanan
resiko infeksi teratasi dengan infeksi local dan sistemik infeksi dan lingkungan
kriteria hasil sebagai berikut : b. Batasi jumlah pegunjung luar
a. Demam (3) c. Berikan perawatan untuk c. memberikan kompres
b. Nyeri (3) mengurangi edema hangat pada tungkai
c. Bengkak (3) d. Cuci tangan sebelum dan d. untuk mencegah
sesudah kontak dengan penyebaran infeksi
Keterangan : pasien dan lingkungan e. untukmengurangi
1 : Meningkat pasien penyebaran infeksi
2 : Cukup meningkat e. Pertahankan teknik aseptic
3 : Sedang pada pasien.
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
No Dx. Keperawatan Tujuan dan KH Intervensi Rasional
3. Resiko jatuh Tingkat cidera Pemasangan alat pengaman a. untuk mencegah resiko
Setelah dilakukan tindakan a. identifikasi pasien jatuh pada klien
keperawatan diharapkan gangguan (berdasarkan tingkat fungsi b. memberikan cara aman
resiko jatuh teratasi dengan kriteria fisik dan kognitif) untuk mencegah klien
hasil sebagai berikut : b. pasang alat pengaman(mis, terjatuh
a. kejadian cidera (3) pagar tempat tidur) untuk c. untuk mencegah dan
b. gangguan mobilitas (3) membatasi mobilitas fisik mengurangi resiko jatuh
c. tekanan darah (3) atau akses pada situasi yang d. Anggota keluarga sangat
d. frekuensi nafas (3) membahayakan sesuai berperan dalam
e. frekuensi nadi (3) kebutuhan keselamatan pasien
c. berikan tempat tidur yang
Keterangan : rendah dan alat-alat bantuan
1 : Menurun (mis, penyangga)
2 : Cukup menurun d. libatkan keluarga dalam
3 : Sedang keselamatan pasien
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat
 9. IMPLEMENTASI

Nama Pasien Ny. A

Diagnosa Medis : ca. cerviks

No Hari, tgl dan jam Implementasi Evaluasi Paraf

1. Selasa, 11 februari 2020 Perawatan tirah baring S:-
Jam 13.00
1.1 monitoring kondisi kulit O : - Pergerakan ektremitas (3)
Ep : kondisi kulit ny. A kering - Kekuatan otot (3)
CRT : ≥2detik - Rentang gerak (3)
1.2 memposisikan senyaman mungkin - Kelemahan fisik (3)
Ep : pasien diberikan miring kiri dan
kanan A : gangguan mobilitas fisik belum
1.3 mempertahankan sprei tetap kering, bersih teratasi
dan tidak kotor P :Lanjutkan intervensi
Ep : diganti setiap kotor keperawatan
1.4 memberikan latihan gerak aktif dan pasif (1.1,1.2,1.3,1.4,1.5)
Ep: memberikan latihan gerak pasif
1.5 memperhatikan kebersihan pasien
Ep: dilakukan personal hygiene setiap hari
No Hari, tgl, dan jam Implementasi Evaluasi Paraf

2. Selasa, 11 februari 2020 Pencegahan infeksi S:-

Jam 14.10
2.1 monitor tanda dan gejala infeksi local dan O : - demam (3)
sistemik - Nyeri (30
Ep : terdapat pembengkakan pada tungkai - Bengkak (3)
kaki A : Resiko infeksi belum teratasi
2.2 membatasi jumlah pengunjung P :Lanjutkan intervensi
Ep : jumlah maksimal pengunjung 2 orang keperawatan (2.1,2.2,2.3,2.4,2.5)
2.3 memberikan perawatan untuk mengurangi
edema
Ep : memberikan kompres dingin untuk
mengurangi bengkak
2.4 cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
Ep : dilakukan setiap waktu sebelum dan
sesudah menjenguk pasien
2.5 Pertahankan teknik aseptic pada pasien
Ep : mencuci tangan sesuai dengan five
moment
No Hari, tgl dan jam Implementasi Evaluasi Paraf
3. Selasa, 11 februari 2020 Pemasangan alat pengaman S:-
Jam 15.00 3.1 identifikasi kebutuhan keselamatan pasien O : - kejadian cidera (3)
(berdasarkan tingkat fungsi) fisik dan - Gangguan mobilitas (3)
kognitif - Tekanan darah (3)
Ep : pemasangan pagar pengaman agar 110/50 mmHg
klien tidak jatuh - Frekuensi nafas (3)
3.2 pasang alat pengaman (mis, pagar tempat 25 x/mnt
tidur) untuk membatasi fisik atau akses - Frekuensi nadi (3)
pada situasi kebutuhan 86 x/mnt
Ep : pasang pagar pengaman
3.3 berikan tempat tidur yang rendah dan alat- A : resiko jatuh belum teratasi
alat bantuan (mis, penyangga) P : lanjutkan intervensi
Ep : memberikan posisi rendah pada keperawatan
tempat tidur (3.1,3.2,3.3,3.4,3.5)
3.4 libatkan keluarga dalam keselamatan
pasien
Ep : melibatkan keluarga dalam perawatan
 10.Evaluasi
Nama Pasien :…………………………………………..
Diagnosa Medis :…………………………………………..

No Hari /tgl /jam Diagnosa Kep Evaluasi Paraf

No Hari /tgl /jam Diagnosa Kep Evaluasi Paraf