BAB I

PENDAHULUAN

Tiga penyebab kematian ibu yang paling lazim adalah perdarahan, infeksi, dan penyakit
hipertensi. Perdarahan yang terjadi saat persalinan merupakan akibat banyaknya darah yang
keluar dari tempat perlekatan plasenta, trauma traktus genitalia dan adjacent struktur atau
keduanya. Meskipun demikian, perdarahan postpartum merupakan suatu gambaran suatu
kejadian, dan bukan suatu diagnosis. Setengah dari kematian ibu yang diakibatkan perdarahan
dikarenakan perdarahan postpartum (Bonnar, 2000). Ketika perdarahan yang banyak terjadi,
penyebab yang spesifik harus ditemukan. Atonia uteri, salah satu penyebab retensio plasenta –
termasuk plasenta akreta dan variasinya, dan laserasi traktus genitalis merupakan penyebab
dari sebagian besar kasus perdarahan postpartum. Dalam 20 tahun terakhir ini, plasenta akreta
menggantikan atoni uteri sebagai penyebab tersering dari perdarahan postpartum yang
membutuhkan histerektomi (Chesnut and colleagues, 1985; Zelop and coworkers, 1993).1

Frekuensi kejadian pasti dari perdarahan postpartum sulit ditentukan. Suatu consensus
yang dapat dipercaya mengatakan 1-10% dari kehamilan dengan komplikasi perdarahan
postpartum. Perdarahan postpartum memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi.
Berdasarkan data CDC, 17% kematian maternal karena perdarahan, sepertiga hingga
setengahnya merupakan perdarahan postpartum. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
insiden perdarahan postpartum tinggi pada wanita ras Asia dan Hispanik.2
 BAB II

PERDARAHAN POSTPARTUM

I. DEFINISI

Secara tradisional perdarahan postpartum didefinisikan sebagai kehilangan

darah sebanyak 500 mL atau lebih setelah selesainya kala III.

Perdarahan postpartum merupakan suatu komplikasi potensial yang

mengancam jiwa pada persalinan pervaginam dan sectio cesaria. Meskipun
beberapa penelitian mengatakan persalinan normal seringkali menyebabkan
perdarahan lebih dari 500 mL tanpa adanya suatu gangguan pada kondisi ibu. Hal
ini mengakibatkan penerapan definisi yang lebih luas untuk perdarahan postpartum
yang didefinisikan sebagai perdarahan yang mengakibatkan tanda-tanda dan gejala-
gejala dari ketidakstabilan hemodinamik, atau perdarahan yang mengakibatkan
ketidakstabilan hemodinamik jika tidak diterapi. Kehilangan darah lebih dari 1000
mL dengan persalinan pervaginam atau penurunan kadar hematokrit lebih dari 10%
dari sebelum melahirkan juga dapat dianggap sebagai perdarahan post partum.2

Wanita dengan kehamilan normal yang mengakibatkan hipervolemia yang

biasanya meningkatkan volume darah 30 – 60 %, dimana pada rata-rata wanita
sebesar 1-2 L (Pitchard, 1965). Wanita tersebut akan mentoleransi kehilangan
darah, tanpa ada perubahan kadar hematokrit postpartum, karena kehilangan darah
pada saat melahirkan mendekati banyaknya volume darah yang ditambahkan saat
kehamilan.1

Saat ini perdarahan postpartum dibagi dalam :2

 Perdarahan post partum primer, bila perdarahan terjadi dalam 24
jam pertama.
 Perdarahan post partum sekunder, bila perdarahan terjadi setelah
24 jam pertama hingga 6 minggu setelah persalinan
II. ETIOLOGI

Penyebab perdarahan postpartum disebabkan 4 T yaitu: 2

 Tone - atonia uteri
 Trauma - trauma uteri, servik, atau vagina
 Tissue - retensio plasenta atau bekuan darah
 Thrombin - Koagulopati

Tone (tonus)
Atonia uteri dan kegagalan kontraksi dan relaksasi miometrium dapat
mengakibatkan perdarahan yang cepat dan masif dan hipovolemik syok. Uterus
yang terlalu meregang baik absolut maupun relatif, adalah faktor resiko mayor
untuk atonia uteri. Uterus yang terlalu teregang dapat diakibatkan oleh gestasi
multifetal, makrosomia, polihidramnion atau abnormalitas janin (misalnya
hidrosefalus berat); suatu struktur uteri yang abnormal; atau gangguan persalinan
plasenta atau distensi dengan perdarahan sebelum plasenta dilahirkan.
Kontraksi miometrium yang buruk dapat diakibatkan karena kelelahan
akibat persalinan yang lama atau percepatan persalinan, khususnya jika distimulasi.
Dapat juga merupakan hasil dari inhibisi kontraksi oleh obat seperti anestesi
halogen, nitrat, AINS, MgSO4, beta-simpatomimetik, dan nifedipin. Penyebab lain
plasenta letak rendah, toksin bakteri, hipoksia, dan hipotermia.
Tissue (Jaringan)
Kontraksi dan retraksi uterus menyebabkan terlepasnya plasenta. Pelepasan
plasenta yang lengkap mengakibatkan retraksi yang berkelanjutan dan oklusi
pembuluh darah yang optimal.
Retensio plasenta lebih sering bila plasenta suksenturiata atau lobus
aksesoris. Setelah plasenta dilahirkan dan dijumpai perdarahan minimal, plasenta
harus diperiksa apakah plasenta lengkap dan tidak ada bagian yang terlepas.
Plasenta memiliki kecenderungan untuk menjadi retensio pada kondisi
kehamilan preterm yang ekstrim (khususnya < 24 minggu), dan perdarahan yang
hebat dapat terjadi. Kegagalan pelepasan menyeluruh dari plasenta terjadi pada
plasenta akreta dan variannya. Pada kondisi ini plasenta lebih masuk dan lebih
lengket. Perdarahan signifikan yang terjadi dari tempat perlekatan dan pelepasan
yang normal menandakan adanya akreta sebagian. Akreta lengkap dimana seluruh
permukaan plasenta melekat abnormal, atau masuk lebih dalam (plasenta inkreta
 atau perkreta), mungkin tidak menyebabkan perdarahan masif secara langsung, tapi
dapat mengakibatkan adanya usaha yang lebih agresif untuk melepaskan plasenta.
Kondisi seperti ini harus dipertimbangkan jika plasenta terimplantasi pada jaringan
parut di uterus sebelumya, khususnya jika dihubungkan dengan plasenta previa.

Semua pasien dengan plasenta previa harus diinformasikan risiko terjadinya

perdarahan post partum yang berat, termasuk kemungkinan dibutuhkannya
transfuse dan histerektomi. Darah mungkin dapat menahan uterus dan mencegah
terjadinya kontraksi yang efektif.

Akhirnya, darah yang tertinggal dapat mengakibatnya distensi uterus dan

menghambat kontraksi yang efektif.

 Trauma

Kerusakan traktus genitalis dapat terjadi spontan atau karena manipulasi yang
digunakan pada saat persalinan.

Trauma dapat terjadi pada persalinan yang lama dan sulit, khususnya jika
pasien memiliki CPD relatif atau absolut dan uterus telah distimulasi dengan
oksitosin atau prostaglandin. Pengontrolan tekanan intrauterin dapat mengurangi
risiko terjadinya trauma. Trauma juga dapat terjadi pada manipulasi janin intra
maupun ekstra uterin. Risiko yang paling besar mungkin dihubungkan dengan versi
internal dan ekstraksi pada kembar kedua; bagaimanapun, ruptur uteri dapat terjadi
sebagai akibat versi eksternal. Akhirnya, trauma mengakibatkan usaha untuk
mengeluarkan retensi plasenta secara manual atau dengan menggunakan instrumen.

Laserasi servikal sering dihubungkan dengan persalinan menggunakan forceps

dan serviks harus diinspeksi pada persalinan tersebut. Persalinan per vaginam
dengan bantuan (forceps atau vakum) tidak boleh dilakukan tanpa adanya
pembukaan lengkap. Laserasi servikal dapat terjadi secara spontan. Pada kasus ini,
ibu sering tidak dapat menahan untuk tidak mengedan sebelum terjadi dilatasi
penuh dari serviks. Terkadang eksplorasi manual atau instrumentasi dari uterus
dapat mengakibatkan kerusakan serviks. Sangat jarang, serviks sengaja diinsisi
 pada posisi jam 2 dan/atau jam 10 untuk mengeluarkan kepala bayi yang terjebak
pada persalinan sungsang (insisi Dührssen).

Laserasi dinding vagina sering dijumpai pada persalinan pervaginam operatif,

tetapi hal ini terjadi secara spontan, khususnya jika tangan janin bersamaan dengan
kepala. Laserasi dapat terjadi pada saat manipulasi pada distosia bahu. Trauma
vagina letak rendah terjadi baik secara spontan maupun karena episiotomi.

 Trombosis

Pada awal periode postpartum, gangguan koagulasi dan platelet biasanya

tidak selalu mengakibatkan perdarahan yang massif, hal ini dikarenakan adanya
kontraksi uterus yang mencegah terjadinya perdarahan (Baskett,1999). Fibrin pada
plasenta dan bekuan darah pada pembuluh darah berperan pada awal masa
postpartum, gangguan padahal ini dapat menyebabkan perdarahan postpartum tipe
lambat atau eksaserbasi perdarahan karena sebab lain terutama paling sering
disebabkan trauma.

Abnormalitas dapat terjadi sebelumnya atau didapat. Trombositopenia dapat

berhubungan dengan penyakit lain yang menyertai, seperti ITP atau HELLP
sindrom (hemolisis, peningkatan enzim hati, dan penurunan platelet), abruptio
plasenta, DIC, atau sepsis. Kebanyakan hal ini terjadi bersamaan meskipun tidak
didiagnosa sebelumnya.

III. PATOFISIOLOGI2

Dalam masa kehamilan, volume darah ibu meningkat kurang lebih 50% (dari 4
L menjadi 6 L). Volume plasma meningkat melebihi jumlah total sel darah merah,
yang mengakibatkan penurunan konsentrasi hemoglobin dan hematokrit.
Peningkatan volume darah digunakan untuk memenuhi kebutuhan perfusi dari
uteroplasenta dan persiapan terhadap hilangnya darah saat persalinan
(Cunningham, 2001).
 Diperkirakan aliran darah ke uterus sebanyak 500-800 mL/menit, yang berarti
10-15% dari curah jantung. Kebanyakan dari aliran ini melewati plasenta yang
memiliki resistensi yang rendah. Pembuluh darah uterus menyuplai sisi plasenta
melewati serat miometrium. Ketika serat ini berkontraksi pada saat persalinan,
terjadi retraksi miometrium. Retraksi merupakan karakteristik yang unik pada otot
uterus untuk melakukan hal tersebut serat memendek mengikuti tiap kontraksi.
Pembuluh darah terjepit pada proses kontraksi ini, dan normalnya perdarahan akan
terhenti. Hal ini merupakan ’ligasi hidup’ atau ’jahitan fisiologis’ dari uterus
(Baskett,1999).

Atonia uteri adalah kegagalan otot miometrium uterus untuk berkontraksi dan
beretraksi. Hal ini merupakan penyebab penting dari Perdarahan post partum dan
biasanya terjadi segera setelah bayi dilahirkan hingga 4 jam setelah persalinan.
Trauma traktus genitalia (uterus, serviks, vagina, labia, klitoris) pada persalinan
mengakibatkan perdarahan yang lebih banyak dibandingkan pada wanita yang
tidak hamil karena adanya peningkatan suplai darah terhadap jaringan ini. Trauma
khususnya berhubungan dengan persalinan, baik persalinan pervaginam maupun
persalinan sesar.

IV. GAMBARAN KLINIS2

Anamnesis
Selain menanyakan hal umum tentang periode perinatal, tanyakan tentang
episode perdarahan postpartum sebelumnya, riwayat seksio sesaria, paritas, dan
riwayat fetus gandaatau polihidramnion.
 Tentukan jika pasien atau keluarganya memiliki riwayat gangguan koagulasi
atau perdarahan massif dengan prosedur operasi atau menstruasi.
 Dapatkan informasi mengenai pengobatan, dengan pengobatan hipertensi
(calcium-channel blocker) atau penyakit jantung ( misal digoxin, warfarin).
Informasi ini penting jika koagulopati dan pasien memerlukan transfusi.
 Tentukan jika plasenta sudah dilahirkan.
 Pemeriksaan Fisik
Pada seorang wanita dengan perdarahan masif, secara simultan memerlukan
pemeriksaan fisik dan resusitasi. Fokuskan pemeriksaan pada pencarian penyebab
perdarahan. Pasien dapat tidak memiliki perubahan hemodinamik tertentu pada
awal syok akibat perdarahan fisiologik maternal hipervolemia. Perdarahan
postpartum selalu perlu disadari saat gangguan hemodinamik terjadi tanpa adanya
perdarahan masif.
 Palpasi bimanual uterus terasa lunak, atonia, atau pembesaran uterus, dengan
suatu akumulasi darah yang banyak. Palpasi juga dapat merasakan adanya
hematom dalam perineum atau pelvis.
 Selama penghisapan, inspeksi servik dan vagina dalam penerangan yang
cukup dapat melihat adanya robekan jaringan.
 Periksa adanya jaringan plasenta yang hilang, yang menandakan adanya
kemungkinan retensio plasenta.

Tekanan Darah
Kehilangan Darah Tanda dan Gejala Derajat Syok
(Sistolik)

500-1000 mL
Normal Palpitasi, Takikardi, Gelisah Terkompensasi
(10-15%)

1000-1500 mL Menurun ringan Lemah, Takikardi,

Ringan
(15-25%) (80-100 mm Hg) Berkeringat

1500-2000 mL menurun sedang Sangat lemah, Pucat,

Sedang
(25-35%) (70-80 mm Hg) oliguria

2000-3000 mL Sangat turun

Kolaps, Sesak nafas, Anuria Berat
(35-50%) (50-70 mm Hg)

Pendeteksian dan pendiagnosisan yang cepat dari kasus perdarahan postpartum

sangat penting untuk keberhasilan penatalaksanaan. Resusitasi dan pencarian
penyebab harus dilaksanakan dengan cepat sebelum terjadi sekuele dari
hipovolemia yang berat.
 9
Diagnosis Perdarahan Setelah Bayi Lahir

Presenting Symptom and Other Symptoms and Signs Sometimes Probable

Symptoms and Signs Typically Present Diagnosis
Present

• Immediate PPHa • Shock

• Uterus soft and not contracted Atonic uterus

• Immediate PPHa • Complete placenta

• Uterus contracted Tears of cervix,

vagina or
perineum

• Placenta not delivered within 30 • Immediate PPHa

minutes after delivery • Uterus contracted Retained placenta

• Portion of maternal surface of • Immediate PPHa

placenta missing or torn membranes • Uterus contracted Retained placental
with vessels fragments

• Uterine fundus not felt on • Inverted uterus apparent at vulva

abdominal palpation • Immediate PPHb Inverted uterus

• Slight or intense pain

• Bleeding occurs more than 24 • Bleeding is variable (light or

hours after delivery heavy, continuous or irregular) and Delayed PPH

• Uterus softer and larger than foul-smelling

expected for elapsed time since • Anaemia

delivery

• Immediate PPHa (bleeding is • Shock

intra-abdominal and/or vaginal) • Tender abdomen Ruptured uterus

• Severe abdominal pain (may • Rapid maternal pulse

decrease after rupture)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG2

Laboratorium

 Darah Lengkap
o Untuk memeriksa kadar Hb dan hematokrit
o Perhatikan adanya trombositopenia
 PT dan aPTT diperiksa untuk menentukan adanya gangguan koagulasi.
 Kadar fibrinogen diperiksa untuk menilai adanya konsumtif koagulopati.
Kadarnya secara normal meningkat dari 300-600 pda kehamilan, pada kadar
yang terlalu rendah atau dibawah normal mengindikasikan adanya konsumtif
koagulopati.

Pemeriksaan Radiologi

 USG dapat membantu menemukan abnormalitas dalam kavum uteri dan adanya
hematom.
 Angiografi dapat digunakan pada kemungkinan embolisasi dari pembuluh
darah.

Pemeriksaan Lain

 Tes D-dimer (tes monoklonal antibodi) untuk menentukan jika kadar serum
produk degradasi fibrin meningkat. Penemuan ini mengindikasikan gangguan
koagulasi.

VI. PENATALAKSANAAN 4

Setelah plasenta lahir perlu ditentukan apakah uterus berkontraksi dengan

baik, atau adakah perdarahan karena atonia uteri.

Pada kasus dengan faktor predisposisi atonia uteri, setelah bayi lahir
disuntikkan synthetic oxytocin 10 UI IM. Apabila dalam 30 menit plasenta belum
 lahir dilakukan pengeluaran plasenta secara manual. Tetapi bila terjadi perdarahan
banyak meskipun belum sampai 30 menit plasenta juga harus segera dilahirkan.
Setelah plasenta lahir disuntikkan uterotonika methyl ergometrin maleat 0,2 mg IV
sekaligus dilakukan pemijatan pada corpus uteri. Apabila kontraksi uterus tetap
jelek dan perdarahan terus terjadi, maka dipasang infus synthetic oxytosin 10 UI,
pasang dower catheter, berikan oxygen dan teruskan pemijatan uterus. Cari
penyebab dari perdarahan post partum apakah hipotonia uteri, robekan jalan lahir,
sisa plasenta ataukah gangguan pembekuan darah. Terapi sesuai penyebab yang
ditemukan.

Penggunaan Obat Oksitosik 9

Oxytocin Ergometrine/ Methyl- 15-methyl

ergometrine Prostaglandin
F2α
Dose and IV: Infuse 20 units in 1 IM or IV (slowly): 0.2 IM: 0.25 mg
route L IV fluids at 60 drops mg
per minute
IM: 10 units
Continuing IV: Infuse 20 units in 1 Repeat 0.2 mg IM after 0.25 mg every 15
dose L IV fluids at 40 drops 15 minutes minutes
per minute If required, give 0.2 mg
IM or IV (slowly) every 4
hours
Maximum Not more than 3 L of 5 doses (Total 1.0 mg) 8 doses (Total 2
dose IV fluids containing mg)
oxytocin
Precautions/ Do not give as an IV Pre-eclampsia, Asthma
Contrain- bolus hypertension, heart
dications disease

Pada kasus dengan perdarahan pasca persalinan dengan kontraksi uterus baik, maka
segera dilakukan inspekulo untuk melihat robekan serviks atau vagina. Bila ditemukan segera
lakukan penjahitan/ hemostasis. Pada gangguan pembekuan darah : transfusi darah segar/
plasma segar/ fibrinogen.
Managemen Perdarahan Postpartum

BAB III
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham, F.Gary, Norman F. Gant, et all. Williams Obstetrics international edition. 21
st edition. Page 619-663.
2. Wainscott, Michael P. Pregnancy, Postpartum Hemorrhage. http://www.eMedicine.com.
May 30, 2006.
3. Smith, John R, Barbara G. Brennan. Postpartum Hemorrhage. http://www.eMedicine.com.
June 13, 2006.
4. Wiknjosastro, Hanifa, Abdul Bari Saifudin, Triatmojo Rachimhadhi. Ilmu Kebidanan.
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo.Jakarta. 2002.
5. http://www.pregnancyinfo.net .Post Partum Hemorrhage.
6. htpp://www.WHO.int. Managing Complication in Pregnancy and Childbirth.
7. ALARM International. Hemorrhage in Pregnancy. 2nd edition. Page 49-53.
8. Schuurmans, et al, 2000, SOGC Clinical Practice Guidelines, Prevention and Management
of postpartum Haemorrhage, no. 88, April 2000.
9. BiblioMed Textbook Clinical Obstetrics. Operatif Obstetrics. Management Pospartum
Haemorrhage. vol 2. Part 7.