Anda di halaman 1dari 4

KOP PUSKESMAS

CHECK LIST - PEMELIHARAAN AMBULANCE MINGGUAN


NAMA BARANG : MOBIL …………………….
BULAN :
MINGGU KE - :
NO. POLISI :
DRIVER :

No Item Perawatan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu


B KB B KB B KB B KB B KB B KB B KB
A. MESIN
Kelayakan Oli Mesin
1
Kelayakan Air Radiator
2
Kelayakan Baterai
3
Kelayakan Tali Kipas
4
Kelayakan Slang Air Radiator
5
B. MEKANIKAL
Kelayakan Minyak Rem
1
Kelayakan Rem Tangan/Park
2
Kelayakan Kopling
3
Kelayakan Oli Persneling
4
Kelayakan Power Stering
5
Kelayakan Roda Kemudi
6
Kelayakan Wipper Kaca
7
Kelayakan Cairan Wipper
8
Kelayakan Gemouk 2 kolong
9
Kelayakan Suspensi
10
Kelayakan Ban
11
Kelayakan Ban Serap
12
ELECTRIK
C
Kelayakan Lampu-lampu
1
Kelayakan Sistem Starter
2
Kelayakan Sistem Charger Accu
3
Kelayakan Sistem Sirene
4
Kelayakan Indikator Suhu
5
Kelayakan Indikator BBM
6
Kelayakan Kelayakan Speedometer
7
BODY / INTERIOR
D
1 Kondisi Cat Warna
Kondisi Pintu dan Konci
2
Kebersihan Jok
3
Kebersihan Karpet
4
Kebersihan Plafond Cabin
5
Kebersihan tandu Pasien
6
Kebersihan Udara Cabin
7
Kebersihan Kolong Mobil
8
Kesiapan Alat Bantu Pasien
9
KELENGKAPAN ALAT
E
KESEHATAN
Kelayakan Brankar
1
Emergency Kit
2
Cairan Resusitasi
3
Oksigen dan Kanul
4
APAR
5
Kesiapan Alat Bantu Pasien
6

Note :
Pengisian check list ambulans ini dilaksanakan pada Hari Sabtu Setiap Minggunya.
Laporan hasil chck list ini akan dilaporkan langsung kepada pimpinan puskesmas Setiap Hari Senin Setiap Minggunya.

BBM Setiap saat dalam kondisi full, setiap habis bepergian langsung diisi
B : Baik
KB : Kurang Baik

Monitoring
TU Puskesmss

( )

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas

( )
MINGGUAN

Paraf Driver Usulan Perawatan


tiap Minggunya.

Penanggung Jawab

( )