Mini C-X 1

(Balai Pengobatan)

Nama : Abdul Khalik Adam

NIM : 1813020035

Stase : Ilmu Kesehatan Masyarakat dan Komunitas

Wahana : Puskesmas Purwokerto Timur 1

Periode : 13 Januari 2020 – 21 Maret 2020

Pembimbing : dr. Andini Laily Ramadhani

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. B.

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Usia : 43 Tahun

Alamat : Mersi RT. /RW. 4. Purwokerto. KAB. Banyumas

Perkerjaan : Buruh Harian

Status : Belum Menikah

Agama : Islam

Tanggal kunjungan : Selasa, 28 Januari 2.020 (Pkl. 10. 30 WIB).

B. Anamnesis (Subyektif)

1. Keluhan Utama

Nyeri perut

1
2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan nyeri perut bagian kiri sejak 2 minggu yang lalu.
Pasien mengaku, keluhan berawal saat pasien telah mengkonsumsi
secangkir kopi dan gorengan, setelah itu pasien merasakan rasa tidak
nyaman di bagian perut dan terasa penuh. Lama kelamaan pasien
merasakan nyeri yang bersifat tumpul dan bersifat menjalan di seluruh
lapang perut tetapi tidak menjalar ke punggung kanan. Pasien mengaku
merasakan nyeri dengan skala 7 – 8 dari skala nyeri 0 – 10. Karena
keluhannya tersebut pasien tidak dapat berkerja serta aktivitas
kesehariannya terganggu. Pasien mengaku keluhannya bertambah berat
apabila pasien telat makan, mengkonsumsi makanan yang pedas serta
meminum kopi, serta keluhan pasien terasa lebih ringan jika pasien
meminum air hangat, serta beristirahat dan mengkonsumsi obat warung
(Promagh) pasien tidak merasakan nyeri perut setelah makan. Pasien
mengaku saat ini keluhannya disertai rasa mual dan muntah, pasien tidak
merasakan demam dan BAB cair, oasien tidak merasakan demam dan
tidak merasakan ganggaun BAK. Pasien mengaku 2 minggu lalu,
mengalami diare serta BAB berwarna coklat agak kehitaman seperti darah
selam 3 hari dan keluhannya tersebut berhenti sendiri, keluhan pasien
tanpa disertai muntah darah serta tanpa warna kuning pada badan dan
bagian putih mata .

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku sering mengalami keluhan yang serupa dan sembuh

sendiri dengan obat warung, tetapi saat ini keluahnnya tidak membaik
selama 2 minggu dengan obat warung. Pasien mngaku keluhannya
terakhir kali timbul sekitar 7 bulan yang lalu. Pasien mengaku tidak
pernah menderita penyakit seius dan belum pernah mondok di Rumah
Sakit. Pasien mengaku tidak pernah mengalami alergi obat – obatan dan
kontak iritan.

2
 4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku dalam keluarganya tidak ada yang mengalami keluhan

serupa, dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit tekanan
darah tinggi (Hipertensi), kencing manis (Diabetes Mellitus), penyakit
liver, ginjal, gangguan jantung dan pembuluh darah, tidak ada anggota
keluarga yang menderita keganasan (Carcinoma), batuk lama serta tidak
ada anggota keluarga yang menderita penyakit infeksi kronik.

5. Riwayat Personal, Sosial dan Ekonomi

Pasien mengaku saat ini tinggal bersama kedua orang tuanya dan kakak
perempuannya beserta suaminya dan 2 orang anaknya. Pasien mngaku
tinggal di area pemukiman didaerah Kelurahan Mersi dengan rumah yang
memiliki ventilasi yang cukup buat udara dan sinar matahari. Pasien
mengaku berkerja sebagai Buruh harian lepas dengan penghasilan rata –
rata sebesar Rp. 30. 000,00. – Rp. 50. 000,00 per harinya dengan rata2
tawaran kerja tidak setiap hari. Pasien mengaku belum pernah menikah
dan hobi ,emgkonsumsi kopi, makanan pedas, gorengan serta meminum
jamu kebugaran. Pasien mengaku tidak merokok dan tidak mengkonsumsi
alkohol. Pasien juga mengaku jika pola tidur, makan dan minum pasien
kurang teratur. Pasien mnegaku saat ini berobat menggunakan asuransi
kesehtan jenis KIS.

C. Pemeriksaan fisik (Obyektif)

1. Pemeriksaan Vital Sign

Tekanan Darah : 120 / 90 mmHg.

Heat Rate : 120 X/ Menit

Respiratory Rate : 20 X/Menit

Suhu : 37,4 ºC.

3
 TB : 169 Cm.

BB : 50 Kg.

Status Gizi : 50 / 1,69 x 1,69 = 17, 64 /M2 (Berat Badan Kurang).

2. Pemeriksaan head to toe

Kepala & Leher

Inspeksi Kepala : Normocephal, jejas (-), rabut hitam, lebat dan
distibusi merata.
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-),
releks pupil +/+ (3mm-3mm).
Hidung : Deviasi (-), discharge (-), jejas (-).
Telinga : Normotia +/+, Othorea -/-, jejas -/-, edema -/-
Mulut : Sianosis (-), Kering (+), Somatitis (-).
Leher : Jejas (-), Deviasi Trachea (-), Tanda – tanda
inflamasi (-), Retraksi suprasternal (-).
Palpasi Kepala : krepiasi (-), Nyeri (-), rambut mudah rontok (-)
Mata : Tidak dilakukan palpasi
Hidung : Tidak dilakukan palpasi
Telinga : Nyeri Tekan -/-
Leher : KGB (-), Pembesaran kelenjar thyroid (-),
Deviasi Trachea (-), Nyeri tekan (-), JVP 5 + 1 Cm.
Thorax (Pulmo) (Anterior dan Posterior).
Inspeksi Bentuk dada simetris dan rata, pergerekan dinding dada
simetris +/+. Ketertinggalan gerak -/-, retraksi
intercostal -/-.
Palpasi Vocal fremitus seimbang pada kedua hemithoraks
Perkusi Sonor pada hemithorax dextra dan sinistra, redup di area
jantung, batas jantung paru jelas.
Auskultasi Suara vesikular dasar (SDV) : +/+ (positif di hemithorax
dextra dan sinistra)
Suara ronkhi: -/-
Wheezing : -/-
Thorax (Cor)
Inspeksi Pulsasi tidak terlihat, ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi Ictus cordis teraba di SIC V mid clavicula sinistra

4
 anterior.
Perkusi Batas paru-jantung:

Kanan atas: SIC III Linea Para Sternalis Dextra anterior

Kanan bawah: SIC V Linea Para Sternalis Dextra
anterioe
Kiri atas: SIC III Linea Para Sternalis Sinistra anterior
Kiri bawah: SIC IX Linea Axillaris Sinistra Anterior
(Cardiomegali (-)).
Auskultasi Suara S1 > S2 terdedengar Reguler. Bising (gallop dan
mur – mur) tidak terdengar
Abdomen
Inspeksi Ukuran abdomen dalam batas normal, bentuk abdomen
datar, scapoid (-), protuberan (-), striae (-), spider nevi
(-), jejas (-), caput medusa (-), jaringan parut (-).
Auskultasi Peristaltik usus (+) = 7 X/Menit
Palpasi Terdapat nyeri tekan pada regio hypocondriaca dextra
dan sinistra , epigastrica, lumbal sinistra dan umbilical
dan iliaca dextra. Nyeri titik Mc. Burney, Psoas sign
(samar-samar). Patrick kontra patrik (-).
Hepatomegali (-), Schufner sign derajat 1 (tidak
splenomegali).
Perkusi Hepar suara pekak, daerah abdomen lain timpani
Acites (-).
Ekstremitas superior dan inferior dextra sinistra
Inspeksi Edema (-), deformitas (-), inflamasi (-)
Palpasi Pitting edema (-),nyeri tekan (-), krepitasi (-) akral
hangat (+), CRT < 2 S.

3. Usulan Pemeriksaan Penunjang

a. Darah lengkap

b. Darah rutin (Pemeriksaan tanpa indikasi)

c. Endoskopi (Gold Standar)

5
 d. EKG

e. USG Abdomen / BNO

D. Assesmen

1. Diagnosis Kerja

Dyspepsia et causa Suspek Gatritis Kronik

2. Diagnosis Banding

a. Ulkus Peptikum (Melena / Hematochezia)

b. Ulkus Duodenum

c. Cholechistitis / Cholelithiasis

d. Appendicitis akut

E. Planing

1. Farmakologi

a. Antasida syrup 3 X 2 Cth Sebelum Makan (AC).

b. Omeprazole Tablet 20 mg 2 X 1 Sebelum Makan (AC).

c. Paracetamol Tablet 500 mg 3 X 1 Setelah Makan (PC).

NB : Pemberian terapi sesuai simtom dan respon pasien terhadap

terapi.

2. Nonfarmakologi

a. Minum obat secara teratur hingga habis lalu kontrol kembali ke PKM.

b. Makan makanan yang lunak, porsi kecil dan sering.

c. Hindari makannan yang pedas, kecut, bersantan, berminyak

termaksud gorengan serta ketan.

6
d. Hindari mium kopi, alkohol dan minuman kecut serta beralkohol.

NB : Perimbangkan konsultasi dan rujuk ke dokter spesialis penyakit

dalam.