Anda di halaman 1dari 2

KEGIATAN UKGM PUSKESMAS KELURAHAN X

NAMA POSYANDU :
HARI / TANGGAL :
PETUGAS :

GIGI GIGI
UMUR
NO. NAMA TIDAK PARAF
(BULAN) BERSIH KOTOR BERLUBANG
BERLUBANG

JUMLAH PESERTA YANG DIPERIKSA :


JUMLAH ORANG TUA / PENGANTAR :
JUMLAH ANAK YANG DIIMUNISASI :
JUMLAH ANAK YANG DIPERIKSA :

JAKARTA,
KETUA POSYANDU PELAKSANA UKGM

(_____________________) DRG. X
GIGI GIGI
NO. NAMA UMUR PARAF
(BULAN) BERSIH KOTOR BERLUBANG TIDAK
BERLUBANG