PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

UPTD PUSKESMAS JAYAPURA

KECAMATAN JAYAPURA PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jln. Raya Desa Bunga Mayang Kecamatan Jayapura Kode Pos 32181
email : pkmjayapuraokut@gmail.com Telp .0822 7878 3737

Survei Kepuasan Masyarakat

UPTD Puskesmas Jayapura
Tahun 2019

PERHATIAN:
1. Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara obyektif mengenai kepuasan
masyarakat terhadap pelayanan publik.
2. Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat
dipertanggungjawabkan.
3. Hasil survei ini akan digunakan untuk bahan penyusunan indeks kepuasan masyarakat
terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat.
4. Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan.
5. Survei Ini tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun politik.

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi oleh

(Lingkari kode angka sesuai jabatan masyarakat/responden) Petugas
Nomor Responden
Umur ……………………………….. tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan
1. SD Ke bawah 4. D1 – D3 – D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2 Ke atas
1. PNS/TNI/Polri 4. Wiraswasta/Usahawan
Pekerjaan Utama 2. Honorer Pemerintahan 5. Pelajar/Mahasiswa
3. Pegawai Swasta 6. Lainnya

II. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

NAMA
NIP/DATA LAIN

1
 III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUSKESMAS
JAYAPURA

PERTANYAAN P*) PERTANYAAN P*)

1. Bagaimana pemahaman Saudara 8. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kemudahan prosedur tentang keadilan untuk
pelayanan di unit ini? mendapatkan pelayanan disini
a. Tidak mudah 1 a. Tidak adil 1
b. Kurang mudah 2 b. Kurang adil 2
c. Mudah 3 c. Adil 3
d. Sangat mudah 4 d. Sangat adil 4
2. Bagaimana pendapat Saudara 9. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kesamaan persyaratan tentang kesopanan dan keramahan
pelayanan dengan jenis pelayannya? petugas dalam memberikan
a. Tidak sesuai 1 pelayanan 1
b. Kurang sesuai 2 a. Tidak sopan dan ramah 2
c. Sesuai 3 b. Kurang sopan dan ramah 3
d. Sangat Mudah 4 c. Sopan dan ramah 4
d. Sangat sopan dan ramah
3. Bagaimana pendapat Saudara 10. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kejelasan dan kepastian tentang kewajaran biaya untuk
petugas yang melayani mendapatkan pelayanan
a. Tidak jelas 1 a. Tidak wajar 1
b. Kurang jelas 2 b. Kurang wajar 2
c. Jelas 3 c. Wajar 3
d. Sangat jelas 4 d. Sangat wajar 4
4. Bagaimana pendapat Saudara 11. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kedisiplinan petugas dalam tentang kesesuaian antara biaya
memberikan pelayanan yang dibayarkan dengan biaya
a. Tidak disiplin 1 yang telah ditetapkan
b. Kurang disiplin 2 a. Selalu Tidak sesuai 1
c. Disiplin 3 b. Kadang – kadang sesuai 2
d. Sangat disiplin 4 c. Banyak sesuainya 3
d. Selalu sesuai 4
5. Bagaimana pendapat Saudara 12. Bagaimana pendapat Saudara
tentang tanggung jawab petugas tentang ketepatan pelaksanaan
dalam memberikan pelayanan terhadap jadwal waktu
a. Tidak bertanggung jawab 1 pelayanan
b. Kurang bertanggung jawab 2 a. Selalu Tidak tepat 1
c. Bertanggung jawab 3 b. Kadang – kadang tepat 2
d. Sangat bertanggung jawab 4 c. Banyak tepatnya 3
d. Selalu tepat 4
6. Bagaimana pendapat Saudara 13. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kemampuan petugas dalam tentang kenyamanan di
memberikan pelayanan lingkungan unit pelayanan
a. Tidak mampu 1 a. Tidak nyaman 1
b. Kurang mampu 2 b. Kurang nyaman 2
c. Mampu 3 c. Nyaman 3
d. Sangat mampu 4 d. Sangat nyaman 4
7. Bagaimana pendapat Saudara 14. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kecepatan pelayanan di unit tentang keamanan pelayanan di
ini 1 unit ini
a. Tidak cepat 2 a. Tidak aman 1
b. Kurang cepat 3 b. Kurang aman 2
c. Cepat 4 c. Aman 3
d. Sangat cepat d. Selalu aman 4
*) keterangan : P = nilai pendapat masyarakat di isi oleh petugas.
2