PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nam Mahasiswa : Dian Rante T.

Nim : Ns.19012
Ruang : Onkology
Tanggal Praktek : 03 – 08 Februari 2020

I. Biodata
A. Identitas Klien
Nama : Ny “M”
Umur : 01 Juli 1962 (57 Tahun)
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gowa
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Irt
No RM : 908994
Tanggal MRS : 28 Januari 2020
Tanggal Keluar :
Tanggal Pengkajian : 03 Februari 2020

B. Penanggung Jawab
Nama : Ny.”H”
Usia : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan klien : Menantu
II. Riwayat kesehatan
A. Riwayat kesehatan saat ini

Keluhan Utama : Sesak Napas

Riwayat Keluhan utama :
Luka pada payudara kanan dialami sejak kurang lebih 3 bulan yang
lalu sebelum klien masuk RS Wahidin. Pasien sebelumnya ada riwayat
benjolan pada payudara kanan yang dialami sejak 9 bulan yang lalu.
Karena luka semakin besar keluarga klien memutuskan untuk membawa
klien ke RSUP DR. Wahidin Sudirihusodo pada tanggal 28 Januari 2020.
Pada saat di kaji pada tanggal 03 Februari 2020 klien mengeluh
sesak napas, nyeri pada payudara kanan, klien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk yang sifatnya hilang timbul dengan durasi 3-4 menit, skala
nyeri 4 (NRS), ekspresi wajah meringis. Terdapat luka pada Payudara
kanan, terdapat verban pada payudara, terpasang drain. Keadaan umum
klien lemah, Terpasang RL 20 tpm, TD : 120/80 mmHg, S : 36,8oC,
N : 82x/i, P : 22x/i. Klien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluarga
dan perawat. Karena keadaan tersebut membuat klien tidak dapat
melakukan aktivitasnya sepenuhnya.
B. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan

C. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram 3 generasi
 X X X X

X X X X X X

X X X X

? ? ? ? ? ? X ? ?

5 60
7

? ? ? ?
Keterangan :

: laki-laki / perempuan

X : laki-laki / perempuan sudah meninggal

: klien : garis perkawinan

: tinggal serumah

: garis keturunan

Penjelasan :

G1 :Nenek dan kakek klien dari ibu maupun bapak sudah meninggal dan klien
tidak mengetahui penyebabnya meninggal.
G2 :Ayah dan ibu klien sudah meninggal dan klien tidak mengetahui
penyebabnya.

G3 : Klien merupakan anak ke 6 dari 7 bersaudara. Klien tidak mempunyai

saudara yang sama dengan penyakit klien. Saudara-saudara klien masih
hidup semua. Klien tinggal bersama suami dan anaknya.

III. Riwayat psikososial

1. Pola Konsep Diri:
a. Gambaran diri : klien menyukai semua anggota tubuhnya
b. Identitas diri : klien adalah seorang ibu rumah tangga
c. Peran diri : klien berperan sebagai seorang ibu
d. Harga diri : klien di hargai dan dihormati walaupun dalam
keadaan sakit dan lemah.
e. Ideal diri : klien sangat berharap cepat sembuh dari
penyakitnya.
2. Pola Kognitif : Klien tidak mengerti penyebab penyakitnya

3. Pola Koping :
4. Pola Interaksi : Klien dapat menjawab setiap pertanyaan yang diberikan.
Bahasa yang digunakan adalah bahasa indonesia.

VI. Riwayat spiritual.

1. Ketaatan Klien beribadah :

 Sebelum sakit : Klien rajin beribadah dan berdoa.
 Saat sakit : Klien rajin Berdoa.

2. Dukungan Keluarga Klien : Keluarga klien selalu mendukung klien dalam

pengobatan dan perawatan klien serta selalu mendoakan klien agar cepat
sembuh.
3. Ritual yang biasa dijalankan : Berdoa

VII. Pemeriksaan fisik

A. Keadaan umum
1. Tanda-tanda distress : Keadaan umum klien lemah, kesadaran

compos mentis (GCS 15 (E:4, M:6,V:5)

 2. Penampilan dihubungkan dengan usia : klien berpenampilan sesuai
dengan usianya.
3. Ekspresi wajah : Meringis
Bicara : Dapat bicara dengan baik
Mood : Suasana hati Klien Baik.
4. Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 60 kg
Gaya bicara : Gaya bicara sopan
B. TTV
Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 82x/i
o
Suhu : 36,8 c Pernapasan : 22x/i
C. Sistem Pernapasan
1. Hidung
Inspeksi : Septum lurus, lubang hidung kiri dan kanan simetris, tidak
menggunakan pernapasan cuping hidung, tidak terdapat
polip, tidak epistaksis, tidak terdapat secret yang berlebihan.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.
2. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat membesaran kelenjar tiroid maupu tumor,
tidak ada kesulitan menelan.
Palpasi :Tidak teraba kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan.

3. Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris perbandingan anterior postrior
dengan transversal (1.2) pengembangan dada simetris kiri
dan kakan.
Palpasi : vocal premitus : getaran lapang paru kiri dan kanan sama
kuat ( terdapat nyeri tekan)
Perkusi : simetris kiri dan kanan,tidak ada benjolan pada daerah
punggung
Auskultasi : ada suara tambahan (ronhi)
D. SistemCardiovaskuler
Jantung
Inspeksi : Konjungtiva merah muda, bibir lembab, arteri karotis kuat,
tidak ada sistensi vena junggularis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : bunyi jantung S1 “Lub “ ketika terjadi penutupan katub
tricuspidalis dan mitrol pada ICS 4 dan 5 linea di interclavikula
kiri. Bunyi jantung S2 “ Dup” ketika terjadi penutupan katup
pulmonal dan aorta pada ICS 1 dan 2.
E. Sistem Pencernaan
1. Sklera : tidak ikterus, bibir lembab.
2. Mulut : tidak ada stomatitis , tidak terdapat plato skyziz, kemampuan

menelan baik.
3. Gaster : peristaltik usus 10x/i
4. Abdomen
Inpeksi : bentuk dada datar tidak ada pembesaran abdomen
(asites )
Auskultasi : peristaltik usus 10x/i
Perkusi : bunyi tympani
Palpasi : tidak terdapat nuyeri tekan.
5. Anus :klien tidak bersedia di kaji
6. Sistem Indera
1. Mata
Inpeksi : warna sklera putih, konjungtiva tidak anemis, bulu mata
dan alis ada.
Palpasi : tidak ada nyri tekan.
Lapang pandang : 1800
2. Hidung
Inspeksi : septum lurus, lubang hidung kiri dan kanan simetris,
tidak menggunakan pernapasan cuping hidung, tidak terdapat polip.
Palpasi : tidak nyeri tekan pada auricula.
3. Telinga
Inpeksi : daun telinga simetris kiri dan kanan, kanal auditoris bersih
tidak terdapat serumen yang berlebihan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada auricula
7. Sistem Saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status mental:
 Orientasi waktu : klien dapat mengetahui hari dapat
membedakan siang dan malam
 Orientasi orang : klien dapat membedakan orang yang
ada di sekitarnya
 Orientasi tempat : klien dapat mengetahui bahwa dia
berada di rumah sakit.
b. Kesadaran : tingkat kesadaran Compos Mentis dengan GCS 15
c. Bicara :klien mampu bicara dengan baik.
2. Fungsi Cranial
 Nervus I (Olfaktorius):klien dapat membedakan bau ( kulit jeruk
dan bau minyak kayu putih.
Nervus II (Optikus): klien dapat melihat kesegala arah
Nervus III, IV,VI(Okulomotorius, Troklearis, Abducen):
Klien dapat menggerakkan bola mata ke 8 arah, pupil
isokor.
Nervus V (Trigeminus):
Sensorik : klien dapat merasakan sentuhan padda wajah
Motorik : klien dapat mengunyah dengan baik.

Nervus VII (Facialis):

Sensorik : Klien dapat merasakan manis, asam dan asin
pada 2/3 bagian anterior lidah.
Motorik : terdapat gerakan wajah
Otonom : sekresi saliva tidak berlebihan
Nervus VIII (Vestibulocochlearis):
Klien dapat mengengarkan suara dengan baik
Nervus IX (Glossofaringeus):
Klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah,
klien dapat menelan dengan baik.
Nervus X (Vagus):
Klien dapat mengunyah dan pergerakannya simetris.
Nervus XI (Accesorius):
 Klien dapat menoleh ke kiri dan ke kanan
 Klien dapatmengangkat bahu
 Klien dapat menggerakkan leher
Nervus XII (Hipoglossus):
Klien dapat menggerakkan lidah
3. Fungsi motorik: massa otot kenyal, kekuatan otot 3 5
5 5
4. Fungsi sensorik: Klien dapat membedakan suhu panas dan dingin.
5. Refleks: bisep, trisep, patella positif, dan babinski negatif.

8. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, dapat digerakkan ke atas dan
kebawah, menoleh ke kiri dan kekanan. Tidak terdapat
scoleosis pada fertebra, lordosis, dan kiposis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 2. Ekstremitas atas
Inspeksi : Terpasang infusi infus RL pada kaki kiri
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada tangan sebelah kanan
3. Ekstremitas bawah
Inspeksi :tidak ada udem
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
9. Sistem Integumen
1. Rambut
Inspeksi : warna rambut hitam, dan tidak mudah tercabut
Palpasi : tekstur rambut halus.
2. Kulit : kulit sawo matang, teraba hangat
3. Kuku
Inspeksi: warna merah mudah, tidak mudah patah, bersih dan tidak
panjang
Palpasi : CRT 2 detik.
10. Sistem Endokrin
 Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
 Ekskresi urine tidak berlebihan
 Suhu tubuh 36,8oC, tidak berkeringat secara berlebihan
 Tidak ada riwayat air seni dikelilingi semut
11. Sistem Perkemihan
 Tidak terdapat edema palpebra
 Tidak ada distensi kandung kemih
 Warna kuning pada urine, tidak ada penyakit seksual
 Klien dibantu dalam BAB maupun BAK
12. Sistem Reproduksi
Payudara
Inspeksi :
- Luka pada payudara kanan dengan dan tidak simetris kiri dan

kanan.
- Luka Pada area payudara sebelah kanan nampa kemerahan dan
berbau serta terdapat push ukuran luka , dasar luka warna
kekuningan.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daerah payudara sebelah kanan
13. Sistem Imun
Alergi : tidak ada alergi
Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca : tidak
ada
 Riwayat trasfusi dan reaksi : tidak ada riwayat transfusi.

IX. TERAPI SAAT INI :

1. Infuse RL 20 tpm
merupakan cairan steril yang diberikan untuk mengganti cairan tubuh
yang hilang dan biasa digunakan pada pasien sebagai sumber elektrolit
dan air untuk hidrasi.
2. Ketorolac 30g/8jam/IV
Golongan obat nonsteroid anti-inflamasi untuk Mengatasi nyeri sedang
hingga berat.
3. Ceftriaxone 2gr/12 jam/IV
merupakan obat antibiotik dengan fungsi untuk mengobati berbagai
macam infeksi bakteri.
4. Metronidazone
5. Omeprazol

X. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan LABORATORIUM 28 Januari 2020

PARAMETER NILAI RUJUKAN

WBC 10,67 103mm3 ( 4,00 - 10,00 )

RBC 4,63 103mm3 ( 4,00 - 6,00 )
HGB 12,5 g/dL ( 12,0 - 16,0 )
HCT 37,8 % ( 37,0 - 48,0 )
MCV 81,6 fL ( 80 - 100 )
MCH 27,0 pg ( 27,0 - 32,0 )
MCHC 33,1 g/dL ( 31,5 - 35,0 )
PLT 389 103mm3 ( 150 - 400 )
RDWsd 39,4 fL ( 37,0 - 54,0 )
RDWcv 13,3 % ( 10,0 - 15,0 )
PDW 10,8 l % ( 11,0 - 18,0 )
MPV 10,0 fL ( 6,5 - 11,00 )
PCT 0,39 % ( 0,150-0,500 )
NEU 6,89 2,80 (52,0 – 7,50 )
LYM 2,87 1,84 ( 20,0 – 4,00 )
MON 0,61 h 0,95 ( 2,0 - 1,00 )
EOS 0,24 0,06 ( 1,0 - 0,50 )
BAS 0,06 0,12 ( 0,0 - 0,20 )

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 11.1 10-14 detik
INR 1.07 --
APTT 26.1 22.0 – 30.0 detik

KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 107 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 8 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 0.50 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 64 <38 U/L
SGPT 21 <41 U/L