Anda di halaman 1dari 9

JURNAL KOMPLIKASI ANESTESI

VOLUME 1 NOMOR 1, NOVEMBER 2013

TINJAUAN PUSTAKA

Awake Craniotomy Can be Done Humanly?

Tatang Bisri
Bagian Anestesiologi & Terapi Intensif,
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
RS. Dr. Hasan Sadikin-Bandung

ABSTRAK
“Humanly” atau berperikemanusiaan, berarti dapatkah awake craniotomy (AC) dilakukan dengan penuh
rasa kemanusiaan. Tindakan yang penuh rasa kemanusiaan saat pembedahan yang dilihat dari sudut
pandang anestesi pada saat dilakukan operasi otak dengan teknik awake adalah pasien bebas dari rasa
sakit, cemas dan tetap nyaman selama dilakukan tindakan pembedahan walaupun pasiennya tetap sadar.
Anestesi untuk AC bervariasi dari anestesi lokal ke anestesi umum dengan pasien harus bangun intraoperatif
selama dilakukan mapping language dan reseksi tumor. Awake craniotomy dengan menggunakan obat
anestesi lokal dan sedasi termonitor untuk operasi tumor intrakranial yang mengenai eloquent cortex
merupakan suatu teknik yang dapat diterima. Dengan teknik ini dapat dilakukan mapping intraoperatif
yang menyebabkan dapat dilakukan reseksi tumor yang lebih radikal serta meminimalkan morbiditas
dengan memelihara jaringan yang berfungsi.
AC adalah suatu prosedur yang mengagumkan yang tidak bisa dipercaya pada saat pertama kali. Prosedur
sama dengan kraniotomi standar, dengan satu perbedaan bahwa pasien bangun selama pemetaan
korteks dan reseksi tumor, pasien mampu berbicara dan bergerak normal, akan tetapi pasien tidak bangun
sepanjang pembedahan, bisa tidur dalam 1–2 jam pertama, namun tidak ada rasa nyeri selama bangun.
Awake craniotomy mempunyai dua keuntungan dibandingkan dengan pembedahan biasa dengan anestesi
umum yaitu 1) memberikan kesempatan mapping cortex dan subcortex untuk mengurangi morbiditas
neurologis dan memaksimalkan luasnya operasi, 2) untuk menghindari morbiditas akibat anestesi umum
dan lebih cepat keluar dari rumahsakit. Tidak ada penelitian randomized controll yang telah dilakukan
untuk mendukung pernyataan tadi, akan tetapi, pendukung teknik ini yakin akan menguntungkan untuk
pasien.
Obat yang diberikan selama prosedur harus mampu memberikan level sedasi dan analgesia yang
adekuat untuk pengangkatan tulang kepala, tapi harus tidak mempengaruhi testing fungsional dan
elektrokortikografi.

Kata kunci: awake craniotomy, analgesik sedatif, manusiawi

ABSTRACT
“Humanly” as described by the term ‘Humane’ is having or showing compassion or benevolence, according
to the viewpoint of humankind. This raised a question. Can Awake Craniotomy (AC) be performed humanly?
From anesthesiologist’ point of view, neurosurgery using awake technique is considered as a humane
procedure because during the procedure the patient feels no pain nor anxious and stay comfort during the
surgery eventhough the patient remains awake.
Anesthesia for AC varies from using local anesthesia to general anesthesia but the patient should remain
conscious intraoperatively during language mapping and tumour resection. Awake craniotomy using local
anesthesia and monitored anesthesia care for intracranial tumors in eloquent cortex has been widely
accepted. By using this technique, further radical resection of the tumor can be done with intraoperative
mapping guidance thus could minimized morbidity by reserving viabel tissue.
AC is an amazing procedure that is almost impossible to do at the first thought. This procedure is similar
with standard craniotomy, with one distinction where the patient remains awake during cortex mapping and

73
Jurnal Komplikasi Anestesi ~ Volume 1 Nomor 1, November 2013

tumor resection, able to talk and move normally and the most important is that the patient is pain free and
can rest or sleep during the first two hours during surgery.
Awake craniotomy has two benefits over standard anesthesia procedure which are: 1) privillage to conduct
cortex and subcortex mapping to reduce neurological morbidity and allows maximal removal of lessions,
2) could avoid general anesthesia complication and shorten hospital’s length of stay. Currently there’s no
evidence based study that support those statements, but those who had done AC believe that this technique
adds benefits to the patient.
Drugs used for AC should be able to provide sedation and adequate analgetic effect during craniectomy
without descent interuption on functional test and electrocorticography.

Key Words: awake craniotomy, humanly, sedative analgetic

Pendahuluan yang lebih radikal serta meminimalkan morbiditas


Anestesi untuk prosedur intrakranial yang dengan memelihara jaringan yang berfungsi.1
memerlukan pasiennya tetap sadar dan kooperatif Tradisionalnya, teknik AC digunakan
merupakan tantangan bagi spesialis anestesiologi. untuk mengeluarkan fokal epileptik dan tumor
Obat yang diberikan selama tindakan harus yang mengenai korteks serebri yang mempunyai
mampu memberikan level analgesi dan sedasi fungsi. Baru-baru ini, AC digunakan untuk
yang adekuat saat memotong tulang tengkorak, mengeluarkan semua tumor supratentorial, bukan
akan tetapi, harus tidak mempengaruhi test untuk saja yang mengenai eloquent cortex. Teknik ini
fungsi otak dan elektrokortikografi.1 Pada kamus mempunyai sedikit komplikasi dan menghasilkan
Oxford humane disebutkan sebagai having or pengurangan lama tinggal di unit terapi intensif
showing compassion or benevolence. Menurut (intensive care unit/ICU) dan rumahsakit tanpa
kamus Webster humanly artinya secara manusiawi mengurangi kualitas perawatan pasien.2 Sebagai
dan pada kamus besar bahasa Indonesia manusiawi contoh, dengan memperbaiki teknik anestesi
berarti bersifat kemanusiaan. Pada saat dioperasi, dan teknik pembedahan, di The Toronto Western
pasien harus bebas dari rasa sakit, cemas, tidak Hospital, Toronto, Canada AC diperlakukan sebagai
ada komplikasi, dan merasa nyaman, artinya bedah rawat jalan dan pasien dipulangkan 6 jam
perlakukan pasien secara manusiawi, demikian pascabedah atau menginap 1 malam. Hal ini
halnya pada awake craniotomy (AC) pasien tidak memaksimalkan penggunaan sumber daya secara
bangun pada keseluruhan waktu operasi, tapi efisien dan dapat mengurangi kemungkinan infeksi
bisa tidur diawal operasi dan dibangunkan saat dan meningkatkan kenyamanan pasien.3
pemetaan otak, dan kemudian tidur lagi, akan Anestesi dapat dilakukan dengan
tetapi baik saat bangun atau tidur pasien harus kombinasi droperidol dan opioid yang larut dalam
bebas dari rasa sakit dan pada saat bangun pasien lemak yang disebut sebagai neurolep analgesia
harus nyaman dan tidak mengalami kecemasan. untuk mendapatkan keadaan indi erence,
Anestesi untuk AC bervariasi dari anestesi imobilisasi, dan analgesia. Komplikasi yang sering
lokal ke anestesi umum dengan pasien harus terjadi dengan teknik tersebut adalah agitasi,
bangun intraoperatif selama dilakukan mapping ngantuk, nyeri, dan kejang. Lebih jauh neurolep
language dan reseksi tumor.2 Awake craniotomy analgesia dapat membawa kearah terjadinya
dengan menggunakan obat anestesi lokal dan depresi nafas dan kadang-kadang PaCO2 dapat
sedasi termonitor untuk operasi tumor intrakranial mencapai 45–60 mmHg.1,4
yang mengenai eloquent cortex merupakan suatu Beberapa penelitian menggunakan
teknik yang dapat diterima. Dengan teknik ini propofol untuk AC. Penggunaan propofol
dapat dilakukan pemetaan intraoperatif yang mengurangi kejadian kejang dan agitasi
menyebabkan dapat dilakukan reseksi tumor perioperatif, tapi sering terjadi depresi nafas.1,5

74
Awake Craniotomy Can be Done Humanly?

Lebih baru lagi, kombinasi propofol dan untuk mengurangi morbiditas neurologis dan
remifentanil telah sukses sebagai teknik anestesi memaksimalkan luasnya operasi, 2) untuk
untuk pemetaan otak.6 Kedua penelitian tersebut menghindari morbiditas akibat anestesi umum
menunjukkan adanya episode depresi nafas, dan lebih cepat keluar dari rumahsakit. Tidak ada
obstruksi jalan nafas, dan desaturasi. Selain penelitian randomized controll yang telah dilakukan
itu, propofol dosis besar dapat meningkatan untuk mendukung pernyataan tadi, akan tetapi,
eksitotoksisitas glutamat, tidak mempunyai efek pendukung teknik ini yakin akan menguntungkan
proteksi otak, sehingga dapat menyebabkan untuk pasien. 14
kerusakan neuron bertambah banyak.7 Mengenai operasi akan lebih aman, ada
Makalah ini melaporkan penggunaan sedikit keragu-raguan bahwa pemetaan electrical
dexmedetomidin infus untuk awake language yang langsung pada cortex merupakan gold
mapping dan reseksi tumor serebral dan dengan standard (baku emas) untuk menilai fungsi otak
obat ini pemberian anestesi dapat dilakukan manusia, tidak pernah ditunjukkan pada suatu
dengan penuh kemanusiaan. Dexmedetomidin Randomized Controlled Trial (RCT).
adalah suatu -2 agonist dengan efek sedasi, Mengenai morbiditas anestesi umum,
analgesi, anesthetic sparring e ect, cepat bangun lambatnya fungsi kognitif telah jauh berkurang
bila distimuli, tidak mendepresi nafas, mempunyai dengan adanya obat anestesi dengan mula kerja
efek proteksi otak, serta tidak menimbulkan adiksi dan lama kerja yang singkat, akan tetapi masih
sehingga pemakaian dexmedetomidin untuk AC ada hang over farmakologis yang dihubungkan
dapat dipertimbangkan.1 Tidak adanya efek depresi dengan anestesi umum. Ada kemungkinan rasa
nafas merupakan keuntungan dexmedetomidin tidak nyaman dan morbiditas akibat pemasangan
yang paling utama dibandingkan dengan teknik monitoring invasif, laringospasme akibat intubasi
anestesi lain untuk AC. Dosis yang dianjurkan endotrakheal, sepsis dari pemasangan kanula
adalah dosis bolus 1ug/kg BB yang diberikan dalam arteri atau central venous pressure/CVP, dan sepsis
waktu 10–15 menit, lalu dilanjutkan dengan dosis urinari akibat pemasangan kateter.14
rumatan 0,2–0,7ug/kgBB/jam. Dexmedetomidin Hasil akhir dari komplikasi yang rendah
menunjukkan adanya penurunan tekanan darah dan kurangnya efek samping anestesi dapat
dan denyut jantung sesuai dengan besarnya dosis ditunjukkan dengan lebih cepatnya pemulihan
akan tetapi perubahannya minimal. 1, 8-12 dari pembedahan dengan kurangnya morbiditas
Pada mulanya AC digunakan untuk operasi neurologis dan lebih singkatnya tinggal di
epilepsi dan untuk reseksi tumor di eloquent cortex. rumahsakit. Kenyamanan dan keamanan teknik ini
Hal ini berdasarkan premis bahwa keuntungan AC memungkinkan dilakukannya kraniotomi sebagai
adalah adanya kesempatan dokter bedah untuk bedah rawat jalan. 3,14
melakukan pemetaan otak sehingga rute operasi Tidak seluruh kraniotomi dapat dilakukan
akan lebih aman dan mengurangi morbiditas. dengan teknik AC, misalnya operasi fossa posterior
Selain itu, juga mempunyai keuntungan lain yaitu dengan posisi telengkup, operasi yang sangat
menghindari anestesi umum dan monitor invasif lama, pasien yang confus, dementia, agitasi, tidak
sehingga mungkin akan menurunkan morbiditas bisa bicara atau mendengar perintah, atau menolak
pascabedah dan memperpendek lama tinggal di dilakukan AC.
rumahsakit. 1,2,13,14 Bukan merupakan calon AC adalah pasien
yang tidak kooperatif misalnya adanya disphasia
Keuntungan Awake Craniotomy berat dan confusion atau pasien yang memerlukan
Awake craniotomy mempunyai dua posisi prone atau tumor yang menginvasi dura
keuntungan dibandingkan dengan pembedahan secara nyata, karena adanya nyeri saat dilakukan
biasa dengan anestesi umum yaitu: 1) memberikan reseksi dura.
kesempatan pemetaan cortex dan subcortex

75
Jurnal Komplikasi Anestesi ~ Volume 1 Nomor 1, November 2013

Pasien pada umumnya datang beberapa mungkin tidak diperlukan, terlebih-lebih bila
minggu sebelum operasi dan tentu pertama kali pasien datang di hari operasi. Kalau pasien rawat
adalah bertemu dengan dokter bedahnya, bukan inap dapat diberikan lorazepam.14
dengan dokter anestesi, dengan demikian dokter
bedah saraf akan melakukan terapi psikologis, Persiapan Kamar Bedah
menerangkan tentang bagaimana jalannya operasi Kamar bedah merupakan ruangan yang
dengan teknik “bangun”. Pasien diterangkan tidak familier untuk pasien. Sebelum pasien dibawa
bahwa akan sedikit sakit saat menyuntikan masuk ke kamar bedah, para perawat dan dokter
obat anestesi lokal, harus menurut bila diminta bedah saraf harus sudah siap sehingga semua
menghitung dari satu sampai sepuluh, dan kalau anggota tim termasuk dokter anestesi, dapat
diminta menggerakkan tangan atau kaki.14 mencurahkan perhatian pada pasien. Lingkungan
harus tenang dan menyenangkan dengan suhu
Sasaran Anestesi ruangan yang tepat. Meja operasi harus selunak
Sasaran pengelolaan anestesi selama mungkin, kalau perlu diberi tambahan matras,
AC untuk operasi tumor otak adalah supaya ganjal bagian yang dirasakan tidak enak, beri
pasien nyaman, tidak bergerak diatas meja bantal, pada prinsipnya tanyakan ke pasien apakah
operasi selama pembedahan berlangsung dan posisinya sudah nyaman atau belum, jadi buat
bangun serta sadar ketika dilakukan pemetaan posisi senyaman mungkin.
cortex. Sasaran tersebut dapat dicapai dengan 1) Untuk dokter anestesi persiapannya
persiapan pasien yang adekuat, 2) lingkungan yang termasuk persiapan obat, alat monitor, mesin
nyaman, 3) pemberian sedatif dan analgesi yang anestesi, sebab harus sudah siap bila terjadi
tepat, 4) selalu berkomunikasi dengan pasien dan komplikasi dan bila diperlukan anestesi umum.
mendukung pasien, 5) terapi yang cepat bila ada
komplikasi.14 Posisi pasien
Posisi pasien akan bergantung dimana
Persiapan pasien lokasi tumor. Posisi lateral lebih menguntungkan
Keberhasilan AC bergantung pada bila terjadi obstruksi jalan nafas, mual-muntah, dan
pemilihan dan persiapan pasien. Seleksi pasien kejang. Posisi supine juga baik, untuk memudahkan
yang pertama dilakukan oleh dokter bedah saraf melihat muka pasien dan membebaskan jalan
dan dimulai dengan persiapan psikologis pasien, nafas. Penting bahwa pasien harus bisa melihat
kemudian dilanjutkan oleh dokter anestesi saat dokter anestesi dan dokter anestesi harus bisa
bertemu pasien ketika konsultasi prabedah. melihat pasien. Penempatan posisi kepala
Peranan dokter anestesi juga untuk menilai tergantung dari dokter bedah sarafnya. Posisi
apakah pasien dapat menjalankan prosedur pasien harus memudahkan pasien menggerakan
awake, mendapatkan hubungan dan memberikan tangan atau kakinya. Paling baik diletakkan
ketenteraman bagi pasien. Pasien harus diberi mikrophone didekat mulut pasien supaya pasien
informasi apa yang dilakukan selama prosedur tidak berteriak bila diminta menghitung oleh
termasuk latihan apa yang harus dilakukan ketika dokter bedah saraf. 14
distimulasi.
Pemeriksaan pasien yang rutin adalah Pengelolaan anestesi
evaluasi sistem kardiovaskuler dan respirasi, 1) Monitor
pemeriksaan laboratorium, EKG, dan thoraks Standar monitor termasuk EKG, tekanan
foto. Setiap defisit neurologis harus dicatat. Obat darah non invasif, pulse oksimetri. Tekanan
yang diberikan pada pasien sebelum pembedahan darah invasif tidak perlu. CVP tidak perlu, dengan
misalnya antihipertensi, kortikosteroid, pengecualian bila ditakutkan adanya emboli
antikonvulsi, harus tetap diteruskan. Premedikasi udara maka dipasang CVP, kateter urine juga tidak

76
Awake Craniotomy Can be Done Humanly?

diperlukan bila cairan intravena yang diberikan antinosisepsi.


minimal. Oksigen diberikan melalui face mask atau Secara umum, tujuan pengelolaan
kanul binasal, dan lebih disukai pemakaian kanul anestesi adalah untuk induksi yang lancar, slack
binasal karena lebih nyaman untuk pasien dan brain, mempunyai efek proteksi otak, pemulihan
dapat bebas berbicara. Bila dilakukan test bicara, yang cepat dan lancar, serta hemodinamik yang
lebih mudah untuk dokter anestesi untuk melihat stabil sebab hipotensi akan membawa kearah
muka pasien untuk melihat setiap gejala kejang. terjadinya iskemi otak, sedangkan hipertensi dapat
Monitoring yang dilakukan adalah menimbulkan terjadinya hiperemia, vasogenik
tekanan darah noninvasif, pulse oximetry, dan EKG. edema, bahkan perdarahan otak.
Dilakukan pemantauan end-tidal CO2 dan oksigen Anesthesia sparring e ect dari
diberikan melalui nasal prong. Tujuan pemasangan dexmedetomidin terlihat dengan adanya
capnograph adalah untuk mendeteksi respirasi penurunan dosis propofol, menurunkan MAC
bukan betul-betul untuk melihat end-tidal CO2. 14 isofluran 50–90%, menurunkan dosis tiopental,
MAC sevofluran 17%. 12
2) Dexmedetomidin Aktivasi reseptor -2 dapat menimbulkan
Dexmedetomidin dalah suatu super- sedasi dan anxiolisis, analgesia, penurunan
selektif -2 adrenergik dengan perbandingan 2 : katekholamin plasma, mempunyai efek hipotensi
1
, 1600:1. Mempunyai efek sedatif dan analgesik, dan bradikardi, diuresis karena menginhibisi
anesthesia sparring e ect, menurunkan kebutuhan pelepasan anti diuretic hormone/ADH, efek
obat anestesi intravena, anestetika inhalasi, dan dekongestan dan antisialogogus. 12
narkotik analgetik. Menurunkan tekanan darah dan Efek dexmedetomidin pada aliran darah
denyut jantung. Efek sedasi tidak disertai dengan otak pada binatang percobaan menunjukkan
efek depresi nafas, dan pasien mudah dibangunkan adanya penurunan aliran darah otak sampai 45%,
dan kooperatif, sehingga dexmedetomidin sangat tidak mempunyai pengaruh pada metabolisme
berguna untuk sedasi analgesi pascabedah dan otak, konstriksi pial arteri dan vena, mengurangi
pasien yang dirawat di ICU. Setelah beberapa efek vasodilatasi akibat hipoksia-hiperkapni.
penelitian, dexmedetomidin telah disetujui di Dexmedetomidin menyebabkan penurunan aliran
Amerika pada tahun 1999 dan telah digunakan darah otak pada anjing yang sedang dianestesi
untuk analgesia dan sedasi di ICU. Akan tetapi, dengan isofluran. Intravena dexmedetomidin
karena berefek stabilitas hemodinamik saat menghambat dilatasi serebrovaskular akibat
laringoskopi dan intubasi, penurunan kebutuhan isofluran and sevofluran. 15-18
obat anestesi, sedasi dan analgesi, menyebabkan Pada penelitian manusia dengan
obat ini menjanjikan untuk dipakai sebagai transcranial dopler (TCD) menunjukkan adanya
coadjuvan obat anestesi. 8,12 penurunan velositas rerata aliran darah otak
Obat anestesi untuk pasien dengan dengan meningkatnya konsentrasi plasma
kelainan serebral, harus diketahui pengaruhnya dexmedetomidin. Index pulsatilitas meningkat
terhadap aliran darah otak, volume darah otak, pada konsentrasi tinggi dexmedetomidin yang
autoregulasi, respons reaktivitas pembuluh darah menunjukkan adanya peningkatan resistensi
terhadap CO2, tekanan intrakranial, metabolisme pembuluh darah otak.
otak, dengan demikian pemberian sedatif untuk Penelitian pada binatang menujukkan
AC, juga harus diketahui pengaruhnya terhadap bahwa tekanan intrakranial tidak berubah walaupun
hal-hal tersebut diatas. Oleh karena itu, kualifikasi ada peningkatan tekanan darah, akan tetapi,
obat neuroanestesi harus mudah dikendalikan tekanan intrakranial akan menurun bila sebelumnya
(mula kerja cepat, pemulihan cepat), stabil ada peningkatan tekanan intrakranial..Penelitian
homeostasis intrakranial, tidak mempengaruhi pada manusia menunjukkan dexmedetomidin
monitoring neurofisologi, neuroproteksi, dan tidak mempengaruhi tekanan cairan serebrospinal

77
Jurnal Komplikasi Anestesi ~ Volume 1 Nomor 1, November 2013

lumbal pada pasien yang sedang mengalami dan mengurangi perdarahan saat menyayat
reseksi tumor hipofise transpenoidal. sclap. Dosis bupivakain-epinefrin total yang aman
Efek neuroproteksi dexmedetomidin adalah 2,5 mg/kg. Umumnya diberikan 40–50 ml
disebabkan karena menghambat iskemia akibat bupivakain 0,25% + epinefrin 1/200.000. Harus
pelepasan norepinefrin. Dexmedetomidin diingat mula kerja obat anestesi lokal, dari mulai
mencegah kematian sel neuron setelah iskemi fokal saat menyuntikkan obat anestesi lokal pada daerah
dan daerah yang mengalami iskemik turun 40% yang akan dipasang head pin (kira-kira 2 ml setiap
dibandingkan dengan plasebo. Dexmedetomidin tempat) sampai dipasang head pin. 14
meningkatkan pembuangan glutamin melalui
metabolisme oksidatif pada astrosit. 2–agonists 4) Teknik Anestesi
menurunkan konsumsi oksigen perioperatif. a) Awake Craniotomy
Dexmedetomidin menurunkan level norepinefrin Awake craniotomy yang tradisional adalah
saat bangun dari anestesi (2 sampai 3 kali lebih mempertahankan pasien dalam conscious
rendah daripada plasebo). 12 sedation atau neurolept analgesia di
Obat sedatif yang ideal adalah mampu seluruh masa pembedahan. Sedasi
menurunkan metabolism otak, menurunkan dihentikan sebelum akan dimulainya
tekanan intrakranial tanpa menurunkan tekanan testing stimulasi. Umumnya tidak ada
perfusi otak, mempertahankan autoregulasi manipulasi jalan nafas selama prosedur. 14
serebral dan reaktivitas pembuluh darah terhadap b) Awake-asleep-awake
CO2, mula kerja cepat dan lancar, mudah Dengan menggunakan anestesi
mengendalikan kedalaman dan lamanya sedasi, umum dengan laryngeal mask airway
pada dosis therapeutic window dapat dilakukan (LMA) atau diintubasi dengan pipa
evaluasi status neurologis dan komplikasi. endotrakheal untuk pengelolaan jalan
Dexmedetomidin mempunyai sifat: sedasi nafas selama kraniotomi. Kemudian
reversibel tanpa depresi nafas, analgesia, anesthetic pasien dibangunkan, LMA atau pipa
sparing e ect, kardiovascular stabil, mempunyai endotrakhealnya diangkat, dan dilakukan
efek minimal pada tekanan intrakranial, mempunyai testing. Setelah selesai testing dilakukan
efek neuroproteksi, pasien cepat bangun. Secara anestesi umum dan LMA atau pipa
teori dexmedetomidin menguntungkan untuk endotrakhea dipasang lagi.14
sedasi selama dan pascabedah pada pasien dengan
kelainan intraserebral. 12 5) Induksi Anestesi
Efek samping dexmedetomidin adalah Induksi anestesi dimulai bila posisi pasien
hipotensi, hipertensi selintas, bradikardi, di meja operasi sudah nyaman. Insersi head pin
mulut kering, efek amnesi sedikit. Melihat sangat sakit, karena itu dokter bedah saraf harus
efek dexmedetomidin pada dinamika serebral, memberikan anestesi lokal di setiap tempat yang
kiranya dapat dipertimbangkan pemakaian akan dipasang head pin, tindakan menyuntikan
dexmedetomidin untuk anestesi bedah saraf dan obat anestesi lokal tersebut dapat menimbulkan
operasi lain dimana pasien mempunyai kelainan rasa sakit dan kecemasan pasien. Obat analgesi
serebral. dan sedatif harus diberikan sebelum menyuntikan
obat anestesi lokal. Salah satu teknik adalah pasien
3) Scalp Anestesi terlebih dulu diberi dosis bolus dexmedetomidin
Dilakukan infiltrasi lokal anestesi 1 ug/kg BB yang diberikan selama 10–15 menit,
dengan menggunakan bupivakain 0,25% setelah pasien tersedasi dexmedetomidin dosisnya
atau levobupivakain yang ditambah epinefrin diturunkan menjadi 0,4 ug/kg/jam, bila perlu
1/200.000. Penambahan epinefrin dimaksudkan dapat ditambahkan fentanil 1 ug/kg BB diberikan
untuk menambah lama kerja obat anestesi lokal pelan-pelan. Setelah dipasang head pin, pasien

78
Awake Craniotomy Can be Done Humanly?

dibangunkan untuk menanyakan apakah posisinya b) Kejang


sudah nyaman atau belum. Pada saat infiltrasi Kebanyakan kejang terjadi saat stimulasi
scalp, juga dexmedetomidin diteruskan dan pasien listrik ketika melakukan pemetaan
ditidurkan dengan propofol 2 mg/kg. Selama insisi cortical, tapi bila pasien mempunyai
scalp dan kraniotomi pasien ditidurkan dan setelah riwayat kejang sebelum pembedahan,
dura dibuka pasien dibangunkan untuk dimulainya maka kejang dapat terjadi setiap saat.
brain mapping dan reseksi tumornya. 1,14 Pengobatannya adalah segera membuat
diagnosa dan terapi secepat mungkin.
6) Komunikasi dengan Pasien Pasien memerlukan proteksi dari cedera
Selain pemberian sedasi, komunikasi terutama akibat pergerakan saat kejang
yang terus menerus dan menenteramkan yang hebat. Bila kejang berlangsung
pasien merupakan hal yang penting, antara lama, jalan nafas harus dibebaskan.
lain memberitahu bila bakal ada rangsangan Kejang dapat dihentikan dengan dosis
yang sakit, atau suara ribut saat membor tulang kecil pentotal (50mg), propofol (20mg),
tengkorak. Juga membasahi bibir pasien, atau midazolam 1–2 mg, dosis ulangan
memegang tangannya akan sangat membantu mungkin diperlukan bila kejang tetap
dalam menenteramkan pasien.14 berlangsung. Antikonvulsan yang bekerja
lama seperti fenitoin mungkin diperlukan.
7) Komplikasi Ada bukti yang nyata bahwa irigasi cortex
Semua komplikasi yang mungkin terjadi dengan larutan dingin dapat menolong.
harus dipertimbangkan sebelum dimulainya
pembedahan. Diperlukan persiapan untuk c) Mual dan Muntah
pengobatan komplikasi ini. Komplikasi intraoperatif Mual-muntah intraoperatif sering terjadi
yang sering terjadi adalah obstruksi jalan nafas, selama operasi epilepsi. Akan tetapi,
kejang, gelisah, mual-muntah, dan diperlukannya kejadian selama AC untuk operasi tumor
anestesi umum. Komplikasi lain yang jarang terjadi sangat rendah dan komplikasi yang terjadi
adalah emboli udara (pada operasi fossa posterior). pascabedah lebih sedikit dibandingkan
a) Komplikasi Jalan Nafas dengan anestesi umum. Bila terjadi
Bila pasien mengalami penurunan mual-muntah dapat diterapi dengan
frekuensi nafas, SpO2, atau obstruksi ondansetron.
total jalan nafas, dokter anestesi harus
merencanakan secara sistematis untuk d) Pasien tidak kooperatif
mengatasi masalah ini. Bila masalahnya Kadang-kadang beberapa pasien menjadi
adalah oversedasi, maka pemberian sedasi sangat gelisah, agitasi, atau tidak
harus dihentikan dan bila diperlukan kooperatif selama prosedur walaupun
bantuan jalan nafas dengan chin-lift nampaknya penilaian prabedah adekuat
atau dengan mask dan bantuan nafas. dan diperkirakan pasien dapat dilakukan
Akan tetapi, bila hilangnya jalan nafas AC. Pada beberapa pasien kejadian
disebabkan karena kejang, atau karena tersebut adalah akibat dari pemakaian
masalah intrakranial, maka diperlukan propofol. Terapinya adalah dengan
intubasi. Teknik dan pemilihan insersi pipa mendangkalkan level sedasi sehingga
endotrakhea bergantung pada keahlian kita dapat berkomunikasi dengan
dokter anestesi tersebut. Bila pasien pasien, mengubah obat yang diberikan,
bangun dapat diinduksi dengan propofol, mendalamkan level sedasi, atau dirubah
opioid, tanpa atau dengan pelumpuh otot. ke anestesi umum. 1,14

79
Jurnal Komplikasi Anestesi ~ Volume 1 Nomor 1, November 2013

Teknik memberikan anestesi/sedasi Pengelolaan pascabedah


1. Pasien disiapkan seperti biasa: puasa Segera setelah selesai operasi pasien
prabedah, pemeriksaan lab, obat yang biasa dimonitor untuk beberapa jam di postanesthesia
dimakan tetap diteruskan, pasien diwawancara care unit (PACU). Bila stabil dan tidak ada
/diberitahu tentang teknik anestesi dan apa perubahan neurologis, pasien dipindahkan ke
yang harus dilakukan selama brain mapping. ruang perawatan bedah saraf untuk diobervasi
2. Pasang monitor tekanan darah noninvasif, dan besok paginya pasien dapat dipulangkan.
EKG, SpO2, oksigen binasal. Tidak dipasang Dexamethasone tetap diteruskan, bila ada kejang
kateter urine, CVP, atau tekanan darah invasif. obat anti epilepsi harus diberikan, akan tetapi,
3. Meja operasi disiapkan senyaman mungkin tidak diberikan sebagai profilaksis.
mungkin, pasien ditanya apakah posisinya Pasien tidak dimasukkan ke ICU tapi cukup
sudah enak atau belum. Temperatur ruangan diobservasi di PACU minimal 4 jam pascabedah
diatur. sebelum dipindahkan ke ruangan. Pasien yang
4. Larutkan 2 ml dexmedetomidin (2 ml precedex dimasukkan ke ICU pascabedah adalah pasien
mengandung 200 ug dexmedetomidin) yang yang prabedah mempunyai penyakit sistemis
dengan 48 ml NaCl 0,9% dalam syringe yang berat atau kondisi neurologis pascabedah
50 ml, sehingga per cc mengandung 4 ug memerlukan pemantauan yang ketat. 3,14
dexmedetomidin.
5. Dosis bolus 1 ug/kg yang diberikan dalam Kesimpulan
waktu 10–15 menit, kemudian dosis diturunkan 1. Awake craniotomy dapat dilakukan untuk
menjadi 0,4 ug/kg BB/jam. Dexmedetomidin reseksi tumor hampir semua tumor otak.
diteruskan sampai operasi selesai. 2. Dengan teknik AC, lama dan biaya perawatan
6. Ditempat yang akan dipasang headpin diberi menurun, dan dilakukan sebagai bedah rawat
anestesi lokal dengan 2 ml bupivakain 0,25% + jalan.
adrenalin 1/200.000. 3. Dexmedetomidin yang berefek sedasi,
7. Saat dipasang headpin pasien dalam kedaan anxiolitik, analgesi, tidak mendepresi nafas,
tidur dengan Propofol 2 mg/kg. Bila analgesi pasien bangun bila distimulasi, mempunyai
dilihat tidak adekuat dapat ditambah fentanyl efek proteksi otak, menurunkan aliran darah
1 ug/kg BB yang diencerkan menjadi 5ml dan otak menyebabkan AC dapat dilakukan dengan
suntikan pelan-pelan. memuaskan dengan dexmedetomidin.
8. Di daerah yang akan disayat dilakukan
blokade saraf scalp dengan bupivakain 0,25% Daftar Pustaka
+ adrenalin 1/200,000 sebanyak 40 cc. 1. Bekker AY, Kaufman B, Samir H, Doyle W. The
9. Pasien dibangunkan kembali, dan ditanya use of dexmedetomidin infusion for awake
apakah posisi kepala sudah enak atau tidak. craniotomy. Anest Analg 2001;92:1251–3.
Operasi bisa dimulai dengan keadaan tidur 2. Manninen P, Contreras J. Anesthetic
dengan propofol (propofol yang dipakai consideration for craniotomy in awake
biasanya paling banyak 20 ml) sampai selesai patients. Int Anesthesiol Clinic 1986;24:157–74.
mengangkat tulang tenggkorak. 3. Blanshard HJ, Chung F, Manninen PH, Taylor
10. Setelah duramater dibuka pasien dibangunkan MD, Bernstein M. Awake craniotomy for
dan diperlukan pemetaan otak pasien diminta removal of intracranial tumor: considerations
bicara dengan menghitung 1 sampai 10 atau for early discharge. Anesth Analg 2001;92:89–
menggerakkan tangan atau kaki. 94.
4. Gignac E, Manninen PH, Gelb AW. Comparison
of fentanyl, sufentanil and alfentanil during

80
Awake Craniotomy Can be Done Humanly?

awake craniotomy for epilepsy. Can J Anaesth 13. Taylor MD, Bernstein M. Awake craniotomy
1993;40;421–4. with brain mapping as the routine surgical
5. Herrick IA, Craen RA, Gelb AW. Propofol approach to treating patients with
sedation during awake craniotomy for supratentorial intraaxial tumors: a prospective
seizure: patient controlled administration trial of 200 cases. Jour of Neurosurg 1999;
versus neurolept analgesia. Anesth Analg 90(1).
1997;84:285–91. 14. Bernstein M, Maninen P. Awake craniotomy. In
6. Johnson KB, Egan TD. Remifentanil and press.
propofol combination for awake craniotomy: 15. Karlsson BR, Forsman M, Roald OK, Heiner
case report with pharmacokinetic simulations. MS, Steen PA. E ect of dexmedetomidin, a
J Neurosurg Anesthesiol 1998;10:25–9. selective and potent 2-agonist, on cerebral
7. Cotrell JE. Brain protection in neurosurgery: blood flow and oxygen consumption during
dos and don’ts, ASA Annual Meeting Refresher halothane anesthesia in dogs. Anesth Analg.
Course Lecture, October 2002. 1990:71:125–9.
8. Bhana N, Goa KL, Mc Clellan KJ. 16. McPherson RW, Koehler RC, Kirsch
Dexmedetomidin. Drugs. Adis International JR, Traystman RJ. Intraventricular
2000;59(2):263–268. dexmedetomidin decreases cerebral blood
9. Belleville JP, Ward DS, Bloor BC, Maze M. flow during normoxia and hypoxia in dogs.
E ects of intravenous dexmedetomidin in Anesth Analg 1997; 82;139–47.
humans. Sedation, ventilation, and metabolic 17. Ohata H, Iida H, Dohi S, Watanabe Y.
rate. Anesthesiology 1992;77(6);1125–33. Intravenous dexmedetomidin inhibits
10. Bloor BC, Ward DS, Belleville JP, Maze M. E ect cerebrovascular dilatation induced by
of intravenous dexmedetomidin in humans, isoflurane and sevoflurane in dogs. Anesth
hemodynamic changes. Anesthesiology Analg 1999;89:370–7.
1992;77:1134–42. 18. Zornow MH, Fleisher JE, Scheller
11. Grounds RM. Dexmedetomidin’s unique MS, Nakakimura K, Drummond JC.
features: a clinical perspective. 12th WCA, Dexmedetomidin, an 2- adrenergic agonist,
Montreal; Canada, June 2000. decreases cerebral blood flow in isoflurane-
12. Villela NR, Nascimento P. Dexmedetomidin anesthetized dog. Anesth Analg 1990;70:624–
in anesthesiology. Rev Bras Anestesiol 30.
2003;53(1):97–113.

81