ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA NY.S DENGAN GANGGUAN ISI PIKIR: WAHAM KEBESARAN

DI RUANG LARASATI RSJD ARIF ZAINUDDIN SURAKARTA

Tgl/Jam MRS : 11 Februari 2019

Tanggal/Jam Pengkajian : 26 Februari 2019 / 09.00 WIB
Metode Pengkajian : Autoanamnesis dan Alloanamnesis
Diagnosa Medis : F203
No.Registrasi : 0186xx

A. PENGKAJIAN
I. INFORMASI UMUM
a. Identitas Klien
Nama Klien : Ny.S
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ngablak, Karanganyar
Umur : 43 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. P
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 65 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Penjual Krupuk
Alamat : Ngablak, Karanganyar
Hubungan dgn Klien : Ibu Kandung

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan bekerja sebagai perawat dengan gaji 18 juta.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Biologi
Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang seperti pasien
2. Psikososial
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Jika Ya, Jelaskan :
 Pasien mengatakan pernah dirawat di RSJD Arif Zainuddin Surakarta
sebanyak 4x. Namun berdasarkan informasi perawat, pasien pernah
dirawat selama 29x.
b. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio, Psiko, Sosio,
Kultural, dan Spritual)
- Pasien mengatakan pernah bekerja sebagai buruh pabrik dengan
gaji sedikit
- Pasien mengatakan pernah di musuhi teman-temannya karena
temannya merasa iri dengan kecantikannya
- Pasien terpisah dengan suami dan anaknya
c. Riwayat penganiyayaan
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penganiayaan. Pasien
mengatakan pernah melakukan hubungan seksual 2x dengan laki-laki
yang bukan suaminya sampai hamil.

IV. FAKTOR PRESIPITASI

Berdasarkan informasi perawat, pasien masuk RSJD Surakarta dikarenakan
mengamuk. Pasien tidak rutin minum obat dan tidak rutin kontrol sebelumnya.

V. FISIK
1. Keadaan Umum :
a. Kesadaran : tenang
b. Tanda-Tanda Vital
1) TD : 120/80
2) Nadi
 Frek : 86x/menit
 Irama : teratur
 Kekuatan : kuat
3) Pernafasan
 Frek : 16x/menit
 Irama : reguler
4) Suhu : 36,50C
c. Ukur :
 Berat Badan : 48 Kg
 Tinggi Badan : 145 cm
d. Keluhan Fisik :
Pasien mengatakan perutnya sakit habis melahirkan

2. Pemeriksaan Head To Toe

 - Kepala: rambut bersih, tidak terdapat ketombe, lesi (-), massa (-),
konjungtiva merah muda, bibir lembab, tatapan mata tidak tajam,
kontak mata baik
- Leher: Lesi (-), Massa (-)
- Dada : Lesi (-), Massa (-), pernapasan tampak teratur, RR:
16x/menit, retraksi dinding dada (-)
- Abdomen: Massa (-), lesi (-), tidak ada luka operasi bekas SC
- Genetalia: pasien mengatakan tidak ada keluhan
- Ekstremitas: lesi (-), massa (-), pasien mengatakan tidak ada
keluhan
- Integumen: lesi (-), massa (-), kulit lembab

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Genogram :

2. Konsep Diri
a. Citra Diri
Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai, pasien
mengatakan dirinya cantik dan banyak laki-laki suka padanya
b. Identitas:
 Pasien mengatakan dirinya seorang perempuan berusia 43 tahun, sudah
menikah, memiliki anak 4, dan tinggal di karanganyar
c. Peran :
- Dirinya: pasien mengatakan dirinya merupakan seorang ibu dan
seorang perawat
- Keluarga: pasien mengatakan di keluarga ia kesehariannya bersih-
bersih rumah dan memasak
- Masyarakat: pasien mengatakan di masyarakat sering ikut
membantu nikahan dan gotong royong
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan akan mencari kerja setelah pulang bekerja dari sini
dan akan membantu ibu beres-beres rumah
e. Harga diri :
Klien mengatakan memiliki harga diri yang tinggi karena dirinya
cantik dan kaya raya.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat :
Pasien mengatakan dirumah dekat dengan ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :
Pasien mengatakan di masyarakat sering ikut membantu nikahan dan
gotong royong
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan tidak ada masalah saat berhubungan dengan orang
lain. Namun dulu dirinya ada pemalu
4. Spiritual
Pasien mengatakan dirinya sholat 5 waktu, berdoa, dan berpuasa.

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Pasien berpenampilan rapi menggunakan seragam RSJ, klien bersih, tidak
bau, gigi tampak bersih, pasien tampak berhias menggunakan bedak dan
lipstik
2. Pembicaraan
Saat dilakukan wawancara, pasien dapat berbicara dengan kalimat yang
jelas, jawaban secara langsung sesuai pertanyaan. Namun isi cerita yang
disampaikan berubah-ubah dan topik dapat berubah dalam waktu singkat
(Flight of ideas)
3. Aktivitas Motorik
Berdasarkan hasil observasi, cara berjalan pasien normal, tidak ada yang
cacat, klien tidak dapat diam sehingga menghampiri teman-temannya
untuk diajak mengobrol
4. Alam Perasaan
Pada saat dikaji, klien tampak biasa saja, tidak ada perasaan sedih atau
senang secara berlebihan
5. Afek
 Saat pengkajian, klien menunjukkan perubahan roman muka tersenyum
saat diberi pujian dan tertawa saat ada hal yang lucu.
6. Persepsi-Sensori
Saat ditanya apakah pasien pernah mendengar bisikan orang lain/melihat
sesuatu yang orang lain tidak lihat, klien menjawab ada suara suaminya
yang mengatakan “aku kangen”, suara ini terdengar saat malam hari dan
sering terdengar. Pada saat mendengar hal tersebut, pasien menjawab
“mas yang kangen aku bukan cuma kamu, tapi banyak”
7. Proses Pikir
Saat dilakukan wawancara, pasien dapat berbicara dengan kalimat yang
jelas, jawaban secara langsung sesuai pertanyaan, tidak berbelit-belit.
Namun isi cerita yang disampaikan berubah-ubah dan topik dapat
berubah dalam waktu singkat (Flight of ideas)
8. Bentuk piker
Bentuk fikir pasien non realistis. Dibuktikan dengan pasien menganggap
dirinya seorang perawat di RSJD Surakarta dengan gaji 18 juta,
sedangkan dirinya adalah lulusan SMA. Dia juga mengatakan membeli
baju seharga 750juta, padahal sekarang dia berada di rumah sakit dan
tidak mungkin dapat membeli baju.
9. Isi Pikir
Pasien mengatakan dirinya adalah seorang perawat dengan gaji 18 juta
(waham kebesaran)
10. Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran pasien dalam kondisi tenang
11. Daya Ingat/Memori
Saat diwawancarai pasien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka
pendek, pasien dapat mengingat kejadian-kejadian masa lalu.
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Saat diwawancarai, pasien mampu berkonsentrasi dengan baik dan
mampu berhitung
13. Pengambilan Keputusan
Saat diberi pilihan, pasien mampu mengambil keputusan secara mandiri.

14. Insight
Pasien mengatakan sekarang berada di RSJD Surakarta, namun saat
ditanya pasien sakit apa, pasien menjawab tidak sakit apa-apa hanya saja
disini akan melahirkan karena dia bekerja disini sehingga melahirkan nya
di rumah sakit ini (pasien tidak sadar kalau dia sakit)

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Pasien dapat makan dan minum secara mandiri dan tidak merebut
makanan dan minuman milik orang lain, makan sesuai porsi makan,
makan 3x sehari dan minum minimal 8 gelas per hari.
 2. BAB / BAK
Pasien mampu BAB/BAK secara mandiri, di kamar mandi, dan tidak ada
kesulitan atau keluhan BAK/BAB
3. Mandi
Pasien mampu mandi secara mandiri 2x/hari menggunakan sabun, sampo
untuk keramas, odol dan sikat gigi untuk gosok gigi.
4. Berpakaian / berhias
Pasien mampu berpakaian dan berhias secara mandiri dan sesuai
5. Istirahat dan tidur
Pasien dapat istirahat tidur cukup, tidak ada kesulitan
6. Penggunaan Obat
Pasien minum obat secara mandiri, rutin, teratur, dan sesuai dosis
7. Pemeliharaan Kesehatan
Pasien rutin kontrol ke fasilitas pelayanan kesehatan jiwa (poli jiwa)
sesuai jadwal kontrol dan saat obat akan habis
8. Aktifitas dalam Rumah
Pasien mampu bersosialisasi dengan anggota keluarga dirumah, mampu
melakukan pekerjaan rumah rutin seperti menyapu, mencuci, memasak
9. Aktifitas di luar rumah
Pasien mampu bersosialisasi dengan masyarakat di sekitarnya, mengikuti
kegiatan masyarakat dengan baik

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyenangkan Reaksi lambat/berlebihan
masalah  Bekerja berlebihan
 Teknik relaksasi  Menghindar
 Aktifitas konstruktif  Menciderai diri
 Olahraga  Regresi
 Lain-lain ……………..  Displacement
 Lain-lain ……………….
Jelaskan:
Pasien saat stress selalu mengamuk dan mengganggu teman-teman kerjanya.

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok
Pasien mengatakan belum pernah dikunjungi ibunya, saat kerja mendapat
tekanan dari teman-teman dan atasannya.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan lingkungan
 Masalah dengan pendidikan
Pasien mengatakan dirinya adalah lulusan SMA dan tidak terdapat
masalah karena dia pintar
 Masalah dengan pekerjaan
 Pasien mengatakan dirinya sekarang sedang cuti dari perawat sehingga
gajinya sedikit
 Masalah dengan perumahan
Pasien mengatakan sekarang tinggal dengan orang tuanya dan rumah nya
sangat besar sehingga tidak ada masalah dengan perumahannya

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang tentang suatu hal ?
 Penyakit/ Gangguan Jiwa
 Sistem Pendukung
√ Faktor Presipitasi
√ Mekanisme Koping
√ Penyakit
√ Obat-obatan
 Lain-lain, Jelaskan
Jelaskan :
Pasien membutuhkan informasi mengenai alasan dia dirawat di RSJ, cara
mengatasi stress agar tidak mengamuk lagi, tentang penyakitnya, dan
tentang pentingnya minum obat.
XII. ASPEK MEDIS
Diagnosis medik : F203
Terapi medik : Risperidone 2 x 2 mg, Trihexyphenidyl 2 x 2 mg,
Clozapin 50-0-50, Injeksi lodomer delladryl 1:1 (k/p)