Presentasi Kasus

ILMU PENYAKIT MATA

Oleh:

Valens Widyo H. G.0000147

Yudhie Chandra R. G.0002020
Hernanda R. G.0002076
Luluk Dwi A.R. G.0002091
Utami Wulandari G.0002151

Pembimbing
dr. Moch. Dja’far, Sp.M.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
 2007STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : Bp.S
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Lajer RT 05/ RW 18, Kaliwuluh, Karang Anyar
Tgl pemeriksaan : 28 Mei 2007
No. CM : 84 50 79

II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama : Mata kanan senut-senut, panas, perih, nrocos,
mengganjal, silau, dan pandangan kabur
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak ± 2 minggu sebelum periksa, ketika bangun tidur pada pagi
hari, pasien mengeluh mata kanannya mengganjal, pedih, kemeng, mata
merah dan silau. Setelah itu, pasien pergi berobat ke dokter praktek, dan
diberikan obat tetes. Setelah pemberian obat, rasa kemeng berkurang,
namun masih kumat-kumatan.
Karena belum sembuh, pasien berobat di RS Karang Anyar, dan
diberikan obat tetes. Pasien tidak mengalami perbaikan, bahkan makin
lama mata kanan terasa makin panas, perih dan cekot-cekot, pandangan
kabur dan sulit untuk membuka mata.
Selama perjalanan penyakit, Di samping itu mual (-), muntah (-),
melihat cincin di sekitar lampu (-). Selain itu demam juga (-), nyeri
sewaktu menggerakan bola mata (-), rasa nyeri yang hebat di mata dan
sekitarnya (-).
Karena belum mengalami penyembuhan, pasien memeriksakan diri
ke poli mata RSDM.

2
C. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat mata merah dan
gatal berulang : tidak
ada
- Riwayat kencing manis : tidak ada

- Riwayat alergi obat : tidak ada

- Riwayat trauma mata : tidak ada

- Riwayat pemakaian lensa kontak : tidak ada

D. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat sakit serupa : tidak ada

E. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai petani, yang bekerja di luar ruangan, dan
seringkali matanya terpapar oleh debu ataupun kotoran.

F. Riwayat Kebiasaan
Pasien seringkali mengucek mata apabila terpapar debu, yang
memudahkan terjadinya erosi kornea.

G. Kesimpulan Anamnesis
OD OS
Proses Radang Normal
Lokalisasi Kornea Normal
Sebab Infeksi Normal
Perjalanan Kronis Normal
Komplikasi Belum ada Normal

3
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum
Keadaan umum baik, compos mentis, gizi kesan cukup
T = 130/90 mmHg N = 100x/1menit Rr = 24x/1menit S = 36,30C

B. Pemeriksaan subyektif OD OS
Visus sentralis jauh 1/~ 6/20
Pinhole Tidak dilakukan 6/6
Koreksi Tidak dilakukan S-1,25
Visus Perifer
Konfrontasi test Tidak dilakukan Normal
Proyeksi sinar pasien bisa pasien bisa
menentukan arah sinar menentukan arah sinar

C. Pemeriksaan Obyektif OD OS
1. Kelopak Mata
Gerakannya terbatas dalam batas normal
Oedem Pembengkakan dari margo tidak ada
palpebra ke arah cilium
Hiperemi tampak kemerahan tidak ada
pada kelopak mata
Margo palpebra Tidak membalik ke arah dalam, tidak eversi ke
arah luar
Bulu mata Mengarah ke luar, tampak ke luar, melengket satu
melengket satu sama lain tidak saling melengket
Penutupan Menutup sempurna Menutup sempurna
Lebar rima 2 mm 8 mm
2. Gerakan Bola Mata
Temporal superior normal normal
Temporal inferior normal normal
Temporal normal normal

4
 Nasal normal normal
Nasal superior normal normal
Nasal inferior normal normal

OD OS
3. Tekanan Intra Okuler
Palpasi TN TN
Tonometer Schiot 5,5 g 12,2 mmHg 14,6 mmHg
4. Konjungtiva
Konjungtiva palpebra
Oedem Tampak sembab tidak ada
pada bagian dalam kelopak mata
Hiperemis Warna merah tua tidak ada
Sikatrik tidak ada tidak ada
Konjungtiva Fornix
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis Warna merah tua tidak ada
Benjolan tidak ada tidak ada
Konjungtiva Bulbi
Oedem Tampak sembab dan tidak ada
tidak licin
Injeksi konjungtiva Tampak pembuluh darah tidak ada
yang berkelok-kelok warna merah
muda dan beranastomosis yang
berjalan dari forniks ke arah limbus
Injeksi perikornea Tampak pembuluh darah tidak ada
yang halus warna merah tua di sekitar
kornea, tidak berkelok-kelok, tidak
beranastomosis yang berjalan dari
arah limbus ke forniks
Nodul tidak ada tidak ada

5
 Sikatrik tidak ada tidak ada
5. Sklera
Warna putih putih

OD OS
Penonjolan tidak ada tidak
ada
6. Kornea
Ukuran 12 mm 12 mm
Limbus keruh jernih
Permukaan cembung, tidak intak, cembung,
mengkilat, tidak licin mengkilat, licin
Didapatkan bercak berwarna putih
keabu-abuan, suram, batas tidak tegas,
yang menyeluruh menutupi permukaan
kornea. Defek kornea tidak jelas terlihat
Sensibilitas Kedua mata berkedip secara reflektoris pada sentuh-
an dengan kapas basah yang dipilin pada limbus
kornea
Fluoresin Tidak ditemukan gumpalan Tidak
hijau pada kornea dilakukan dilakukan
Keratoskop (Placido) Tidak tampak pantulan bulat reguler
placido pada kornea karena
kekeruhan menyeluruh
7. Kamera Okuli Anterior
Isi sulit dievaluasi jernih
Kedalaman sulit dievaluasi dalam
8. Iris
Warna coklat coklat
Bentuk bulat bulat
Sinekia Anterior sulit dievaluasi tidak ada

6
 Sinekia Posterior sulit dievaluasi tidak ada
9. Pupil
Ukuran sulit dievaluasi 3 mm
Bentuk sulit dievaluasi bulat
OD OS
Letak sulit dievaluasi sentral
Reaksi terhadap
- cahaya langsung sulit dievaluasi (+)
- cahaya tidak langsung sulit dievaluasi (+)
- konvergensi tes sulit dievaluasi (+)
Tepi sulit dievaluasi rata
10. Lensa
Ada/tidak sulit dievaluasi ada
Kejernihan sulit dievaluasi jernih
Letak sulit dievaluasi sentral
Shadow test sulit dievaluasi negatif
11. Korpus vitreum
Kejernihan tidak dilakuakan tidak dilakukan
12. Mata Bagian Dalam
Reflek fundus hitam/ gelap merah jingga

IV. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD OS
Visus sentralis jauh 1/~ 6/20
Pinhole Tidak dilakukan 6/6
Koreksi Tidak dilakukan S-1,25
Visus Perifer
Konfrontasi test Tidak dilakukan Normal
Proyeksi sinar dalam batas normal dalam batas normal
Kelopak Mata blefarospasme, Oedem, dalam batas normal
hiperemis, Enteropion (-),

7
 Ektropion (-), trikiasis (-)
Ptosis (-)
Konjungtiva palpebra Oedem, Hiperemis dalam batas normal
Konjungtiva Fornix Hiperemis dalam batas normal
Konjungtiva Bulbi Oedem, Injeksi dalam batas normal
konjungtiva, injeksi perikornea
Kornea Keruh, tidak mengkilat, dalam batas normal
tidak licin, infiltrat
Kamera Okuli Anterior sulit dievaluasi dalam batas normal
Iris sulit dievaluasi dalam batas normal
Pupil sulit dievaluasi dalam batas normal
Lensa sulit dievaluasi dalam batas normal
Mata Bagian Dalam Reflek fundus hitam/ gelap dalam batas normal

V. DIAGNOSIS BANDING
- Ulkus Kornea OD

- Ulkus Kornea kum hipopion OD

- Keratitis geografika OD

- Uveitis anterior OD

- Presbiop Miop simpleks OS

VI. DIAGNOSIS
- Ulkus kornea OD

- Presbiop miop simpleks OS

8
VII. TERAPI
Non Medikamentosa
1. Edukasi untuk pasien menghindari paparan debu dan jangan
mengucek mata jika terasa gatal
2. Peresepan kacamata binokuler setelah kondisi OD stabil

Medikamentosa
1. Antibiotik tetes mata: Floxa tetes mata 2 tetes tiap 4 jam
2. Sikloplegik: cendomidriatil 0,5% 3x2 tetes
3. Antiinflamasi non-steroid: Na diklofenak 3x50 mg
4. Roboransia: vitamin A, B dan C
5. Kortikosteroid merupakan kontraindikasi

VIII. PLANING
- Pemeriksaan biakan kuman dan uji resistensi

IX. PROGNOSIS OD OS
Ad vitam baik baik
Ad visam malam baik
Ad sanam dubia baik
Ad kosmetikam malam baik