Buku Saku TPT

RUMAH SAKIT TK.III dr.R.
SOEHARSONO BANJARMASIN
2017
BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

BANJARMASIN 2017 1
KATA PENGANTAR
AssalamualaikumWrWb
PujisyukurkehadiratAlloh SWT
karenahanyaatasridhodanperkenanNyapadahari yang berbahagiaini kami
dapatmenghantarkanbukusakustandarakreditasiRumahSakitTk.IIIdr.R.Soeha
rsono Banjarmasin.
Bukusakuinimembuaturaiantentangsstandar-
standarpelayanantentangrumahsakit yang terakreditasisecaranasional,
meliputistandarpelayanan yang berfokuspadapasien,
standarmanajemenrumahsakitdanditambahdengansasaranMillennium
Development Goals (MDGs) dansasarankeselamatanpasienrumahsakit.
Informasitentangstandar –standarpelayananrumahsakit yang
diberikandalambukuinidiharapkandapatmenjadiacuanpraktisdalampenerapan
nyaolehseluruhpegawaidanpesertadidik di
rumahsakirTk.IIIdr.R.Soeharsono.Bukusakuinisewaktu-
waktubisaditinjaukembaliuntukdisempurnakansesuaidenganperubahandanpe
rkembanganilmupengetahuansertateknologikedokteran.
Kami menyampaikanucapanterimakasihdanpenghargaan yang setinggi-
tingginyakepadasemuapihak yang
telahterlibatdanmemberikankonstribusinyadalampenyusunanbukusakuini.Ak
hirnyasemogabukusakustandarakreditasiinidapatbermanfaatuntukkitasemua.
WaasalamualaikumWrWb
Banjarmasin, Mei 2017
dr. KomangAgusWirawan, Sp.B

LetnanKolonelCkm NRP. 11990004540271

BANJARMASIN 2017 2
DAFTAR ISI
Kata Pengantar……………………………………………………01
Daftar isi…………………………………………………………03
1. Filosofi, Visi, Misi, Tujuan, Nilai-nilai dan Motto Rumkit Tk III Dr.
R. Soeharsono………………………………………………………
05
2. Kode Etik Pelayanan……………………………………………….
3. 6 Sasaran Keselamatan Pasien ( SKP )……………………………
1. Ketepatan Identifikasi Pasien……………………………..
2. Komunikasi Efektif (SBAR dan CaBaK /TbaK)………….
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai …………………..
4. Kepastian pembedahan tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien……………………………………………………….
5. Pengurangan risiko infeksi …………………………………
6. Momen Cuci Tangan……………………………………….
7. langkah cuci tangan dengan gel berbasis alkohol (Handrub)
……………………………………………………
8. Cuci tangan dengan air mengalir (Handwash) ………….
9. Pengurangan risiko pasien jatuh ……………………………
10. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)……
11. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) ……………………………
12. Asesmen Pasien (AP) ………………………………………..
13. Asesmen Nyeri /Pengkajian Nyeri…………………………...
14. Pelayanan Pasien (PP) ………………………………………
BANJARMASIN 2017 3
15. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
……………………………………………………………….
16. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)………………………
17. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)……………………
18. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)………..
19. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)………………
20. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)……………
21. Kode Darurat…………………………………………………
22. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)……………………
23. Manajemen Komunikasi Dan Informasi (MKI)……………
24. Millenium Development Goals (MDG’s) ………..................
25. Lampiran-lampiran………………………………………….

BANJARMASIN 2017 4
FILOSOFI, VISI, MISI, TUJUAN, NILAI-NILAI DAN MOTTO
RUMKIT TK. III DR. R. SOEHARSONO
FILOSOFI
1. Pelanggan adalah insan yang sangat penting bagi rumah

sakit untuk itu haknya harus dihormati dan dilindungi.
2. Ramah, tamah, kasih sayang, saling menghargai dan
keterbukaan merupakan budaya kami.
3. Bekerja dengan ikhlas, demi kepuasan pelanggan dan
kesembuhan pasien, adalah motivasi kerja karyawan Rumah Sakit
Tk. III Dr. R. Soeharsono.
4. Karyawan rumah sakit adalah sumber daya manusia yang
sangat berharga, oleh karena itu perlu diperhatikan kesejahteraan dan hak-
haknya.
VISI, MISI, FALSAFAH, MOTTO DAN TUJUAN

RS TK III DR. R. SOEHARSONO
VISI
RUMAH SAKIT TK III DR. R. SOEHARSONO MENJADI SALAH

SATU RUMAH SAKIT RUJUKAN YANG MAMPU BERSAING,
MANDIRI, TERPILIH DAN TERPERCAYA DI KALIMANTAN
SELATAN.

BANJARMASIN 2017 5
MISI
1. SENANTIASA MENINGKATKAN SARANA DAN

PRASARANA RUMAH SAKIT DALAM MEMPERLUAS JANGKAUAN
PELAYANAN KESEHATAN KEPADA MASYARAKAT
2. MEMBANGUN SDM RUMAH SAKIT YANG PROFESIONAL,

AKUNTABLE, YANG BERORIENTASI PADA KONSUMEN SERTA
BERINTEGRITAS TINGGI DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN
3. MEWUJUDKAN SISTEM MANAGEMENT RUMAH SAKIT

YANG AKUNTABLE DAN RESPONSIBLE SERTA TRANSPARAN
FALSAFAH
PELAYANAN KESEHATAN YANG PRIMA MENGANTAR PADA
TERWUJUDNYA PERSONEL TNI DAN MASYARAKAT YANG
SEHAT JASMANI DAN ROHANI.
MOTTO
PIAN WAGAS KAMI HIMUNG
TUJUAN
1. MENINGKATKAN DERAJAT KESEHATAN PRAJURIT DAN
KELUARGANYA DALAM RANGKA MENDUKUNG TUGAS POKOK
KOMANDO.

BANJARMASIN 2017 6
2 MENINGKATKAN DERAJAT KESEHATAN SECARA OPTIMAL
KEPADA MASYARAKAT UMUM DI WILAYAH KALIMANTAN
SELATAN
3. MENINGKATKAN KEMAMPUAN RUMAH SAKIT SECARA

TERENCANA DAN BERKESINAMBUNGAN DALAM UPAYA
MENCAPAI PELAYANAN KESEHATAN YANG PRIMA
NILAI – NILAI :
I : Inovatif, senantiasa belajar untuk meningkatkan kualitas pelayanan
K : Kerja profesional, sesuai dengan kompetensi dan standar profesi
H : Humanis, melayani pasien dengan tidak membedakan status
sosial,agama, ras dan golongan
L : Lugas dan transparan dalam pelayanan pasien
A : Asih dan ramah dalam melayani pasien
S : Solid dalam bekerja sama, demi kesembuhan pasien dengan tetap
menjaga nama baik Rumkit Tk.III Dr. R. Soeharsono
1. TIDAK BOLEH MEMINTA IMBALAN /TIPS PADA PASIEN

/KELUARGA
2. TIDAK BOLEH MEMARAHI PASIEN /KELUARGA
3. SELALU BERBICARA DENGAN SUARA YANG RENDAH
DAN RAMAH PADA PASIEN,KELUARGA DAN
PENGUNJUNG RUMAH SAKIT

BANJARMASIN 2017 7
4. BILA PASIEN ATAU KELUARGA DALAM POSISI TIDAK
MENGIKUTI ATURAN, SAMPAIKAN KOREKSIDENGAN
SANTUN DANRAMAH
5. BERUPAYA BERHADAPAN DENGAN PASIEN/KELUARGA
DENGAN WAJAH CERAH DAN PENUH SENYUM
6. SELALU BERSIKAP SABAR TERHADAP PASIENYANG
SEDANG EMOSI/ MARAH
7. TIDAK BOLEH MEMBENTAK PASIEN / KELUARGA
DENGAN ALASAN APAPUN
8. TERHADAP PASIEN/KELUARGA YANG MENGOTOT DAN
BERSIKUKUH, PETUGAS HARUS MENGALAH DAN
BERUPAYA MEMBANTU AGAR KEINGINAN PASIEN
TERWUJUD TETAPI KEAMANAN RUMAHSAKIT TETAP
TERJAGA
9. SELALU MAU MEMINTA MAAF KEPADA PASIEN /
KELUARGA BILA ADA KEKURANGAN DALAM
PELAYANAN
10. TIDAK BOLEH BERSIFAT AROGAN TERHADAP PASIEN
DAN KELUARGA
SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )

International Patient Safety Goals ( IPSG )
Apa yang anda ketahui tentang sasaran keselamatan pasien dirumah sakit ?
Jawab :
Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :
(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691 th 2011)
BANJARMASIN 2017 8
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert)
4. Kepastian pembedahan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan dan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh.
1. SKP 1: Ketepatan Identifikasi Pasien

Bagaimana Prosedur di Rumah Sakit dalam mengindentifikasi pasien ?
 Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang
identifikasi pasien.
 Sedikitnya ada 2 identitas misalnya menggunakan NAMA, No.
Rekam Medis
 Nama pada gelang pasien minimal terdiri dari 2 kata
 Nomor kamar atau lokasi pasien tidak bisa digunakan untuk
identifikasi.
 Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di UGD, ICU dan kamar operasi dengan
tetap memperhatikan data pada gelang identitas pasien.
Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien ?
Prosedur verifikasi identitas pasien dilakukan pada saat :
 Sebelum pemberian obat,
 Sebelum pemberian darah atau produk darah,
 Sebelum pengambilan darah dan sampel lain untuk pemeriksaan
klinis
 Sebelum memberikan pengobatan dan tindakan lain.

BANJARMASIN 2017 9
Sebutkan macam-macam warna gelang pasien..!
Macam- macam warna gelang identifikasi yang digunakan RS :
 Gelang identitas (berisi nama dan nomor RM)
 Pasien laki-laki : BIRU MUDA
 Pasien perempuan : MERAH MUDA
 Gelang pasien risiko jatuh (tanpa diisi data) : KUNING
 Gelang alergi (berisi data alergi obat-obatan) : MERAH
2. SKP2 : Peningkatan Komunikasi Yang Efektif
Apakah anda dapat menjelaskan tentang cara komunikasi yang efektif
di rumah sakit ?
 Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation – Background –
Assessment – Recommendation) dalam melaporkan kondisi pasien
untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.
 Situation: Kondisi terkini yang terjadi pada pasien, diawali dengan
identitas pasien
 Background: Informasi penting apa yang berhubungan dengan
kondisi pasien terkini
 Assessment: Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
 Recommendation: Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi
masalah pasien saat ini.
 Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi
dari komunikasi lisan dengan cara (CaBaK/ TBaK)
 Catat/Tulis: Catat instruksi dan waktu telepon (bila perlu dieja nama
obat yang diinstruksikan secara lisan),
Pencatatan dilakukan di lembar pemeriksaan terintegrasi dengan
susunan SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Planning). Instruksi
dokter dituliskan pada baris “P” (planning).
 BAca kembali (Readback) : instruksi yang ditulis dibacakan ulang

BANJARMASIN 2017 1
0
 Konfirmasi ulang terhadap perintah lisan untuk memastikan yang
ditulis sudah benar
 Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP menjadi tanggung jawab
dokter ruangan yang bertugas.
Contoh Tehnik SBAR sebagaiberikut:
SITUATION: Meliputi identitas dan situasi pasien terkini
S Saya menelepon tentang .... ( Sebutkan juga identitas pasien,umurdan
lokasi perawatan ) pasienTn.Anto,35Th, diRuang Wira
Masalah yang ingin disampaikan adalah
Saya khawatir pasien akan mengalamihenti jantung/nafas.
T
Tanda–tanda vital:
TD : 210/120 mmHg Nadi: 140 x/mnt ,Pernafasan: 40 x / mnt dan
Suhu: 37,5 ͦ C
S Saya khawatir tentang :
Tekanan darah lebih dari 200 atau kurang dari 100, atau turun 30 mmHg di
bawah biasanya.Nadi karena lebih dari 140 atau kurang dari 50. Pernafasan
karena kurang dari 5 atau lebih dari 40x/mnt
B BACKGROUND /Latar Belakang

Status mental pasien :
Sadar dan orientasi orang,tempat dan waktu baik kebingungan dan
kooperatif/ tidak kooperatif gelisah atau mengacau
Lesu tapi dapat berbicara dan dapat menelan

BANJARMASIN 2017 1
1
Koma. Mata tertutup,tidak respon terhadap stimulasi
Kulit : berbintik bintik Hangat dan kering pucat /ekstremitas dingin/hangat
Pasien memakai oksigen / tidak memakai oksigen
ASSESSMENT / Penilaian terkini
Masalah yang saya pikirkan adalah:( katakan apa masalah yang anda
pikirkan)
Masalahnya tampaknya adalah:jantung,infeksi,neurologis, Respirasi,
Saya tidak yakin apa masalahnya,tapi pasienmemburuk.
Pasien tampaknya tidak stabil dan cenderung memburuk.
RECOMMENDATION / Rekomendasi DAN RENCANA TINDAK
LANJUT
Apakah ( katakanapa yang ingin disarankan ).
- Pasien dapat ditransfer keICU /Dok? -
- Dokter dapat melihat pasien sekarang?
- Dokter dapat berbicara pada keluarga mengenai kondisi pasien sekarang?
- Perlu menghubungi dokter jaga untuk melihat pasien saat ini?
- Apakah diperlukan pemeriksaan tambahan :
- Apakah Dokter membutuhkan pemeriksaan penunjang lainya seperti
Hb,EKG,GDS?
Jika ada perubahan tata laksana,tanyakan :
Seberapa sering perlu dilaporkan tanda vital ke Dokter?
Menurut perkiraan Dokter berapa lama masalah ini akan berakhir? Jika
pasien tidak membaik apakah Dokter ingin diberitahu/ ditelepon lagi ?
BANJARMASIN 2017 1
2
3. SKP3 : Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High
Alert Medication)
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medication) adalah :
 Obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi
kesalahan/errordan/ataukejadian sentinel
 Obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan (adverse outcome)
 Obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat, Rupa dan
Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike / LASA).
Apa saja yang termasuk obat-obat high alert modication di Rumah Sakit ?
1. Yang sering disebut-sebut dalam isu keamanan obat adalah pemberian
elektrolit konsentrat secara tidak sengaja :
 KCl (Kalium/potasium klorida)sama dengan 2mEq/ml atau yang
lebih pekat,
 KPO4 (Kalium/potasium fosfat) sama dengan atau lebih besar dari 3
mmol/ml,
 NaCl(Natrium/sodium klorida) lebih pekat dari 0.9%,
 MgSO4 (Magnesium sulfat)sama dengan 50% atau lebih pekat
2. Obat obatan Narkotik
3. NORUM/ LASA; contoh: Lisinopril 5 mg - Lisinopril 10 mg
Bagaimana pengelolaan obat – obatan tsb. demi keselamatan pasien?
Pengelolaan high alert medication:

BANJARMASIN 2017 1
3
 Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi
penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan
“High Alert “
 Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus
memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses
terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.
 Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah
bertuliskan “High Alert” dan khusus untuk elektrolit pekat, harus
ditempelkan stiker yang dituliskan “Elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum diberikan”
Prinsip apa saja yang perlu diperhatikan saat pemberian obat kepada
pasien ?
Dalam pemberian / pendistribusian obatkepada pasien,semua petugas yang
terkait harus memenuhi prinsip - prinsip 7 benar.
1. Benar pasien ( RightPatient )
2. Benar obat ( Right medication )
3. Benar dosis( Right Dose)
4. Benar cara pemakaian (Right Route)
5. Benar waktu ( Right Time)
6. Benar informasi( Right Information )
7. Benar dokumentasi (Right Documentation)
Prinsip 7 benar:
1) Benar pasien ( Right Patient )
 Gunakan minimal 2 identitas pasien ( Nama dan No RM )

BANJARMASIN 2017 1
4
 Cocokkan obat yang akan diberikan dengan instruksi terapi tertulis.
 Anamnesis riwayat alergi.
 Anamnesis kehamilan/menyusui.
 Anamnesis lengkap riwayat obat/penggunaan obat saat ini dan buat
daftar obat–obat tersebut.
Bandingkan pemberian obat saat ini dengan daftar obat yang digunakan
pasien dirumah (termasuk
kelalaian,duplikasi,penyesuaian,kehilangan/menghilangkan,interaksi atau
tambahan obat).
 Identifikasi pasien yang akan mendapat obat dengan kewaspadaan
tinggi dilakukan oleh dua orang yang kompeten (doublecheck )
2) Benar obat ( Right medication )
 Beri label semua obat dan tempat obat (syringe,plastikobat,dll.) dan
larutan.
 Obat dan larutan lain dilokasi perioperatif atau ruangan prosedur
yang tidak akan segera dipakai juga harus diberi label.
 Pemberian labeldi lokasi perioperatif atau ruang prosedur dilakukan
setiap kali obat atau larutan diambil dari kemasan asli ke tempat
lainnya.
 Pada label,tuliskan nama obat,kekuatan,jumlah,
kuantitas,pengenceran dan volume,tanggal persiapan,tanggal
kadaluarsa jika tidak digunakan dalam 24 jam dan tanggal
kadaluarsa jika kurangdari 24 jam
 Semua obat atau larutan diverifikasi oleh 2orang secara verbal dan
visual jika orang yang menyiapkan obat bukan yang
memberikannya ke pasien.
 Pemberian label tiap obat atau larutan segera setelah obat disiapkan
jika tidak segera diberikan.
 Jangan memberi label pada syringe atau tempat kosong,sebelum obat
disiapkan/ diisi.
BANJARMASIN 2017 1
5
 Siapkan satu obat atau larutan pada satu saat.Beri label hanya untuk
satu obat atau larutan pada satu saat.
 Buang segera setiap obat atau larutan yang tidak ada labelnya.
 Buang semua tempat berlabel yang tidak terpakai.
3) Benardosis ( Right Dose)

 Dosis/volume, terutama yang memerlukan kewaspadaan
tinggi,dihitung
 Dan dicek oleh dua orang yang kompeten doublecheck
 Jika ragu konsultasi kedokter yang menulis resep
 Berkonsetrasi penuh saat menyiapkan obat dan hindari gangguan
4) Benar cara pemakaian (Right Route)

 Cara pemberian obat harus sesuai dengan bentuk/jenis sediaan obat:
 Slow–release tidak boleh digerus
 Enteric coated tidak boleh digerus
 Obat–obat yang diberi kanper NGT sebaiknya adalah obat cair /sirup
 Pemberian antar obat sedapat mungkin berjarak
 Jadwal pemberian obat dan nutrisi juga berjarak
5) Benar waktu ( Right Time)

 Sesuai waktu pemberian: sebelum makan/setelah makan/saat makan
 Perhatikan waktu pemberian:
 3x sehari tiap 8jam
 2x sehari tiap 12jam
 Sehari sekali tiap 24jam

BANJARMASIN 2017 1
6
6) Benar informasi( Right Information )
 Jelaskan semua rencana tindakan / pengobatan dengan cara
dikomunikasikan pada pasien dan atau keluarganya termasuk pasien
di ICU
( bagian dari hakpasien)
 Jelaskan tujuan dan cara mengkonsumsi obat yang benar
 Jelaskan efek samping yang sering timbul
 Rencanalamaterapi jugadikomunikasikan padapasien
 Semuainformasiyangtelahdiberikanpadapasiendankeluarganya ini
ditulis dalam formulir penjelasandanpendidikandokterpadapasien.
7) Benardokumentasi(Right Documentation)
 Setiapperubahanyang terjadi padapasien setelah mendapatobatharus
didokumentasikan
 Setiapdokumenklinikharusadabuktinamadantandatangan/paraf
yangmelakukan
 Setelahmemberikanobat,langsungdiparafdandiberinamasiapayang
memberikanobattersebut
 Setiap perubahanjenis/dosis/jadwal/carapemberianobatharusdiberi
namadanparafyangmengubahnya
 Jikaadacoretanyangharusdilakukan:buathanyasatugaris
dan diparaf diujungnya
Contoh : lasix tablet diganti lasix injeksi
Lasixtab,1x40 mg iv Lasixinj,1x40mgiv.
 Dokumentasikanresponpasienterhadappengobatan:
 Efeksampingobat ( ESO) dicatatdalamrekammedikdan formulir
pelaporanInsiden Keselamatan
Pasien( IKP)FormulirPelaporanEfekSampingObat.
BANJARMASIN 2017 1
7
PelaporaninsidendikirimkepadaKomiteKeselamatanPasienRS
(KKPRS). PelaporanESOdikirimkeTimMutuRS Tk. III Dr. R.
Soeharsono dan Instalasi Farmasi RS (IFRS).
 DokumentasikanKejadianNyarisCedera(KNC),
KejadianTidakDiharapkan(KTD)terkaitpengobatan dan
laporkankepadaKomite KeselamatanPasien RS denganmenulis
formulir pelaporaninsidenkeselamatanpasien.
Bagaimana upaya menjaga keselamatan pasien yang akan menjalani
operasi ?
4. SKP 4: Kepastian pembedahan tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien
1. Check in yaitu saat pasien sampai di area penerimaan pasien
dilakukan konfirmasi pemeriksaan identitas pasien, jenis operasi,
kelengkapan data penunjang operasi serta Surat Ijin Operasi (SIO),
Surat Ijin Anetesi (SIA) dan Informed consent yang sudah diisi
lengkap. Dilakukan oleh perawat yang bertugas di area penerimaan
pasien.
2. Sign in dilakukan di kamar operasi sesaat sebelum induksi
anestesi meliputi jenis operasi, kelengkapan data penunjang operasi,
jenis anestesi
3. Time out dilakukan di kamar operasi sesaat sebelum insisi adalah
meliputi : Konfirmasi identitas pasien, penandaan area operasi, penayangan
pemeriksaan penunjang,pemberian antibiotika profilaksis bila diperlukan,
jenis operasi yang akan dilakukan.
4. Sign out dilakukan setelah operasi selesai dan sebelum menutup
luka, berupa konfirmasi secara verbal tindakan yang sudah dilakukan,
kelengkapan kasa, instrumen, alat tajam serta kelengkapan spesimen.
5. Check Out, serah terima pasien dari perawat anestesi kepada perawat
ruangan di ruangan pemulihan
BANJARMASIN 2017 1
8
Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler
(Circulating Nurse) dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat
anestesi
Maksud dari proses verifikasi praoperatif adalah untuk :

 Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
 Memastikan bahwa semua dokumen, foto (images), dan hasil
pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan
dipampang;
 Memverifikasi keberadaan peralatan khusus dan/atau implant-
implant yang dibutuhkan
 Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien
adalah Operator/orang yang akan melakukan tindakan.
 Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
 Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien
dipindahkan ke ruang tempat operasi akan dilakukan. Pasien ikut
dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum
pemberian obat pre-medikasi.
 Tanda dapat berupa “X” , di titik yang akan dioperasi.
 Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna
hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien
disiapkan dan diselimuti.
 Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan
perkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai.
 Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan
hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan
elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis
pasien dan gelang identitas pasien.
 Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level
(tulang belakang).
BANJARMASIN 2017 1
9
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
 kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
 kasus intervensi seperti kateter jantung
 kasus yang melibatkan gigi
 prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan
menyebabkantato permanen
Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat
dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit
gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar
penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti
operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan
preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik
intraoperatif menggunakan radiographic marking.
Prosedur checklist keselamatan operasi merupakan standar operasi yang
meliputi pembacaan dan pengisian formulirsigninyang dilakukan sebelum
pasien dianestesi di holding area,time outyang dilakukan di ruang operasi
sesaat sebelum insisipasien operasi dan sign out setelah operasi selesai
(dapatdilakukan di recovery room). Proses sign in, time out dan signout ini
dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi,
perawat. (lihat juga di bagian PAB)
5. SKP 5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Bagaimanakah standar prosedur cuci tangan yang benar di Rumah
Sakit ?
Salah satu upaya pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan adalah dengan selalu cuci tangan 6 langkah pada 5
momen.Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan 6
LANGKAH kebersihan tangan pada 5 momen yang telah
ditentukan, yakni:
1.Sebelum kontak dengan pasien
BANJARMASIN 2017 2
0
2.Sesudah kontak dengan pasien
3.Sebelum tindakan asepsis
4.Sesudah terkena cairan tubuh pasien
5.Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
6. LANGKAH KEBERSIHAN TANGAN EFEKTIF

DENGANMENGGUNAKAN
RATAKAN ANTISEPTIKBERBASIS
ALKOHOL DENGAN KEDUA TELAPAK
TANGANSELAMA 3 HITUNGAN

BANJARMASIN 2017 2
1
RATAKAN ANTISEPTIKBERBASIS
ALKOHOL DENGAN KEDUA TELAPAK
TANGANSELAMA 3 HITUNGAN
GOSOK KEDUA TELAPAK TANGAN

DENGAN JEMARI SALING MENYILANG
SELAMA 3 HITUNGAN
GOSOK PUNGGUNG JEMARI DENGAN

TELAPAK TANGAN DALAM POSISI
SALING MENGUNCI SELAMA 3 HITUNGAN
GENGGAM IBU JARI TANGAN KIRI

DENGAN TANGAN KANAN KEMUDIAN
GOSOK SECARA MEMUTAR DAN
SEBALIKNYASELAMA 3 HITUNGAN
GOSOKKAN MEMUTAR UJUNG JEMARI

TANGAN KIRI PADA TELAPAK TANGAN
KANAN DAN SEBALIKNYASELAMA 3
HITUNGAN
MENCUCI TANGAN /HANDWASH

DENGAN AIR MENGALIR

BANJARMASIN 2017 2
2
Sumber . WHO on Hand Hygiene in Healthcare, 2009
Keterangan ..
Selama mencuci tangan air kran dibiarkan mengalir. Untuk cuci tangan
menggunakan sabun, setelah tangan dibilas dikeringkan menggunakan
kertas tissue/ handuk sekali pakai, dan sebelum dibuang tissue digunakan
untuk menutup kran air.
SKP 6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

BANJARMASIN 2017 2
3
Bagaimana penilaian/ asesmen risiko jatuh pasien?
Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan
menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan
oleh RS Tk. III Dr. R. Soeharsono Penilaian risiko jatuh pada pasien
anak menggunakan skor HUMPTY DUMPTY dan pada pasien
dewasa termasuk lansia menggunakan skor MORSE
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI
PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR
Usia  < 3 tahun 4
 3 – 7 tahun
3
 7 – 13 tahun
 ≥ 13 tahun 2
1
Jenis kelamin  Laki-laki 2

 Perempuan
1
Diagnosis  Diagnosis 4
neurologi
 Perubahan 3
oksigenasi
(diagnosis
respiratorik,
dehidrasi,
anemia, 2
anoreksia, 1
sinkop, pusing,
dsb.)
 Gangguan
perilaku /
psikiatri
 Diagnosis
lainnya
Gangguan kognitif  Tidak 3
menyadari

BANJARMASIN 2017 2
4
keterbatasan 2
dirinya
 Lupa akan 1
adanya
keterbatasan
 Orientasi baik
terhadap diri
sendiri
Faktor lingkungan  Riwayat jatuh / 4
bayi diletakkan
di tempat tidur 3
dewasa
 Pasien
menggunakan
alat bantu /
bayi diletakkan
dalam tempat 2
tidur bayi /
perabot rumah 1
 Pasien
diletakkan di
tempat tidur
 Area di luar
rumah sakit
Respons terhadap:  Dalam 24 jam 3
 Dalam 48 jam
1. Pembedahan/ 2
 > 48 jam atau
sedasi / anestesi
tidak menjalani 1
pembedahan /
sedasi/ anestesi
2. Penggunaan
medikamentosa  Penggunaan
multipel: 3
sedatif, obat
hipnosis,
barbiturat,
fenotiazin,
antidepresan,
pencahar,
diuretik, 2
narkose

BANJARMASIN 2017 2
5
 Penggunaan 1
salah satu obat
di atas
 Penggunaan
medikasi
lainnya / tidak
ada medikasi
Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

• Skor 7-11: risiko rendah
• Skor ≥ 12: risiko tinggi  pakaikan gelang kuning pada pasien
FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE) UNTUK PASIEN DEWASA
POI
FAKTOR RISIKO SKALA SKOR
N
ya 25
Riwayat jatuh
tidak 0
Diagnosis sekunder ya 15
(≥ 2 diagnosis
medis) tidak 0
Berpegangan pada
30
perabot
Tongkat/alat
15
Alat bantu penopang
Tidak ada/kursi
roda/perawat/tirah 0
baring
Terpasang infus ya 20

BANJARMASIN 2017 2
6
tidak 0
terganggu 20
lemah 10
Gaya berjalan
normal/tirah
0
baring/imobilisasi
sering lupa akan
keterbatasan yang 15
dimiliki
Status mental
sadar akan
kemampuan diri 0
sendiri
Total
Kategori:
Risiko tinggi = ≥ 45
Keterangan skor:
Tidak berisiko = 0 - 24
Risiko rendah = 25 – 50
Risiko tinggi = ≥ 51
Pengkajian awal tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat
dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana
lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan
pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan
gelang tersebut.

BANJARMASIN 2017 2
7
Pengkajian ulangdilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil
penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau
pengobatan
AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN
(APK)
Access to care and Continuity of Care (ACC)
1. Bagaimana prosedur skrining di UGD ?
 Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah
pasien dapat dilayani oleh RS.
 Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau
diagnostik imajing sebelumnya.
 Lihat SPO Skrining pasien dan triase pasien
2. Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan?
Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional untuk
penerimaan pasien rawat inap dan untuk pendaftaran pasien rawat
jalan.
SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap
SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
SPO Penahanan Pasien untuk diobservasi
3. Bagaimana prosedur triase?
Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya
4. Bagaimana cara RS mengidentifikasi hambatan di populasinya?

BANJARMASIN 2017 2
8
Dengan membuat kajian data cakupan antara lain area cakupan, etnis
dan agama. Selain itu juga dikaji faktor biologis dan psikososialnya.
Area cakupan RS Tk. III Dr. R. Soeharsono meliputi wilayah Kota dan
Kabupaten Banjarmasin, mayoritas beragama Islam. Untuk mengatasi
hambatan/ kendala keterbatasan fisik dalam populasinya, RS memiliki
prosedur penanganan bagi mereka dengan keterbatasan fisik.
SPO mengurangi atau mengatasi hambatan di populasi pasien
5. Bagaimana RS Tk. III Dr. R. Soeharsono mendesain dan melaksanakan
proses untuk memberikan pelayanan asuhan pasien yang berkelanjutan di
dalam rumah sakit dan koordinasi antar para tenaga medis?
Ada SPO proses asuhan pasien yang berkelanjutan sejak masuk hingga
pulang maupun apabila hendak dirujuk/transfer antar RS.
SPO transfer di dalam (intra) RS dan keluar RS (antar RS)

SPO penundaan pelayanan atau pengobatan
Perlu atau tidaknya dilakukan transfer berdasarkan tingkat / derajat

kebutuhan perawatan pasien kritis. (keputusan harus dibuat oleh dokter
senior) :
a. Derajat 0:
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa
di rumah sakit tujuan; biasanya tidak perlu didampingi oleh dokter,
perawat, atau paramedis (selama transfer). Hemodinamik stabil.
b. Derajat 1:

BANJARMASIN 2017 2
9
Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien yang
sebelumnya menjalani perawatan di Intensive Care Unit (ICU); di
mana membutuhkan perawatan di ruang rawat biasa dengan saran
dan dukungan tambahan dari tim perawatan kritis; dapat didampingi
oleh`paramedis, perawat, dan atau dokter (selama transfer).
c. Derajat 2:
Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat,
termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan
pasca-operasi, dan pasien yang sebelumnya dirawat di ICU; harus
didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih, dan
berpengalaman (biasanya dokter dan perawat / paramedis lainnya).
d. Derajat 3:
Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced
respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory
support) dengan dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ,
termasuk pasien-pasien yang membutuhkan penanganan kegagalan
multi-organ; harus didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih,
dan berpengalaman (biasanya dokter anestesi dan perawat ruang
intensif / UGD atau paramedis lainnya)
Prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit :
TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
PASIEN PETUGASPENDAMPING dan KETERAMPILAN YANG
DIBUTUHKAN PERALATAN UTAMA
DERAJAT 0 Perawat / Pekarya yang terlatih Bantuan hidup dasar
(BHD)/PPGD awam
DERAJAT 1 Perawat/ dokter yang terlatih BHD, pelatihantabung gas,
pemberian obat- obatan, kenal akan tanda deteriorasi, keterampilan

BANJARMASIN 2017 3
0
trakeostomi dan suction Oksigen, suction, tiang infus portabel, pompa
infus dengan baterai, oksimetri denyut
DERAJAT 2 Perawat lanjutan / dokter
Semua ketrampilan di atas, ditambah: kompetensi advance life support
(ALS) Semua peralatan di atas, ditambah: monitor EKG dan tekanan darah
dan defibrillator
DERAJAT 3 Dokter anestesi /Perawat penyelia .Standar kompetensi
dokter harus di atas standar minimal :
Dokter:
• Keterampilan ALS
• Keterampilan menangani permasalahan jalan napas dan pernapasan
• Harusmengikutipelatihantransfer pasiendengansakitberat / kritis
Perawat:
• Keterampilan ALS
• Harus mengikuti pelatihan transfer pasien dengan sakit berat /
kritisMonitor ICU portabel yang Lengkap, ventilator dan alat
transfer yang memenuhi standar minimal.
TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1x24 jam setelah pasien
diterima sebagai pasien rawat inap.
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

Patient and Family Rights (PFR)
BANJARMASIN 2017 3
1
1. Bagaimana pelaksanaan hak pasien dan keluarga di rumah sakit?
RS Tk. III Dr. R. Soeharsono ikut bertanggung jawab untuk
melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU
RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu :
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib
dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
b. Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan
kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil,
jujur dan tanpa diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu
sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional.
e. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di
dalam maupun di luar Rumah Sakit.(second opinion)
i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data – data medisnya.
j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,

BANJARMASIN 2017 3
2
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku
Rumah Sakit terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak
sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
q. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila
Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar baik secara perdata maupun pidana.
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik
sesuai dengan ketentuan pertauran perundang – undangan.
2. Bagaimana prosedur pemberian informasi dan edukasi kepada pasien
maupun keluarga?
Pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan
sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang
sesuai. Dalam pemberian informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh
Tim Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
3. Bagaimana prosedur pemberian informed consent?
BANJARMASIN 2017 3
3
Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran )
 Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat
melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan
oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien
 Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan
darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang
berisiko tinggi.
4. Siapa yang memberikan informed consent ? Siapa yang memberi
persetujuan?
 Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan
atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-
hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari Dokter
Penanggungjawab Pelayanan (DPJP).
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi
adalah:
a. Pasien sendiri, yaitu pasien dewasa apabila telah berumur 21 tahun
atau telah menikah.
b. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent)
atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan
hak sebagai berikut :
1) Ayah/ Ibu Kandung
2) Saudara – saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua
atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent)
atau Penolakan Tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak
sebagai berikut :
BANJARMASIN 2017 3
4
1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara – saudara Kandung
3) Induk Semang
d.Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed
Consent) atau penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh
mereka menurut hak sebagai berikut:
1) Ayah/Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara – Saudara Kandung
e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle)
Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan menurut hal
tersebut.
1) Wali
2) Curator
f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau
penolakan tindakan medik diberikan oleh mereka menurut urutan hal
tersebut.
1) Suami/ Istri 3) Anak- anak Kandung
2) Ayah/ Ibu Kandung 4) Saudara – saudara Kandung
 Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis kerja dan

diagnosis diferensial , dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi
tindakan, tata cara, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis, alternatif &
risiko.

BANJARMASIN 2017 3
5
 General consent (persetujuan umum) dibuat saat pertama kali datang
berobat dan saat masuk perawatan inap.
 General consent memuat persetujuan tindakan medis bersifat umum.
Misal pemberian obat, tindakan EKG, pemeriksaan radiologi,
melepaskan infus, dan pengambilan sampel.
Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin dan atas
permintaan. Pasien yang membutuhkan pelayanan kerohanian akan mengisi
formulir permintaan pelayanan kerohanian. Kemudian perawat akan
menghubungi petugas terkait sesuai daftar yang ada.
RS menghormati kebutuhan privasi pasien pada setiap wawancara klinis,
pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi
 Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien
akan dibatasi tirai.
 Saat pemindahan pasien antar unit, pasien diselimuti.
Bagaimana langkah RS untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik?
 Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas:
pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik
terhadap pasien baik yang dilakukan oleh penunggu /pengunjung
pasien maupun petugas.
 Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan
pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai standar medis dan
etika rumah sakit yang berlaku.
 Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal
tersebut.
 Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah sakit
harus menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas pasien,
kartu visitor/pengunjung atau name tag karyawan.
Bagaimana usaha RS untuk melindungi barang milik pasien dari pencurian
atau kehilangan?

BANJARMASIN 2017 3
6
RS mengambil tanggung jawab untuk beberapa atau semua barang
milik pribadi pasien yang dibawa ke rumah sakit, ada proses
mencatat nilai barang tersebut dan memastikan barang tersebut tidak
akan hilang atau dicuri. dititipkan di loker
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk
menolak pelayanan resusitasi.
Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di rekam medis
pasien dan di formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR
harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.
Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam
pengambilan keputusan harus dicatat di rekam medis pasien dan
formulir DNR. Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua
orang yang terlibat dalam aspek perawatan pasien.
ASESMEN PASIEN (AP)

Assessment of patients (AOP)
1. Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?
Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST
(Malnutrition Universal ScreeningTool) untuk mengidentifikasi dan
menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang
gizi atau obesitas. 5 langkah MUST sebagai berikut:
Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan
menggunakan kurva IMT dan berikanlah skor.

BANJARMASIN 2017 3
7
Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan
menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.
Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita

pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien
sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan
makanan > 5 hari, diberikan skor 2.
Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk
menilai adanya risiko malnutrisi.
BANJARMASIN 2017 3
8
i. Skor 0 = risiko rendah
ii. Skor 1 = risiko sedang
iii. Skor ≥ 2 = risiko tinggi
Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini.
Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu),
pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 thn (tiap
tahun).
Risiko sedang
Observasi:
 Catat asupan makanan selama 3 hari
 Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
(tiap 2-3 bulan).
 Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur.
Risiko tinggi
Tatalaksana:
 Rujuk ke ahli gizi
 Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
 Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di
rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap bulan).
BANJARMASIN 2017 3
9
Untuk semua kategori:
a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan
jenis makanan
b) Catat kategori risiko malnutrisi
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan
setempat
2. Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit?
Pengkajian rasa nyeri menggunakan :
 Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun,
 FLACCS untuk usia 1-3 tahun,
Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric
Scale untuk dewasa.
NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS) untuk usia < 1 tahun

FLACCS untuk usia 1-3 tahun
WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE
Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.
BANJARMASIN 2017 4
0
• Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 1x24
jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap
• Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai
pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak
berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui
dan pemeriksaan fisik diulang.
• Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan
signifikan dalam kondisi pasien semenjak asesmen dicatat dalam rekam
medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.
Bagaimana persiapan prosedur USG abdomen?
• Upper abdomen: puasa 8 jam sebelum pemeriksaan
• Lower abdomen : minum + 1 liter air dan tahan kencing sebelum
pemeriksaan
• Upper dan lower abdomen: puasa makan 8 jam sebelum pemeriksaan dan
minum + 1 liter air dan tahan kencing sebelum pemeriksaan
Pengisian rekam medis sesuai akreditasi Nasional versi 2012:
Lembar pemeriksaan terintegrasi:
Dokter menulis menggunakan tinta hitam
Selain dokter (perawat, nutrisionis, petugas radiologi, rohaniawan,
fisioterapi, dll.) menggunakan tinta biru
Kejadian khusus / gawat pada pasien baik dokter maupun perawat
menggunakan tinta merah
Asesmen risiko jatuh dapat dilihat di bagian Sasaran Keselamatan Pasien.
PELAYANAN PASIEN (PP)
Care of Patients (COP)

BANJARMASIN 2017 4
1
Apa saja yang termasuk kategori pasien dan pelayanan berisiko tinggi?
 Pasien keadaan darurat.
 Pasien menggunakan layanan resusitasi
 Pasien dengan pemberian darah dan produk darah.
 Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan.
 Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan
tubuh (immune-suppressed).
 Pasien yang menjalani dialisis.
 Pasien yang menggunakan alat pengekang (restraint)
 Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan
populasi yang berisiko diperlakukan tak senonoh.
Apa yang harus dilakukan bila terjadi henti jantung dan atau henti nafas
pada seseorang? Siapa yang harus bisa melakukannya?
Resusitasi jantung paru / Bantuan Hidup Dasar (BHD) harus bisa dilakukan
oleh setiap anggota RS
Urutan BHD :
D-R-C-C-A-B (Danger – Response –Call – Circulation – Airway –
Breathing) *
Langkah-langkah BHD:
1. Danger : Amankan diri, amankan pasien, amankan
lingkungan
2. Response : Cek kesadaran dan respons (panggil dan
goncangkan badan)
3. Call for help : Panggil teman untuk minta bantuan (Kode Biru/
Blue code)
4. Circulation, cek karotis jika tidak teraba lakukan kompresi
(compression) di ½ bagian bawah os sternum / tulang dada sebanyak

BANJARMASIN 2017 4
2
30x, kecepatan minimal 100x/menit, kedalaman minimal 5 cm (pada
dewasa), 1/3 anterolateral pada bayi/anak2, minimal interupsi serta
tiap kompresi pastikan dada recoil (kembali mengembang) dengan
sempurna.
5. Airway: Bebaskan jalan nafas dengan head tilt (kepala
ditengadahkan) dan chin lift (dagu diangkat) supaya lidah tidak
menutup jalan nafas. Jika curiga patah leher lakukan jaw thrust
(membuka rahang) tanpa menengadahkan kepala.
6. Breathing/ bantuan nafas. Beri 2 bantuan nafas dan sekali tiupan
tidak lebih dari 1 detik untuk menghindari hiperventilasi. Tutup
hidung pasien saat memberikan nafas dari mulut ke mulut, pastikan
dada yang mengembang saat nafas ditiupkan, bukan perut
7. Ulangi kompresi dan bantuan nafas dengan perbandingan 30
kompresi : 2 bantuan nafas, dilakukan oleh 1 ataupun 2 orang
penolong, kecuali pada pasien bayi/anak kurang dari 3 tahun : 1
penolong 30:2 sedangkan 2 penolong 15:2
8. Evaluasi bisa dilakukan minimal setelah 2 menit (5 siklus) dalam
waktu tidak lebih dari 10 detik. Evaluasi untuk mengecek apakah
nadi pasien sudah teraba.
9. RJP dapat dihentikan jika denyut sudah teraba dan pasien sudah
kembali bernafas spontan atau jika penolong kelelahan atau keluarga
menolak dilakukan resusitasi, atau dokter sudah menyatakan pasien
meninggal dunia.
SPO Resusitasi Jantung Paru
*ABC berubah menjadi CAB menurut American Heart Association tahun
2010.
Bagaimana prosedur pemberian produk darah dan bagaimana jika terjadi
reaksi transfusi?

BANJARMASIN 2017 4
3
1. Kelengkapan labu darah saat diterima: formulir labu darah, formulir
reaksi transfusi.
2. Persiapan labu darah sebelum diberikan tidak boleh disimpan di
ketiak karena dapat menyebabkan lisis. Darah akan hangat dengan
sendirinya jika dibiarkan di suhu ruangan. Lakukan identifikasi
pasien sebelum darah diberikan.
3. Jika terjadi reaksi transfusi : hentikan transfusi, bawa sisa labu darah
yang menyebabkan reaksi transfusi dan isi formulir reaksi transfusi,
serahkan ke PMI.
SPO Pencatatan dan Pelaporan Reaksi Transfusi

Jika terjadi kesalahan ataupun nyaris terjadi kesalahan pemberian produk
darah catat dalam formulir kejadian insiden keselamatan pasien, laporkan ke
atasan langsung untuk ditindaklanjuti KKPRS dan Tim mutu RS
Bagaimana prosedur penyiapan, penyimpanan, penyajian dan
pendistribusian makanan kepada pasien?
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan. Petugas pengolah makanan
menggunakan APD dan menjaga kebersihan makanan. SPO
penyiapan dan penyimpanan bahan makanan
Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan.
Makanan yang diberikan disesuaikan dengan kondisi penyakit pasien
sesuai arahan dokter/ahli gizi.
SPO Pendistribusian Makanan.
Bagaimana cara penanganan pasien dengan prilaku di luar kendali?
1. Tahan gerakan pasien dengan cara gerakan tangan, kepala, ataupun
kaki pasien
BANJARMASIN 2017 4
4
2. Cegah terjadinya luka ataupun hal-hal yang tidak diinginkan pada
pasien maupun orang lain yang terlibat
SPO Pelayanan Pasien dengan restraint
Restraint adalah suatu metode / cara pembatasan / restriksi yang disengaja
terhadap gerakan / perilaku seseorang.
Jenis-jenis :
1. Pembatasan Fisik
2. Pembatasan Mekanis
3. Surveilans Teknologi
4. Pembatasan Kimia
Bagaimana prosedur penanganan pasien-pasien tahap terminal?
Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir
kehidupan dengan menyediakan ruangan khusus bagi pasien tahap
terminal.
Lihat SPO Pelayanan Pasien Tahap Terminal
Bagaimana prosedur penanganan pasien yang kesakitan atau berisiko
mengalami nyeri?
Lakukan penanganan pasien yang kesakitan baik tanpa obat maupun
dengan pemakaian obat sesuai indikasi sesuai SPO Manajemen dan
Penanganan Pasien yang Kesakitan.
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

Anesthesia and Surgical Care (ASC)
Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
BANJARMASIN 2017 4
5
(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691 th 2011)
Bagaimana cara memastikan apakah tindakan operasi yang benar dilakukan
pada pasien yang benar?
Lihat halaman 11
Sesuai SKP 4 , melalui proses : Sign in - Time out – Sign out
Apa yang dijelaskan pada pasien saat visite pre-operasi?
- Prosedur yang yang berkaitan dengan pembedahan
- Pilihan teknik anestesi
- Risiko dan keuntungan teknik operasi
- Hasil pemeriksaan laboratorium
- Bila perlu obat-obatan sebelum tindakan anestesi.
Kapan dilakukan proses sign in, time out dan sign out?
Prosedur checklist keselamatan operasi merupakan standar operasi
yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir signinyang
dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area,time outyang
dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum insisipasien operasi dan
sign out setelah operasi selesai (dapatdilakukan di recovery room).
Proses sign in, time out dan signout ini dipandu oleh perawat
sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.
Kapan dan bagaimana monitoring dilakukkan terhadap pasien yang
menjalani operasi dengan bius umum?
1. Setelah pembedahan selesai
2. Sebelum dipindahkan ke ruang pemulihan (recovery room
/RR)

BANJARMASIN 2017 4
6
3. Jika setibanya di RR belum sadar maka dipantau lebih ketat
4. Dokter anestesi mengidentifikasi keadaan pasien bila terjadi
anestesi yang berkepanjangan akibat komplikasi atau
pemulihan anestesi yang lambat.
5. Pasien diobservasi secara periodik di RR menggunakan
kriteria skor Aldrette
Semua proses pasca anestesi didokumentasikan dalam rekam medik
pasien.
Apa saja kriteria pemulangan pasien setelah operasi?
Pasien diobservasi setiap 15 menit di ruang RR menggunakan
kriteria skor Aldrette.
Penilaian skor /aldrete dilakukan dengan memantau 5 parameter
yaitu:
1. Aktivitas
2. Pernafasan
3. Sirkulasi
4. Kesadaran
5. Saturasi oksigen
Masing-masing skor 0-2, jika dijumlahkan > 8 pasien dapat dipindahkan ke
ruangan.
Pemantauan skor Aldrette di RR maksimal 6 jam.
Semua kondisi pasien pasca operasi harus diinformasikan kepada keluarga
pasien.
Dokumentasi apa saja yang diperlukan saat operasi?

BANJARMASIN 2017 4
7
1. Asuhan keperawatan peri operatif.
Dokumentasi apa saja yang diperlukan pasca operasi?
1. Dokter anestesi mencatat instruksi di catatan anestesi
2. Dokter operator mencatat laporan operasi
3. Dokter operator mengisi formulir transfer pasien intra rumah
sakit (antar ruangan), dan mencatat keseluruhan instruksi
perawatan pasien di ruang rawat.
Semua dokumentasi dimasukkan dalam berkas rekam medis pasien.
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

Medication Management and Use (MMU)
1. Apa saja daftar obat-obatan yang termasuk dala LASA / NORUM ?
Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) /LASA (
Look Alike Sound Alike ) dapat ditemukan di SPO Obat-obatan
NORUM/ LASA dan juga pada buku quality andsafety.
Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip
namun sebenarnya berbeda dosis (misalnya Amlodipin 5 mg dan
Amlodipin 10 mg). Sementara contoh obat sound alike adalah
azithromycin dan erithromycin (terdengar mirip).
2. Bagaimana penyimpanan obat-obatan elektrolit pekat di RS?

Obat- obatan high alert (Kalium klorida 7,46% dalam ampul dan Natrium
klorida 3% dalam kolf) hanya disimpan di ruang rawat intensif (ICU) (di
tempat yang ditandai dengan stiker merah). Obat high alert tersebut
diberi stiker “high alert” berwarna merah dan khusus untuk larutan

BANJARMASIN 2017 4
8
elektrolit pekat juga diberi penandaan stiker yang bertuliskan “ elektrolit
pekat, harus diencerkan sebelumdiberikan!”.
4. Bagaimana prosedur pengelolaan obat emergensi di RS?

Obat emergensi disimpan dalam troli/ kit/ lemari emergensi terkunci,
diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera maksimal 2
jam, jika jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang
ditempel/ digantung di troli/kit /lemari emergensi. Perbekalan farmasi
dan penguncian troli tersebut dikontrol oleh farmasi.
Troli akan dibuka 1 bulan sekali oleh petugas farmasi untuk dilakukan
pemeriksaan kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan
penyimpanan dan tanggal daluwarsa.  lihat SPO Pengelolaan Obat
Emergensi
5. Bagaimana alur pelaporan insiden jika terjadi medication error
/kesalahan obat ataupun terjadi efek samping obat?
Dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication error
boleh melaporkan kejadian tsb. ke kepala unit kerja, kemudian
melaporkan ke tim Mutu RS dengan mengisi insiden keselamatan pasien
diserahkan ke Komite Keselamatan Pasien RS (KKPRS) dan Panitia
Farmasi dan Terapi untuk kemudian ditindaklanjuti
SPO Pelaporan Insiden
Efek samping obat dilaporkan ke kepala unit kerja untuk kemudian
dilaorkan ke Panitia Farmasi dan Terapi dan dilakukan pencatatan/
dokumentasi monitoring efek samping obat (MESO) baik pada rekam
medis maupun Panitia Farmasi dan Terapi.
SPO Monitoring Efek Samping Obat
6. Bagaimana kebijakan RS tentang persyaratan resep?

BANJARMASIN 2017 4
9
Resep harus memenuhi kelengkapan:
 Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat
mengingat tanggal lahir), no rekam medik dan berat badan pasien
(untuk pasien anak)
 Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan
 Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar
resep manual
 Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal
ditulis dengan nama generik. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai
nama dalam Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat
(contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya (contoh:
500 mg, 1 gram)
 Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat dan
jumlah bahan obat (untuk bahan padat : mikrogram, miligram, gram)
dan untuk cairan: tetes, milliliter, liter.
 Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan,
kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman
dan efektif.
 Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai
jika perlu atau prn atau “pro re nata”, harus dituliskan dosis
maksimal dalam sehari.
 Contoh ∫ prn 1 max ∫ 3 dd 1
 Resep hanya boleh ditulis oleh dokter dan DILARANG dilakukan
penulisan / penyalinan ke resep oleh petugas lainnya kecuali oleh
petugas apotek setelah dilakukan konfirmasi ke dokter.
Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar : (lihat halaman 8)
1. Benarpasien ( RightPatient )
2. Benar obat ( Right medication )
3.Benardosis( Right Dose)

BANJARMASIN 2017 5
0
4. Benarcarapemakaian (Right Route)
5. Benarwaktu ( Right Time)
6. Benarinformasi( Right Information )
7. Benardokumentasi(Right Documentation)
Bagaimana prosedur yang harus dilakukan apabila pasien masuk rawat inap
membawa obat-obatan dari rumah?
1. Identifikasi jenis dan jumlah obat yang dibawa sebelum
pasien masuk
2. Catat dalam formulir obat yang dibawa pasien
3. Serahkan obat dan formulir ke bagian farmasi
4. Apabila instruksi dokter obat yang dibawa tersebut
dilanjutkan maka akan diberikan oleh petugas farmasi setiap
kali akan dikonsumsi sesuai ketentuan.
5. Apabila instruksi dokter obat yang dibawa tersebut
dihentikan maka obat ditahan di farmasi hingga pasien
pulang dengan edukasi tentang obat tersebut.
Konseling dan edukasi mengenai pemakaian obat-obatan sebelum
pulang dilakukan oleh asisten apoteker sesuai indikasi.
Bagaimana kriteria peresepan obat?
Yang berhak menulis resep adalah staf medis purna waktu maupun
dokter tamu dan dokter penanggung jawab yang mempunyai SIP di
RS Tk. III Dr. R. Soeharsono
Penulis resep harus melakukan penyelarasan obat dan
memperhatikan kemungkinan terjadinya kontraindikasi, interaksi
obat maupun reaksi alergi.

BANJARMASIN 2017 5
1
Tulisan pada resep harus terbaca dan ditulis manual pada blanko
resep resmi RS Tk. III Dr. Soeharsono dan dilengkapi persyaratan
resep sebagaimana tersebut di atas (no 5).
Obat yang diresepkan harus sesuai Standar Obat yang berlaku di RS
Tk. III Dr. R. Soeharsono
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
Patient and Family Education (PFE)
1. Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga?

Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga
diberikan oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh
Panitia PKRS.
( Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 004 Tahun 2012
Tentang Petunjuk Teknis Promosi Kesehatan Rumah Sakit)
2. Bagaimana cara mengetahui pencapaian keberhasilan edukasi yang
diberikan?
Untuk mengetahui pencapaian keberhasilan pemberian informasi dan
edukasi, RS melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa
menerima dan memahami edukasi yang diberikan.
SPO Pemberian Edukasi
3. Apa bukti edukasi telah diberikan kepada pasien?
Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang
terkait dengan kebutuhan pasien.
 Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau
keluarga

BANJARMASIN 2017 5
2
 Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian
edukasi yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima
edukasi.
 Catat dalam buku registrasi edukasi pasien
4. Asesmen apa yang diperlukan sebelum melakukan pendidikan
kesehatan kepada pasien dan keluarga?
• Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga
• Kemampuan membaca, tingkat pendidikan, bahasa yang
digunakan
• Hambatan emosional dan motivasi
• Keterbatasan fisik dan kognitif
• Kesediaan pasien untuk menerima informasi.
Lakukan edukasi dengan menggunakan komunikasi yang efektif dan

bahasa yang mudah dimengerti pasien, sedapat mungkin sesuaikan
teknik penyampaian edukasi dengan hasil asesmen pasien / keluarganya
tersebut.
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Quality Improvement and Patient Safety (QPS)
Jenis-jenis Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
 Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) , Kejadian Potensial
Cedera (KPC) dan Kejadian Sentinel (KS).
 KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien, misal
transfusi yang salah dan menyebabkan reaksi hemolisis dan pasien
meninggal.

BANJARMASIN 2017 5
3
 KNC adalah insiden yang belum sampai terpapar ke pasien, misal unit
transfusi terpasang tapi kesalahan diketahui dan dikoreksi sebelum
transfusi dimulai.
 KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien tapi tidak
menimbulkan cedera. Misal infus yang salah tapi tidak menimbulkan
cedera atau kejadian fatal.
 KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tapi belum menimbulkan insiden. Misal : penempatan defibrilator yang
rusak di UGD.
 Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh
yang salah.
 Kejadian sentinel (KS) :
 Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah

atau kondisi yang mendasari penyakitnya . Contoh bunuh diri
 Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
 Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
 Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya.
 Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam dan bersifat
rahasia.
 Tim Mutu RS melaksanakan Ronde Klinis dan Ronde Manajemen
 Tim Mutu bekerja sama dengan KKPRS (Komite Keselamatan
Pasien RS), Tim PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) dan
Panitia Farmasi dan Terapi dalam melaksanakan tugasnya.
Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang penting

BANJARMASIN 2017 5
4
1. Asesmen pasien;
2. Pelayanan laboratorium;
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. Prosedur bedah;
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
6. Kesalahan medikasi (medication error) dan kejadian nyaris
cedera (KNC);
7. Penggunaan anestesi dan sedasi;
8. Penggunaan darah dan produk darah;
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan
pelaporan;
11. Riset klinis;
Paling sedikit lima penilaian terhadap upaya klinis harus dipilih dari
indikator yang ditetapkan.
Indikator yang dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien;
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan;
3. Manajemen risiko;
4. Manejemen penggunaan sumber daya;
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;

BANJARMASIN 2017 5
5
6. Harapan dan kepuasan staf;
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis;
8. Manajemen keuangan;
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf.
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Prevention and Control of Infection (PCI)
1. Bagaimana pengelolaan sampah medis dan non medis di RS Tk. III
Dr. R. Soeharsono
Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah
menetapkan pemisahan sampah medis dan non medis.
Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plastik
kuning
Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis berkantung
plastik hitam
Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus
yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak direuse yaitu
safety box.
Limbah cair dibuang di spoelhoek/wastafel/kloset
Limbah radiasi dibuang di tempat sampah limbah radiasi berkantung plastik
merah
 Identifikasi risiko infeksi
 Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
BANJARMASIN 2017 5
6
 Peralatan dan material single use yang dire-use
 Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular dari pasien lain
yang berisiko tinggi yang rentan karena immunosuppresed atau staf
lainnya.
 Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat
kontak, airborne, dan droplet.
Apa yang termasuk komponen kewaspadaan standar?
Komponen kewaspadaan standar meliputi :
1. Cuci tangan : 6 langkah, 5 momen
2. Alat Pelindung Diri (APD) yaitu : sarung tangan, masker, pelindung
mata, wajah dan gaun / apron.
3. Peralatan perawatan pasien: instrumen perawatan, alat makan
4. Pengendalian lingkungan : penempatan tempat sampah dan alur
buang sampah
5. Penanganan linen: Linen infeksius dan non infeksius
6. Penanganan limbah : pengelolaan limbah dan IPAL
7. Kesehatan karyawan : Cek up kesehatan pegawai berkala
8. Penempatan pasien : pasien yang perlu diisolasi ditempatkan di
ruang isolasi.
9. Penyuntikan aman : one hand capping untuk penutupan ulang jarum
suntik
10. Etika batuk : Ditutup dengan tisue sekali pakai / saputangan
11. Prosedur punksi lumbal.
Bagaimana cara pencatatan dan pelaporan kejadian infeksi nosokomial?

BANJARMASIN 2017 5
7
• Kejadian infeksi nosokomial tercatat dalam lembar resume pasien
masuk-keluar dan pada formulir infeksi nosokomial. Apabila tidak
terjadi infeksi maka kolom NIHIL pada rekam medis harus dicontreng.
• Apabila terjadi 1 jenis infeksi sebanyak lebih dari satu kali pada pasien
yang sama maka angka kejadian infeksi dihitung 1. (Contoh satu pasien
mengalami 2x flebitis)
• Apabila terjadi 2 jenis infeksi atau lebih pada pasien yang sama maka
dihitung sesuai jumlah jenis infeksi yang terjadi. (Contoh satu pasien
mengalami flebitis dan ISK karena pemakaian kateter, maka dihitung 2
kasus.
• IPCLN melaporkan pada atasan langsung dan kepada IPCN untuk
ditindaklanjuti.
• Jika terjadi pegawai/perawat tertusuk jarum : segera desinfeksi dan cuci
dengan air mengalir dan sabun. Lapor kepada Tim PPI untuk
ditindaklanjuti.
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

Facility management and Safety (FMS)

BANJARMASIN 2017 5
8
PROSEDUR EVAKUASI
1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti petunjuk arah
evakuasi atau dari petugas evakuasi
2. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Jalan merangkak menuju titik kumpul, bila lorong dipenuhi asap
5. Tutup hidung dan mulut dengan saputangan atau tissue yang telah
dibasahi air guna menghindari dari kemungkinan menghirup zat-zat
beracun.
6. Keluar menuju tempat berhimpun (titik kumpul) di :
(1) lapangan apel RS Tk. III Dr. R. Soeharsono
(2) lapangan di area Dapur RS Tk. III Dr. R. Soeharsono
7. Jangan berbalik arah karena menghindari tabrakan dengan orang di
belakang anda
8. Beritahu petugas lain/tamu yang berada di ruang tsb. Untuk
dievakuasi bersama yang lain
9. Jangan kembali ke ruangan sebelum ada instruksi dari petugas
keamanan bahwa situasi telah aman.
Lakukan investigasi bersama tim K3 dan kepala unit kerja terkait.
Prosedur penggunaan APAR (Alat Pemadam

BANJARMASIN 2017 5
9
Api Ringan: P - A - S
 Pin /segel pengaman handle picu ditarik keluar
 Arahkan nozel ke titik api/dasar sumber api
 Semprotkan dari sisi ke sisi dengan menekan
handle picu sampai gas CO2 / powder keluar
Jarak APAR dengan titik api : 2 meter
Jangan melawan arah angin
SPO Penanggulangan kebakaran,
Bencana dan evakuasi
SPO Penanganan, penyimpanan dan
Penggunaan B3
Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 15 menit (jeda waktu)
terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik
akan berfungsi kembali. Untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK,
Laboratorium ( alat-alat laboratorium) bila terjadi gangguan aliran listrik
maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu.
Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat
memenuhi kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan
cadangan air di bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan dikirim
oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 5-10 jam
KODE DARURAT
HAL-HAL YANG KODE SIMBOL PANGGILA

PERLU N
BANJARMASIN 2017 6
0
DIWASPADAI DARURAT
Kebakaran MERAH 101
Henti jantung pada

BIRU 123
dewasa
Henti jantung pada

BIRU 123
anak-anak
Penculikan bayi / MERAH

101
anak-anak MUDA
Orang yang
ABU-ABU 101
membahayakan
Orang yang
membahayakan PERAK 101
dengan senjata
Ancaman bom KUNING 101
Bencana di dalam TRIAGE DI

101
RS RS

BANJARMASIN 2017 6
1
TRIAGE DI
Bencana di luar RS 101
LUAR RS
Tumpahan bahan
ORANYE 101
berbahaya
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

Staff qualification and Education (SQE)
Rumah sakit menyediakan proses yang efisien, terkoordinasi, atau terpusat
untuk :
- Penerimaan/rekrutmen individu untuk posisi/jabatan yang
tersedia;
- Penilaian/evaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan
para calon/kandidat,
- Penetapan/appointing individu sebagai staf rumah sakit.
 Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk setiap
staf.
 Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan orientasi
tentang rumah sakit, departemen/ unit kerja atau unit dimana mereka
ditugaskan dan tentang uraian tugas tanggung jawab mereka yang
spesifik saat mereka diangkat sebagai staf.
 Surveior akan menanyakan: “Apa jabatan anda di sini? Apa tugas
anda di ruangan ini?” Pahami dan kuasai jabatan dan uraian tugas
masing-masing. Buat dalam lembaran Uraian Tugas dan ditempel di

BANJARMASIN 2017 6
2
meja kerja jika tempat memungkinkan. (di Ruangan berkas uraian
tugas disimpan di dalam map)
 Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf
dengan melaksanakan medical cek up atau vaksinasi secara berkala.
 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan,
memverifikasi, mengevaluasi kredensial/bukti-bukti
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi
dan pengalaman) dari staf medis, staf keperawatan dan praktisi
pelayanan kesehatan lainnya yang diizinkan untuk memberikan
asuhan pasien.
 Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur berbasis
bukti untuk memberi wewenang kepada semua anggota staf medis
untuk menerima pasien dan memberikan pelayanan klinis lainnya
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

Management of Communication and Information (MCI)
1. Tahukah anda singkatan yang berlaku di RS Tk. III Dr. R. Soeharsono?

RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan dan simbol yang
boleh digunakan dalam pelayanan.  Lihat lampiran.
2. Bagaimana cara RS melindungi berkas rekam medis pasien dari
kehilangan/kerusakan/penyalahgunaan?
Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang diberikan
kewenangan mengakses rekam medis klinis pasien adalah para praktisi
kesehatan yang memberikan layanan kepada pasien
SPO penyimpanan dan peminjaman berkas rekam medis.

BANJARMASIN 2017 6
3
3. Apa saja jenis ronde di RS Tk. III Dr. R. Soeharsono?
1. Ronde Klinis
2. Ronde Manajemen
Pelaksanaan Review Kasus, Pembahasan Kasus didokumentasikan.
Kriteria kasus medik sulit adalah penyakit dengan diagnosa lebih dari 3,
LOS lebih dari 10 hari, biaya perawatan tinggi, berisiko malnutrisi
sehingga menggunakan nutrisi enteral.
4. Bagaimana usaha promosi kesehatan di RS Tk. III Dr. R. Soeharsono?
1. Dengan membentuk unit kerja PKRS (Promosi Kesehatan
Rumah Sakit)
2. Menyiapkan bahan materi edukasi dan melakukan koordinasi
dalam melaksakan edukasi baik kepada pasien/ individual,
kelompok, di dalam rumah sakit maupun di luar RS Tk. III Dr. R.
Soeharsono.
3. Menginformasikan tentang pelayanan yang tersedia, unit yang
memberikan layanan, jadwal layanan, biaya pelayanan, nama dokter
yang memberikan pelayanan, tata cara memperoleh pelayanan, tata
tertib RS, hak dan kewajiban pasien dan penunggu.
4. Membuat media informasi dalam bentuk leaflet, banner, website,
dan lain-lain tentang informasi pelayanan pasien.
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDG’S)

1. Apa saja sasaran MDG’s :
Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan

BANJARMASIN 2017 6
4
Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan angka kesakitan TB.
2. Bagaimana langkah RS untuk mencapai target sasaran I ?
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam (Pelayanan
Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif) yang tersedia selama
24 jam/hari untuk menurunkan angka kematian bayi dan
meningkatkan kesehatan ibu.
RS Tk. III Dr. R. Soeharsono membentuk Tim PONEK untuk
menjalankan program PONEK RS.
3. Bagaimana langkah RS untuk mencapai target sasaran II ?
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai
dengan pedoman rujukan ODHA (Orang Dengan HIV AIDS)
Tim HIV/AIDS di RS dr.R.Soeharsono sementara belum terbentuk
sehingga apabila terdapat kasus HIV/AIDS dirujuk ke RSUD Ulin
atau RSUD Moh Ansari Saleh.
4. Bagaimana langkah RS untuk mencapai target sasaran III ?
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan
pedoman strategi DOTS (Directly Observe Treatment Shortcourse).
RS Tk. III Dr. R. Soeharsono telah membentuk Tim TB DOTS dan
memiliki poliklinik TB DOTS untuk menjalankan program TB
DOTS RS. Pelaksanaan program dan evaluasi dilakukan secara
berkala dan berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan.
Apabila saat pemeriksaan/perawatan ditemukan pasien TB baik
rawat jalan maupun rawat inap maka hubungi Tim TB DOTS.

BANJARMASIN 2017 6
5

Buku Saku TPT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku TPT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT TK.III dr.R.

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

Banjarmasin, Mei 2017

dr. KomangAgusWirawan, Sp.B

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

1. Pelanggan adalah insan yang sangat penting bagi rumah

VISI, MISI, FALSAFAH, MOTTO DAN TUJUAN

RUMAH SAKIT TK III DR. R. SOEHARSONO MENJADI SALAH

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

1. SENANTIASA MENINGKATKAN SARANA DAN

2. MEMBANGUN SDM RUMAH SAKIT YANG PROFESIONAL,

3. MEWUJUDKAN SISTEM MANAGEMENT RUMAH SAKIT

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

3. MENINGKATKAN KEMAMPUAN RUMAH SAKIT SECARA

1. TIDAK BOLEH MEMINTA IMBALAN /TIPS PADA PASIEN

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )

1. SKP 1: Ketepatan Identifikasi Pasien

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

B BACKGROUND /Latar Belakang

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

3) Benardosis ( Right Dose)

4) Benar cara pemakaian (Right Route)

5) Benar waktu ( Right Time)

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

Maksud dari proses verifikasi praoperatif adalah untuk :

6. LANGKAH KEBERSIHAN TANGAN EFEKTIF

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

GOSOK KEDUA TELAPAK TANGAN

GOSOK PUNGGUNG JEMARI DENGAN

GENGGAM IBU JARI TANGAN KIRI

GOSOKKAN MEMUTAR UJUNG JEMARI

MENCUCI TANGAN /HANDWASH

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

Jenis kelamin  Laki-laki 2

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

SPO transfer di dalam (intra) RS dan keluar RS (antar RS)

Perlu atau tidaknya dilakukan transfer berdasarkan tingkat / derajat

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

 Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis kerja dan

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

ASESMEN PASIEN (AP)

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS) untuk usia < 1 tahun

WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO

BUKU SAKU AKREDITASI RS dr.R.SOEHARSONO