FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BALI

Provinsi : Jawa Tengah Posyandu :

Kabupaten/Kota : Wonogiri Bulan : Februari
Puskesmas : Giritontro Tahun : 2020

Berat Panjang
Nama
Badan Badan No Telp/Hp
No Kartu Anak Orangtua
No NIK Nama Anak Tgl Lahir L/P Lahir Lahir NIK Ayah/Ibu Orang
Keluarga Ke
tua/kader
(kg) (cm) (ayah)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
 Berat Panjang
Nama
Badan Badan No Telp/Hp
No Kartu Anak Orangtua
No NIK Nama Anak Tgl Lahir L/P Lahir Lahir NIK Ayah/Ibu Orang
Keluarga Ke
tua/kader
(kg) (cm) (ayah)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

Keterangan :
kolom 22 Diisi Ds jika skor KPSP = 9-10, DM jika skor KPSP = 7-8, DP jika skor = < 7
kolom 23 Checklist buku KIA, diisi S = sesuai, TS = tdk sesuai
kolom 24 Diisi SL (lanjutkan stimulasi dan kunjungan ulang) jika KPSP/checklist buku KIA sesuai (S)
Diisi SU (stimulasi ulang selama 2 mgg) jika hasil pemeriksaan KPSP meragukan
Diisi R (Rujuk) jika hasil KPSP terjadi penyimpangan atau checklist buku KIA tidak sesuai
AN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYANDU

Vit A Vit A
Cara Ukur ASI Eks Perkembangan
Tgl BB TB Feb Agust
Alamat RT RW Pengu 1=terlentan
1 = ya 1 = ya 1 = ya KPSP Buku KIA Tindak lanjut
kuran g
DS/DM/D
(kg) (cm) 2=berdiri 2 = tdk 2 = tdk 2 = tdk S/TS SL/SU/R
P
(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
 Vit A Vit A
Cara Ukur ASI Eks Perkembangan
Tgl BB TB Feb Agust
Alamat RT RW Pengu 1=terlentan
1 = ya 1 = ya 1 = ya KPSP Buku KIA Tindak lanjut
kuran g
DS/DM/D
(kg) (cm) 2=berdiri 2 = tdk 2 = tdk 2 = tdk S/TS SL/SU/R
P
(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN IBU HAMI

Provinsi : Jawa Tengah Posyandu :

Kabupaten/Kota: Wonogiri Bulan : Februari
Puskesmas : Giritontro Tahun : 2020

BB Kepemilik Nama
No Hamil ke Tgl Lahir No KK NIK bumil Nama Bumil awal/trime an buku Suami NIK Suami Alamat
ster I KIA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Keterangan :
kolom 9 : jika suami tdk ada, isikan nama orangtua
kolom 10 : jika NIK suami tdk ada isikan NIK orangtua
TAN PEMANTAUAN IBU HAMIL

TTD jika ya,brp jika ya, brp

Tgl butir butir
RT RW Penguk BB (kg) TB (cm) LILA
uran 1=ya TTD TTD
2=tdk diterima diminum
(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)