Blitar, 19 November 2019

Kepada
Yth. Bapak Walikota Blitar
di

BLITAR

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : Melati Cahyaning Baiti
2. Tempat/Tanggal Lahir : Mojokerto, 26 Februari 1997
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Alamat KTP : Kp. Krajan RT 001/RW 002, Kel. Wringin Anom, Kec.
Panarukan, Kab. Situbondo, Jawa Timur
6. Pendidikan terakhir : D-III Akuntansi
7. Jabatan yang dilamar : Pengelola Keuangan
8. Nomor Telepon/HP : 0823-3319-0941
9. Email : melaticahyaning96@gmail.com

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak Walikota Blitar, untuk dapatnya
diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Blitar.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen (scan) sebagai berikut
:
1. Scan KTP Asli atau Scan Surat Keterangan Asli dari Dispenduk Capil ;
2. Scan Ijazah Asli ;
3. Scan Transkrip Ijazah ;
4. Scan Pas Foto Ukuran 3x 4 ;
5. Scan Surat Tanda Registrasi (bagi pelamar Tenaga Kesehatan) ;
6. Scan Surat Keterangan Disabilitas (bagi pelamar Disabilitas/Pelamar Disabilitas yang
melamar Formasi Umum);
7. Scan Bukti Akreditasi Prodi ;
8. Scan Bukti Akreditasi Kampus ( bagi pelamar Cumlaude).

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari
ditemukan data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kota Blitar Tahun 2019. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Materai
Rp.6.000

Melati Cahyaning Baiti