SPPD Kegiatan

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MLANDINGAN
Jl. Raya Mlandingan–Besuki No. 437 Telp. (0338) 390018 Mlandingan 68353
E-mail : pkmmlandinganeksotik@gmail.com
S U RAT TUGAS
Nomor : 090 / / 431.202.7.1.6 / 2018
Tanggal: 14 Mei 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amrozi,S.Kep.Ners.
NIP : 19641008 198503 1 004
Jabatan : PLT Kepala Puskesmas Mlandingan
Memberikan tugas ke
Nama/NIP Jabatan Kegiatan
A Dwi P Perawat Pengambilan Obat Jiwa
Demikian Surat Tugas ini dibuat sebagaimana mestinya
Kepala Puskesmas Mlandingan

Kabupaten Situbondo
Amrozi,S.Kep.Ners.
NIP. 19641008 198503 1 004
DINAS KESEHATAN
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
1 Dasar Penugasan : Surat Tugas No. 0 Tanggal

2 Nama Petugas/ Tim : Redi A.T.
:
:
3 Tujuan Perjalanan : Pembinaan Klub Sepak Bola
4 Tanggal Perjalanan :
5 Maksud Perjalanan :
6 Sasaran yang ditemui : Klub Cacing FC.
7 Hasil Kegiatan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
b. Permasalahan yang dihadapi :
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
Mlandingan, 25 September 2017

Pelaksana
…………………………..
Dilengkapi dengan :
- Daftar Hadir, Foto Kegiatan
H KABUPATEN SITUBONDO
AS KESEHATAN
ESMAS MLANDINGAN
. 437 Telp. (0338) 390018 Mlandingan 68353
mlandinganeksotik@gmail.com

Pelaksana
…………………………..
DAFTAR HADIR
Err:509
Tanggal :
Hari :
Tempat :
NO. NAMA ALAMAT
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
DAFTAR HADIR
Err:509
TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20
21
22
Pelaksana
…………………………………………..
Lampiran : Belanja Makanan dan Minuman dalam rangka
Err:509
Kegiatan : Err:509
Bagian Bulan : ###
Kode Rekening : 5.2.2.11.02
Dengan rincian :
10 ktk Kue @ 9,000 = 90,000
Total 90,000
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah
Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Pelaksana,
Puskesmas Mlandingan
S. Ponco Utomo, S.Kep Lailatul Farokah,S.ST

NIP. 19690307 199403 1 011 NIP. 19821207 200501 2 009
Lampiran : Belanja Makanan dan Minuman dalam rangka
Err:509
Kegiatan : Err:509
Bagian Bulan : Maret
Dengan rincian :
10 ktk Nasi @ 7,500 = 75,000
Total 75,000
Terbilang : Seratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah
Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Pelaksana,
S. Ponco Utomo, S.Kep Lailatul Farokah,S.ST

NIP. 19690307 199403 1 011 NIP. 19821207 200501 2 009
DAFTAR PENERIMAAN KEUANGAN
Jenis Pengeluaran : Biaya Tranport Petugas Dalam Rangka Pembinaan Klub Olah Raga
Kegiatan : Tes Kebugaran jasmani siswa

Tanggal : Bulan September 2019
Sumber Dana : DAK BOK Kabupaten Situbondo
Tahun Anggaran : 2019
Lokasi : Kabupaten Situbondo
Dengan perincian sebagai berikut :
JUMLAH
TRANSPORT JUMLAH PPH Ps 21
NO NAMA GOL SEKOLAH TANGGAL DITERIMA TANDA TANGAN
PERHARI (Rp) HARI (Rp)
(Rp)
1 Redi A.T - SDN 1 Mlakul 10-02-2018 35,000 2,100 32,900 1
2 Imam - SDN 2 Mlakul 10-02-2018 35,000 2,100 32,900
3 Yahya - SDN 3 Mlakul 10-02-2018 35,000 2,100 32,900 3
4 Redi A.T - SDN 1 Selomukti 22-02-2018 35,000 2,100 32,900
5 Imam - SDN 2 Selomukti 22-02-2018 35,000 2,100 32,900 5
6 Yahya - SDN 3 Selomukti 22-02-2018 35,000 2,100 32,900
7 Redi A.T - SDN 4 Selomukti 06-02-2018 35,000 2,100 32,900 7
8 Imam - SDN 1 Sumber Pinang 06-02-2018 35,000 2,100 32,900
9 Yahya - SDN 1 Sumber Pinang 06-02-2018 35,000 2,100 32,900 9
Jumlah 315,000 - 18,900 296,100
Mlandingan, 03 Februari 2018

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Pelaksana
S. Ponco Utomo , S.Kep Lailatul Farokah,S.ST

NIP. 19690307 199403 1 011 NIP. 19821207 200501 2 009
ERIMAAN KEUANGAN
TANDA TANGAN
Mlandingan, 03 Februari 2018

Pelaksana
Lailatul Farokah,S.ST
NIP. 19821207 200501 2 009
DAFTAR PENERIMAAN KEUANGAN
Jenis Pengeluaran : Biaya Tranport Petugas Dalam Rangka Tes Kebugaran Jasmani Pada Anak Sekolah
Kegiatan : Tes Kebugaran Jasmani pada Anak Sekolah

Tanggal : Bulan September 2019
Sumber Dana : DAK BOK Kabupaten Situbondo
Tahun Anggaran : 2019
Lokasi : Kabupaten Situbondo
Dengan perincian sebagai berikut :
JUMLAH
TRANSPORT JUMLAH PPH Ps 21
NO NAMA GOL TUJUAN TANGGAL DITERIMA TANDA TANGAN
PERHARI (Rp) HARI (Rp)
(Rp)
1 Dendi S - SDN 3 mlakul 9/2/2019 35,000 1 2,100 32,900 1

2 Yahya - SDN 2 mlakul 9/2/2019 35,000 1 2,100 32,900 2
3 Redi Ahmad Taufik - SDN 1 Selomukti 9/3/2019 35,000 1 2,100 32,900 3
4 Yahya - SDN 2 Selomukti 9/3/2019 35,000 1 2,100 32,900 4
5 Dendi S - SDN 3 Selomukti 9/3/2019 35,000 1 2,100 32,900 5
6 Redi Ahmad Taufik - SDN 1 Sumber Pinang 9/4/2019 35,000 1 2,100 32,900 6
7 Yahya - SDN 2 Sumber Pinang 9/4/2019 35,000 1 2,100 32,900 7
8 Dendi S - SDN 3 Sumber Pinang 9/4/2019 35,000 1 2,100 32,900 8
9 Redi Ahmad Taufik - SDN 1 Sumber Anyar 9/5/2019 35,000 1 2,100 32,900 9
10 Yahya - SDN 2 Sumber Anyar 9/5/2019 35,000 1 2,100 32,900 10
11 Dendi S - SDN 3 Sumber Anyar 9/5/2019 35,000 1 2,100 32,900 11
12 Redi Ahmad Taufik - SDN 1 Campoan 9/6/2019 35,000 1 2,100 32,900 12
13 Yahya - SDN 2 Campoan 9/6/2019 35,000 1 2,100 32,900 13
14 Dendi S - SDN 3 Campoan 9/6/2019 35,000 1 2,100 32,900 14
15 Redi Ahmad Taufik - SDN 1 Alas Bayur 9/7/2019 35,000 1 2,100 32,900 15
16 Dendi S - SDN 2 Alas Bayur 9/7/2019 35,000 1 2,100 32,900 16
17 Yahya - MI Islamiyah 9/7/2019 35,000 1 2,100 32,900 17
18 Redi Ahmad Taufik - SDI Darul falah 9/9/2019 35,000 1 2,100 32,900 18
19 Yahya - MI Salafiyah 9/9/2019 35,000 1 2,100 32,900 19
20 Dendi S - MI Nurul jadid 9/9/2019 35,000 1 2,100 32,900 20
23 Dendi S - MI Mambaul Irfan 9/10/2019 35,000 1 2,100 32,900 23
24 Redi Ahmad Taufik - MI Al Abror 9/11/2019 35,000 1 2,100 32,900 24
25 Yahya - SDN 1 mlakul 9/11/2019 35,000 1 2,100 32,900 25
26 Dendi S - SDN 3 mlakul 9/11/2019 35,000 1 2,100 32,900 26
27 Redi Ahmad Taufik - SDN 2 mlakul 9/12/2019 35,000 1 2,100 32,900 27
29 Dendi S - SDN 2 Selomukti 9/12/2019 35,000 1 2,100 32,900 29
33 Redi Ahmad Taufik - SDN 3 Sumber Pinang 9/14/2019 35,000 1 2,100 32,900 33
34 Yahya - SDN 1 Sumber Anyar 9/14/2019 35,000 1 2,100 32,900 34
35 Dendi S - SDN 2 Sumber Anyar 9/14/2019 35,000 1 2,100 32,900 35
36 Redi Ahmad Taufik - SDN 3 Sumber Anyar 9/16/2019 35,000 1 2,100 32,900 36
37 Yahya - SDN 1 Campoan 9/16/2019 35,000 1 2,100 32,900 37
38 Dendi S - SDN 2 Campoan 9/16/2019 35,000 1 2,100 32,900 38
39 Redi Ahmad Taufik - SDN 3 Campoan 9/17/2019 35,000 1 2,100 32,900 39
40 Yahya - SDN 1 Alas Bayur 9/17/2019 35,000 1 2,100 32,900 40
41 Dendi S - SDN 2 Alas Bayur 9/17/2019 35,000 1 2,100 32,900 41
42 Redi Ahmad Taufik - MI Islamiyah 9/18/2019 35,000 1 2,100 32,900 42
43 Yahya - SDI Darul falah 9/18/2019 35,000 1 2,100 32,900 43
44 Dendi S - MI Salafiyah 9/18/2019 35,000 1 2,100 32,900 44
45 Redi Ahmad Taufik - MI Nurul jadid 9/19/2019 35,000 1 2,100 32,900 45
48 Redi Ahmad Taufik - MI Mambaul Irfan 9/20/2019 35,000 1 2,100 32,900 48
49 Yahya - MI Al Abror 9/20/2019 35,000 1 2,100 32,900 49
50 Dendi S - MI Nur Muhammad 9/20/2019 35,000 1 2,100 32,900 50
Jumlah 1,750,000 50 105,000 1,645,000
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Mlandingan, 15 Oktober 2019

Puskesmas Mlandingan Pelaksana
S. Ponco Utomo , S.Kep Lailatul Farokah,S.ST

NIP. 19690307 199403 1 011 NIP. 19821207 200501 2 009
DINAS KESEHATAN
Nomor : 090/ /431.202.7.1.6/2018

Lembar ke : 1/1
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Mlandinga
2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah Redi A T
Mengadakan Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat / Golongan Ruang, Jabatan Perawat
b. Pangkat / Golongan Ruang, Jabatan
4 Perjalanan Dinas yang Dari :
diperintahkan Ke :
Transportasi menggunakan kendaraa
5 Perjalanan Dinas Selama :
direncanakan Dari :
tanggal
s/d :
6 Maksud Mengadakan tanggal
Tes Kebugaran Jasmani
Perjalanan
7 Perhitungan Biaya Perjalanan Atas Beban : Bantuan Operasional
No. Rekening : 5.2.2.15.04

8 Keterangan DAK
KETERANGAN :
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH :
Tempat kedudukan Berangkat Kembal
Pegawai yang diberi
perintah Tanggal Tanda tangan Tanggal
Ka UPTD Pusk. Mlandingan
UPTD Puskesmas 24 Agustus 24 Agustus

Mlandingan 2018 2018
AMROZI, S.Kep.Ners
NIP. 19641008 198503 1 004
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :
Tempat kedudukan Berangkat Kembal
Pegawai yang
dikunjungi
Tempat kedudukan
Pegawai yang
dikunjungi Tanggal Tanda tangan Tanggal
Kepala Sekolah SDN 2 Sumber
Pinang
SDN 2 Sumber 24 Agustus 24 Agustus
pinang 2018 2018
DINAS KESEHATAN
PTD PUSKESMAS MLANDINGAN
dingan–Besuki No. 437 Telp. (0338) 390018 Mlandingan 68353
090/ /431.202.7.1.6/2018
RAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
Kepala UPTD Puskesmas Mlandingan
Redi A T
Perawat
Pusk.Mlandingan
SDN 2 Sumber Pinang
Transportasi menggunakan kendaraan : Dinas
1 (satu) hari
24 Agustus 2018
24 Agustus 2018
Tes Kebugaran Jasmani
Atas Beban : Bantuan Operasional Kesehatan

( BOK )
No. Rekening : 5.2.2.15.04
Mlandingan, 24 Agustus 2018

KEPALA UPTD
PUSKESMAS MLANDINGAN
AMROZI, S.Kep.Ners
NIP. 19641008 198503 1 004
Kembali
Tanda tangan
Ka UPTD Pusk. Mlandingan
AMROZI, S.Kep.Ners
NIP. 19641008 198503 1 004
Kembali
Tanda tangan
Kepala Sekolah SDN 2 Sumber Pinang
DINAS KESEHATAN
FOTO KEGIATAN
Err:509
Pengambilan Obat Jiwa
Lailatul Farokah, S.ST Penata Muda Tk I / III b Bidan
Fisli Umi Rosyida, A.Md.Keb Pengatur Tk I / II d Bidan
Delli Vincy F.,A.Md.Keb Penata Muda / III a Bidan
Nur Aini A.,A.Md.Keb Penata / III c Bidan
Siti Musyarofah,A.Md.Keb Penata Muda Tk I / III b Bidan
drg. Verawati Dokter Gigi Muda / III c Dokter Gigi
Siti Sundariawati, Md.Gz Pelaksana Gizi / II c Ahli Gizi
dr. Yuni Verosita Dokter Muda / III c Dokter
S. Ponco Utomo,S.Kep. Penata / III c Kepala Tata Usaha
Amrozi, S.Kep.Ners Panata Tk I / III d Kepala UPTD Puskesmas Mlandingan
Rona Novia Prihantini, A.Md.Kep Pelaksana Lanjutan / III a Perawat
Lailatul Farokah
Fisli Umi Rosyida
Delli Vincy F.
Nur Aini A.
Siti Musyarofah
Siti Sundariawati
Nip. 19860414 200903 2 005
Nip. 19821207 200501 2 009 Lina Nauriska D Kepala Desa Mlandingan Kulon
Nip. 19840607 201001 2 029 Fronica Verawati Salehudin
Nip. 19840607 201001 2 029 Vivin Nur Fitriah Kepala Desa Selomukti
Nip. 19710817 199301 2 002 Shofi Z. Dodit Hariyanto,SE.M.BA
Nip. 19830425 200501 2 011 Siti Nurul Imamah Kepala Desa Sumber Pinang
Nip. 19790213 201001 2 007 Surayyah Saifudin Suhri
Nip. 19910616 201503 2 004 Mariyatul Kiptiyah Kepala Desa Tribungan
Nip. 19770627 201001 2 014 Agustin L Tjung Padli
NIP. 19690307 199403 1 011 Danik Putri A Kepala Desa Sumber Anyar
NIP. 19641008 198503 1 004 Prapti Harta Diana Suhardi
Nurdiah Putri Kepala Desa Campoan
Liana Sasmita D Suhadi
Irfani Nur A Kepala Desa Alas Bayur
Adelia Afrilinda Hartono
Husniyati
Siti Maimunah
Dwi Yuli
Hairul Rizqiyah
Siti Rahmania
Ria Ikasari
Siti Aisatur R.I
Amaliah Shofiah
Lely Kurnia
Nur Chomariyah
dingan Kulon
JADWAL KEGIATAN TES KEBUGARAN SISWA
NO NAMA JABATAN KEGIATAN TANGGAL
Redi Ahmad Taufik Perawat

1 Tes Kebugaran Siswa 6/8/2018
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
6 Tes Kebugaran Siswa 13-08-2018
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
Yahya Petugas Loket
WA
TUJUAN
SDN 1 Sumber Anyar
SDN 2 Sumber Anyar
SDN 3 Sumber Anyar
SDN 1 Alas Bayur
SDN 2 Alas Bayur
SDN 1 Campoan
SDN 2 Campoan
SDN 3 Campoan
SMP 1 Mlandingan
SMP 2 Mlandingan
Mts. Ro'yatus Syamsi
SDN 1 Sumber Pinang
SDN 2 Sumber Pinang
SDN 3 Sumber Pinang
SDN 4 Sumber Pinang
Mts. Khoirus sholeh
MA Mabadius Sholeh
MI Salafiyah Syafi’iyah
SDN 1 Selomukti
SDN 2 Selomukti
SDN 3 Selomukti
MI Islamiyah
MI Mambaul Irfan
SDN 1 Trebungan
SDN 2 Trebungan
SDN 4 Selomukti
SDN 1 Mlabar
SDN 2 Mlabar
SDN 3 Mlabar
MI Nurul Jadid
MI Al Abror
Mts Nurul Ulum
MI Nur Muhammad
MA Khoirus Sholeh

SPPD Kegiatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPPD Kegiatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A Dwi P Perawat Pengambilan Obat Jiwa

Demikian Surat Tugas ini dibuat sebagaimana mestinya

Kepala Puskesmas Mlandingan

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1 Dasar Penugasan : Surat Tugas No. 0 Tanggal

b. Permasalahan yang dihadapi :

c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Mlandingan, 25 September 2017

Mlandingan, 25 September 2017

NO. NAMA ALAMAT

10 ktk Kue @ 9,000 = 90,000

Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

S. Ponco Utomo, S.Kep Lailatul Farokah,S.ST

10 ktk Nasi @ 7,500 = 75,000

Terbilang : Seratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah

S. Ponco Utomo, S.Kep Lailatul Farokah,S.ST

Kegiatan : Tes Kebugaran jasmani siswa

Mlandingan, 03 Februari 2018

S. Ponco Utomo , S.Kep Lailatul Farokah,S.ST

Mlandingan, 03 Februari 2018

Kegiatan : Tes Kebugaran Jasmani pada Anak Sekolah

1 Dendi S - SDN 3 mlakul 9/2/2019 35,000 1 2,100 32,900 1

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Mlandingan, 15 Oktober 2019

S. Ponco Utomo , S.Kep Lailatul Farokah,S.ST

Nomor : 090/ /431.202.7.1.6/2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No. Rekening : 5.2.2.15.04

UPTD Puskesmas 24 Agustus 24 Agustus

RAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Atas Beban : Bantuan Operasional Kesehatan

Mlandingan, 24 Agustus 2018

NO NAMA JABATAN KEGIATAN TANGGAL

Redi Ahmad Taufik Perawat

SDN 1 Sumber Anyar

SDN 2 Sumber Anyar

SDN 3 Sumber Anyar

SDN 1 Alas Bayur

SDN 2 Alas Bayur

Mts. Ro'yatus Syamsi

SDN 1 Sumber Pinang

SDN 2 Sumber Pinang

SDN 3 Sumber Pinang

SDN 4 Sumber Pinang

Mts. Khoirus sholeh

Mts Nurul Ulum

Anda mungkin juga menyukai