BADAN PENGKAJIAN DAN PENERAPAN TEKNOLOGI

(B P P T)
Jakarta, ...........................................

Kepada Yth.
Kepala Biro SDM dan Organisasi
melalui ...........................................
di Jakarta

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Karena Alasan Penting selama

……………………………….hari terhitung mulai tanggal ……………………………………………………… karena
....................................................................................................................................................

Alamat saya selama menjalankan Cuti karena Alasan Penting adalah di .................................
....................................................................................................................................................

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

.................................................
NIP...........................................

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

LANGSUNG :