REKAP KONDISI DAN KELENGKAPAN AMBULANCE DESA

SEMESTER: 1 TAHUN : 2019

PUSKESMAS : PASRUJAMBE

KONDISI MOBIL KELENGKAPAN AMBULANCE

AMBULAN
NO NO POLISI
DESA Baik Rusa Rusak Lamp Sirine Logo Karpe Bangku Gantu Lampu Lamp Pemad Wasta Base Tabun Regula Alarm Selan Ambul Folding Stetos Tensim
k Berat u dan t vinyl Petugas/ ngan tembak u am api fel sretch g tor oxyge g an scoop kop eter
Ringa rotari Tulisa Pengantar infus kabin pasie er Oxyge kompli n oksig stretc stretch
1 Pasrujambe

2 Pagowan

3 Jambekumbu N 8269 YP 1 ada ada ada tidak ada ada ada ada ada ada ada ada ada

4 Jambearu

5 Karanganom

6 Sukorejo N 8216 YP 1 ada tidak ada ada ada ada ada tidak ada ada ada ada ada tidak tidak

7 Kertosari
JUMLAH

Mengetahui Lumajang,
Kepala Puskesmas Pasrujambe, Pengelola Program Rujukan,

drg. Sukma Bayu Atmaja Rocky Wijaya, Amd. Kep

NIP. 19840427201001 1 020 NIP. 19880421 201903 1 007

KETERANGAN:
Kolom kelengkapan ambulance diisi ada tidaknya kelengkapan ambulance beserta kondisinya (Baik atau rusak ringan). Apabila kondisinya rusak berat, dianggap tidak ada
Misal: Tensimeter (Ada/Tidak)
 REKAP PEMANFAATAN AMBULANCE DESA

PUSKESMAS: PASRUJAMBE
BULAN/TAHUN: Januari /2019

RINCIAN Ƹ PER KASUS/PEMANFAATAN TUJUAN/LOKASI PETUGAS

TOTAL Ƹ KLB PROMKES SURVEILANCE
NO NAMA DESA RUJUKAN PENDAMPING KETERANGAN
PEMANFAATAN PELAYANAN DALAM LUAR
MATERNAL KESAKITAN GADAR LAIN KHUSUS LAIN KOTA KOTA YA TIDAK
1 Pasrujambe 15 2 8 5 15 2 13
2 Pagowan 51 1 50 51 1 50
3 Jambearum 24 5 10 9 24 24
4 Jambekumbu 11 2 6 3 11 2 9
5 Karanganom 3 3 3 3
6 Sukorejo 2 2 2 2
7 Kertosari 21 3 4 2 4 8 20 1 21
127 15 81 19 0 4 0 8 126 1 7 120

Mengetahui Lumajang, 2 Februari 2019

Kepala Puskesmas Pasrujambe, Pengelola Program Rujukan,

drg. Indra Alfiyani Laili Sunhaji, Amd. Kep

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP. 19770331 199803 1 003
 REKAP PEMANFAATAN AMBULANCE DESA

PUSKESMAS: PASRUJAMBE
BULAN/TAHUN: Februari /2019

RINCIAN Ƹ PER KASUS/PEMANFAATAN TUJUAN/LOKASI PETUGAS

TOTAL Ƹ KLB PROMKES SURVEILANCE
NO NAMA DESA PEMANFAATAN RUJUKAN PELAYANAN DALAM LUAR PENDAMPING KETERANGAN
MATERNAL KESAKITAN GADAR LAIN KHUSUS LAIN KOTA KOTA YA TIDAK
1 Pasrujambe 22 5 12 5 22 5 17
2 Pagowan 37 2 35 37 37
3 Jambearum 29 10 19 29 10 19
4 Jambekumbu 7 1 4 2 6 1 1 6
5 Karanganom 1 1 1 1
6 Sukorejo 1 1 1 1
7 Kertosari 15 3 2 1 1 8 15 15
112 21 54 28 0 1 0 8 111 1 16 96

Mengetahui Lumajang, 2 Maret 2019

Kepala Puskesmas Pasrujambe, Pengelola Program Rujukan,

drg. Indra Alfiyani Laili Sunhaji, Amd. Kep

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP. 19770331 199803 1 003
 REKAP PEMANFAATAN AMBULANCE DESA

PUSKESMAS: PASRUJAMBE
BULAN/TAHUN: Maret /2019

RINCIAN Ƹ PER KASUS/PEMANFAATAN TUJUAN/LOKASI PETUGAS

TOTAL Ƹ KLB PROMKES SURVEILANCE
NO NAMA DESA RUJUKAN PELAYANAN DALAM LUAR PENDAMPING KETERANGAN
PEMANFAATAN
MATERNAL KESAKITAN GADAR LAIN KHUSUS LAIN KOTA KOTA YA TIDAK
1 Pasrujambe 25 7 8 10 25 7 18
2 Pagowan 70 70 70 70
3 Jambearum 26 12 14 26 14 12
4 Jambekumbu 10 3 5 2 10 3 7
5 Karanganom 5 3 1 1 4 1 5
6 Sukorejo 2 2 2 2
7 Kertosari 12 8 1 1 2 12 12
150 27 91 28 0 1 0 3 149 1 31 119

Mengetahui Lumajang, 2 April 2019

Kepala Puskesmas Pasrujambe, Pengelola Program Rujukan,

drg. Indra Alfiyani Laili Sunhaji, Amd. Kep

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP. 19770331 199803 1 003
 REKAP PEMANFAATAN AMBULANCE DESA

PUSKESMAS: PASRUJAMBE
BULAN/TAHUN: April /2019

RINCIAN Ƹ PER KASUS/PEMANFAATAN TUJUAN/LOKASI PETUGAS

TOTAL Ƹ KLB PROMKES SURVEILANCE
NO NAMA DESA RUJUKAN PELAYANAN DALAM LUAR PENDAMPING KETERANGAN
PEMANFAATAN
MATERNAL KESAKITAN GADAR LAIN KHUSUS LAIN KOTA KOTA YA TIDAK
1 Pasrujambe 29 10 10 9 29 10 19
2 Pagowan 50 50 50 50
3 Jambearum 30 10 20 30 12 18
4 Jambekumbu 12 3 6 3 12 3 9
5 Karanganom 4 4 4 4
6 Sukorejo 2 2 2 2
7 Kertosari 16 8 2 2 1 3 16 16
143 29 74 34 0 2 1 3 143 0 31 112

Mengetahui Lumajang, 2 Mei 2019

Kepala Puskesmas Pasrujambe, Pengelola Program Rujukan,

drg. Indra Alfiyani Laili Sunhaji, Amd. Kep

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP. 19770331 199803 1 003
 REKAP PEMANFAATAN AMBULANCE DESA

PUSKESMAS: PASRUJAMBE
BULAN/TAHUN: Mei /2019

RINCIAN Ƹ PER KASUS/PEMANFAATAN TUJUAN/LOKASI PETUGAS

TOTAL Ƹ KLB PROMKES SURVEILANCE
NO NAMA DESA PEMANFAATAN RUJUKAN PELAYANAN DALAM LUAR PENDAMPING KETERANGAN
MATERNAL KESAKITAN GADAR LAIN KHUSUS LAIN KOTA KOTA YA TIDAK
1 Pasrujambe 30 11 9 10 30 11 19
2 Pagowan 55 10 45 55 55
3 Jambearum 25 9 16 25 10 15
4 Jambekumbu 9 2 7 9 1 8
5 Karanganom 5 3 2 3 2 3 2
6 Sukorejo 3 2 1 3 3
7 Kertosari 18 2 10 1 1 1 1 3 18 18
145 37 75 28 1 1 1 3 143 2 25 120

Mengetahui Lumajang, 2 Juni 2019

Kepala Puskesmas Pasrujambe, Pengelola Program Rujukan,

drg. Indra Alfiyani Laili Sunhaji, Amd. Kep

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP. 19770331 199803 1 003
 REKAP PEMANFAATAN AMBULANCE DESA

PUSKESMAS: PASRUJAMBE
BULAN/TAHUN: Juni /2019

RINCIAN Ƹ PER KASUS/PEMANFAATAN TUJUAN/LOKASI PETUGAS

TOTAL Ƹ KLB PROMKES SURVEILANCE
NO NAMA DESA RUJUKAN PELAYANAN DALAM LUAR PENDAMPING KETERANGAN
PEMANFAATAN
MATERNAL KESAKITAN GADAR LAIN KHUSUS LAIN KOTA KOTA YA TIDAK
1 Pasrujambe
2 Pagowan
3 Jambearum
4 Jambekumbu 22 4 15 3 19 3 6 16
5 Karanganom 7 2 5 7 2 5
6 Sukorejo 5 1 4 5 2 3
7 Kertosari 14 1 8 1 1 1 2 14 14
48 8 32 1 0 1 1 5 45 3 10 38

Mengetahui Lumajang, 2 Juli 2019

Kepala Puskesmas Pasrujambe, Pengelola Program Rujukan,

drg. Indra Alfiyani Laili Sunhaji, Amd. Kep

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP. 19770331 199803 1 003
 LAPORAN KONDISI DAN KELENGKAPAN AMBULAN DESA

DESA :
KECAMATAN :
SEMESTER :
TAHUN :
NOMOR POLISI AMBULAN :

KONDISI MOBIL KELENGKAPAN AMBULANCE

Baik Rusak Rusak Lampu Sirine Logo dan Karpet Bangku Gantunga Lampu Lampu Pemada Wastaf Base Tabung Regulator Alarm Selang Ambulan Folding Stetosk Tensi
Ringan Berat rotari Tulisan vinyl Petugas/ n infus tembak pasien m api el sretcher Oxygen komplit oxygen oksigen stretcher scoop op meter
Pengantar kabin stretcher

Mengetahui Lumajang,
Kepala Desa.............................. Pengelola Ambulan Desa,

(.................................................) (................................................)

KETERANGAN:
Kolom kelengkapan ambulance diisi ada tidaknya kelengkapan ambulance beserta kondisinya (Baik atau rusak ringan). Apabila kondisinya rusak berat, dianggap tidak ada
Misal: Tensimeter (Ada/Tidak)
 LAPORAN PEMANFAATAN AMBULAN DESA

DESA :
KECAMATAN :
BULAN :
TAHUN : 2019

RINCIAN JUMLAH PER KASUS/PEMANFAATAN TUJUAN/LOKASI PETUGAS

TOTAL JUMLAH
RUJUKAN PENDAMPING KETERANGAN
PEMANFAATAN KLB PROMKES SURVEILANCE PELAYANAN DALAM LUAR
MATERNAL KESAKITAN GAWAT DARURAT LAIN KHUSUS LAIN KOTA KOTA YA TIDAK

Mengetahui Lumajang, 2019

Kepala Desa Pasrujambe Pengelola Ambulan Desa,

(.................................................) (................................................)