Anda di halaman 1dari 5

FORMAT RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn. R Umur : 21 Tahun Jenis Kelamin : L


No. RM : 1324624
Pekerjaan : Pegawai Swasta Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Nama Keluarga : Tn. H Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai Swasta Alamat Kantor : PLTU Pelabuhan ratu

Diagnosa Medik : Elermit buru Alamat Rumah : Jl. Cijuran gang pesantren rt 05
injury rw 09 bandung

Datang Ke RS Tanggal : Pukul : 02.00


29/02/2020
Kendaraan : Ambulance

Tanggal Pengkajian : Ambulance

TRIAGE : Kuning (Bedah)

A : Sadar penuh

V:-

P:-

U:-
Anemnesia : Klien datang ke
RSUD cibabat diantar oleh
atasannya dengan ambulance
pukul 02.00 klien rujukan dari
BLUD RSUD pelabuhan ratu
dengan keluhan luka bakar pada
kaki kiri dan tangan kanan
karena tersetrum, pingsan ,
terdapat nyeri

Pengkajian Keperawatan Masalah / Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi


keperawatan
1. PRIMERY SURVEY S
A. Circulation
TD: 110/75 mmHg O
Nadi: 71 x/menit
CRT: < 2 detik
Terdengar suara s1 dan s2 A
reguler, tidak ada bunyi
jantung tambahan, akral
teraba hangat
P
B. Airway
Tidak terdapat secret, suara
nafas vesikuler, lidah tidak jatuh
ke belakang

C. Breathing Pola nafas tidak efektif 02.00 Observasi respirasi S: -


RR: 40x/menit 02.05 Pemasangan O2 3-5 liter A: - pola nafas teratur
SPO2: 99% - RR: 24x/menit
Teraba hembusan
nafas, irama nafas tidak
teratur, nafas dangkal

SEKUNDER

D. Disability
Kesadaran compos metis
E4 M6 V5

Sing/Symtom :
Terdapat luka bakar pada kaki
kiri 6% dan tangan kanan 3%
derajat 3 dalam, nyeri +
Alergi :
Klien mengatakan tidak
mempunyai riwayat alergi obat

Medisine :
Klien mengatakan tidak
mengkonsumsi obat

Past medial history:


Klien mengatakan tidak pernah
dirawat di Rs sebelumnya, ini
pertama kali klien dirawat

Last drink/eat :
Nasi, air putih

Event :

E. Exposure Resiko syok 02.00 Observasi TTV S: -


Terdapat luka bakar pada tangan hypovolemik 02.10 Bersihkan luka bakar O: - klien tampak meringis
kanan 3% dan kaki kiri 6%, 02.20 Memasang infus RL 500 pada tangan kiri - Skala nyeri 8
jumlah luka bakar 9% dengan 02.30 Memberikan obat ranitidin dan keterolac A: resiko syok hypovolemik
derajat 3 dalam. Nyeri pada area 02.35 Memasang poly kateter P: lanjutkan intervensi di ruang B3
sekitar luka, cairan yang 02.50 Memasang EKG
dibutuhkan 1350 8 jam pertama
45-46 gtt/menit dan 16 jam
berikutnya 21-24 gtt/menit

F. Fahrenheit

Suhu: 37,1 C

MENGETAHUI : Pembimbing Lahan : Paraf dan nama jelas mahasiswa


Pembimbing Akademik