SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Rumah Sakit :
Tanggal :
Surveior :

SASARAN I SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

SASARAN II SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 25 40 62.50%

SASARAN III SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

SASARAN IV SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

SASARAN V SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
 EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

SASARAN VI SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

Total Skor 175

Total EP 240
CAPAIAN 72.92%
 HAK PASIEN DAN KELUARGA
Rumah Sakit :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR HPK 1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

STANDAR HPK 1.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

STANDAR HPK 1.1.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR HPK 1.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

STANDAR HPK 1.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

STANDAR HPK 1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

STANDAR HPK 1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%
STANDAR HPK 1.6 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR HPK 2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

STANDAR HPK 2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

STANDAR HPK 2.1.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR HPK 2.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

STANDAR HPK 2.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR HPK 2.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

STANDAR HPK 2.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR HPK 3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

STANDAR HPK 4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

STANDAR HPK 5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR HPK 6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR HPK 6.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

STANDAR HPK 6.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR HPK 6.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
Jumlah 15 20 75.00%

STANDAR HPK 6.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 50 60 83.33%
STANDAR HPK 6.4.1 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR HPK 7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

STANDAR HPK 7.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

STANDAR HPK 8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

STANDAR HPK 9 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

STANDAR HPK 10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR HPK 11 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

Total Skor 890

Total EP 1000
CAPAIAN 89.00%
HAK PASIEN DAN KELUARGA

REKOMENDASI
 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
Rumah Sakit :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR PPK 1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 15 30 50.00%

STANDAR PPK 2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
Jumlah 50 70 71.43%

STANDAR PPK 2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

STANDAR PPK 3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

STANDAR PPK 4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

STANDAR PPK 5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

STANDAR PPK 6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

Total Skor 180

Total EP 280
CAPAIAN 64.29%
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

REKOMENDASI
 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
Rumah Sakit :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR PMKP I SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

STANDAR PMKP 1.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

STANDAR PMKP 1.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR PMKP 1.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

STANDAR PMKP 1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR PMKP 1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PMKP 2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
 EP 4 10 10
Jumlah 20 40 50.00%

STANDAR PMKP 2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

STANDAR PMKP 3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR PMKP 3.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

STANDAR PMKP 3.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

STANDAR PMKP 3.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR PMKP 4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

STANDAR PMKP 4.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
 EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR PMKP 4.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

STANDAR PMKP 5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR PMKP 5.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR PMKP 6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

STANDAR PMKP 7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

STANDAR PMKP 8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

STANDAR PMKP 9 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
 EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR PMKP 10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 50 70 71.43%

STANDAR PMKP 11 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Total Skor 685

Total EP 880
CAPAIAN 77.84%
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

REKOMENDASI
 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S
Rumah Sakit :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR SMDG I SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

STANDAR SMDG II SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

STANDAR SMDG III SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
Jumlah 45 60 75.00%

Total Skor 175

Total EP 190
CAPAIAN 92.11%
MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S

REKOMENDASI
 AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN
Rumah Sakit :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR APK 1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
Jumlah 45 60 75.00%

STANDAR APK 1.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
Jumlah 55 70 78.57%

STANDAR APK 1.1.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 20 40

STANDAR APK 1.1.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

STANDAR APK 1.1.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 25 40 62.50%
STANDAR APK 1.2 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

STANDAR APK 1.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

STANDAR APK 1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 15 60 25.00%

STANDAR APK 2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

STANDAR APK 2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 20 50 40.00%

STANDAR APK 3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

STANDAR APK 3.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

STANDAR APK 3.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
Jumlah 45 60 75.00%

STANDAR APK 3.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

STANDAR APK 3.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

STANDAR APK 3.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

STANDAR APK 3.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

STANDAR APK 4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

STANDAR APK 4.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR APK 4.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

STANDAR APK 4.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

STANDAR APK 4.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

STANDAR APK 5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
Total Skor 760
Total EP 1050
CAPAIAN 72.38%
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

REKOMENDASI
 ASESMEN PASIEN
Rumah Sakit :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR AP 1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR AP 1.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

STANDAR AP 1.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

STANDAR AP 1.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

STANDAR AP 1.3.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

STANDAR AP 1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

STANDAR AP 1.4.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

STANDAR AP 1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

STANDAR AP 1.5.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR AP 1.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 40 60 66.67%

STANDAR AP 1.7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR AP 1.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR AP 1.9 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR AP 1.10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR AP 1.11 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

STANDAR AP 2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

STANDAR AP 3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

STANDAR AP 4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

STANDAR AP 4.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

STANDAR AP 5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

STANDAR AP 5.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
Jumlah 25 60 41.67%

STANDAR AP 5.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

STANDAR AP 5.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

STANDAR AP 5.3.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

STANDAR AP 5.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
Jumlah 30 70 42.86%

STANDAR AP 5.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

STANDAR AP 5.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 30 60 50.00%

STANDAR AP 5.7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

STANDAR AP 5.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 40 60 66.67%

STANDAR AP 5.9 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
Jumlah 15 60 25.00%

STANDAR AP 5.9.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR AP 5.10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

STANDAR AP 5.11 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR AP 6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR AP 6.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR AP 6.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 35 70 50.00%

STANDAR AP 6.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 30 60 50.00%

STANDAR AP 6.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

STANDAR AP 6.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 30 70 42.86%

STANDAR AP 6.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

STANDAR AP 6.7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 25 60 41.67%

STANDAR AP 6.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
Jumlah 20 60 33.33%

STANDAR AP 6.9 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

STANDAR AP 6.10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Total Skor 1130

Total EP 1840
CAPAIAN 61.41%
ASESMEN PASIEN

REKOMENDASI
TDD
 PELAYANAN PASIEN
Rumah Sakit :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR PP 1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR PP 2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

STANDAR PP 2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 10 10
Jumlah 60 70 85.71%

STANDAR PP 2.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

STANDAR PP 2.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR PP 2.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR PP 3 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

STANDAR PP 3.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

STANDAR PP 3.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

STANDAR PP 3.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR PP 3.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR PP 3.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR PP 3.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR PP 3.7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR PP 3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 30 60 50.00%

STANDAR PP 3.9 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR PP 4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

STANDAR PP 4.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

STANDAR PP 5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

STANDAR PP 6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

STANDAR PP 7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

STANDAR PP 7.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

Total Skor 565

Total EP 740
CAPAIAN 76.35%
PELAYANAN PASIEN

REKOMENDASI
Belum dilakukan / dilaksanakan

TDD
TDD
 PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH
Rumah Sakit :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR PAB 1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

STANDAR PAB 2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

STANDAR PAB 3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
Jumlah 45 70 64.29%

STANDAR PAB 4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

STANDAR PAB 5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
Jumlah 15 20 75.00%

STANDAR PAB 5.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR PAB 5.2 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

STANDAR PAB 5.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR PAB 6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

STANDAR PAB 7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

STANDAR PAB 7.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR PAB 7.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR PAB 7.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR PAB 7.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 55 60 91.67%

Total Skor 400

Total EP 510
CAPAIAN 78.43%
PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH

REKOMENDASI
 PKPO
Rumah Sakit :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR PKPO 1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
Jumlah 35 60 58.33%

STANDAR PKPO 2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
Ep 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

STANDAR PKPO 2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

STANDAR PKPO 2.1.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR PKPO 3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

STANDAR PKPO 3.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

STANDAR PKPO 3.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR PKPO 3.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

STANDAR PKPO 3.4

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR PKPO 3.5

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33%

STANDAR PKPO 4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

STANDAR PKPO 4.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

STANDAR PKPO 4.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

STANDAR PKPO 4.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR PKPO 5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 10 30 33.33%

STANDAR PKPO 5.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 50 60 83.33%

STANDAR PKPO 6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

STANDAR PKPO 6.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

STANDAR PKPO 6.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

STANDAR PKPO 7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

STANDAR PKPO 7.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 555

Total EP 780
CAPAIAN 71.15%
 PKPO

REKOMENDASI

STR, SIPA Apoteker belum lengkap, laporan pelaksanaan supervisi sudah ada

belum adanya formularium yang sudah dittd spesialis du unit2 termasuk unit farmasi

laporan ada namun belum ada bukti tindak lanjut ke kepala farmasi, komite lainnya

Monitoring obat baru belum ada

Belum ada tempat penyimpanan khusus untuk bahan radioaktif

Belum ada bukti berkas

Belum ada bukti berkas

Belum ada sip, str, dan berkas2 dokter untuk tahu sudah resmi terdaftar
Belum ada bukti fisik rekonsiliasi obat

Sebagian SPO belum ada

Bukti belum dibawa
Bukti belum dibawa
Bukti belum dibawa
Belum ada bukti pembatasan

Belum ada regulasi tentang pencampuran obat

ket ep 3 tidak dinila, langsung ep 4

Belum bawa bukti

Belum bawa bukti

Belum minta rkk, spk staf medis (bidan, perawat) yang memberi obat dan apoteker

Regulasi belum ada

Belum bawa bukti fisik

Tulisan selama ini di lembar pantau obat, bukan di CPPT??
Sudah ada pelaporannya, hanya belum ada bukti fisiknya
 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
Rumah Sakit :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR MKI 1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

STANDAR MKI 2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR MKI 3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

STANDAR MKI 4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

STANDAR MKI 5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

STANDAR MKI 6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR MKI 7 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

STANDAR MKI 8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

STANDAR MKI 9 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

STANDAR MKI 10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

STANDAR MKI 11 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

STANDAR MKI 12 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR MKI 13 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

STANDAR MKI 14 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

STANDAR MKI 15 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

STANDAR MKI 16 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

STANDAR MKI 17 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

STANDAR MKI 18 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

STANDAR MKI 19 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR MKI 19.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

STANDAR MKI 19.1.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

STANDAR MKI 19.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 30 60 50.00%

STANDAR MKI 19.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

STANDAR MKI 19.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 35 70 50.00%

STANDAR MKI 20 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

STANDAR MKI 20.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR MKI 20.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 10 40 25.00%

STANDAR MKI 21 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

Total Skor 770

Total EP 1090
CAPAIAN 70.64%
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI

REKOMENDASI
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
Rumah Sakit :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR KPS 1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

STANDAR KPS 1.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR KPS 2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

STANDAR KPS 3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

STANDAR KPS 4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

STANDAR KPS 5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
Jumlah 65 70 92.86%

STANDAR KPS 6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

STANDAR KPS 6.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

STANDAR KPS 7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

STANDAR KPS 8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

STANDAR KPS 8.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

STANDAR KPS 8.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR KPS 8.3 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

STANDAR KPS 8.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

STANDAR KPS 9 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

STANDAR KPS 9.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

STANDAR KPS 10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

STANDAR KPS 11 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

STANDAR KPS 12 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
Jumlah 55 60 91.67%

STANDAR KPS 13 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR KPS 14 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

STANDAR KPS 15 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
Jumlah 20 60 33.33%

STANDAR KPS 16 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

STANDAR KPS 17 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

Total Skor 690

Total EP 990
CAPAIAN 69.70%
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

REKOMENDASI
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Rumah Sakit :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR PPI 1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

STANDAR PPI 2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

STANDAR PPI 3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

STANDAR PPI 4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

STANDAR PPI 5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 40 70 57.14%

STANDAR PPI 5.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR PPI 6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

STANDAR PPI 7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR PPI 7.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

STANDAR PPI 7.1.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

STANDAR PPI 7.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR PPI 7.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

STANDAR PPI 7.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

STANDAR PPI 7.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR PPI 8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

STANDAR PPI 9 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 35 50 70.00%

STANDAR PPI 10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR PPI 10.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR PPI 10.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR PPI 10.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR PPI 10.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

STANDAR PPI 10.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR PPI 10.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

STANDAR PPI 11 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

Total Skor 660

Total EP 830
CAPAIAN 79.52%
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

REKOMENDASI
 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN
Rumah Sakit :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR TKP 1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

STANDAR TKP 1.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

STANDAR TKP 1.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

STANDAR TKP 1.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR TKP 1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

STANDAR TKP 1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR TKP 2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
Jumlah 50 60 83.33%

STANDAR TKP 3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

STANDAR TKP 3.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

STANDAR TKP 3.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

STANDAR TKP 3.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR TKP 3.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
Jumlah 50 60 83.33%

STANDAR TKP 3.3.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

STANDAR 3.3.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

STANDAR TKP 3.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

STANDAR TKP 3.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

STANDAR TKP 4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

STANDAR TKP 5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR TKP 5.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

STANDAR TKP 5.1.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

STANDAR TKP 5.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

STANDAR TKP 5.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR TKP 5.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

STANDAR TKP 5.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

STANDAR TKP 6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR TKP 6.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

STANDAR TKP 6.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 775

Total EP 980
CAPAIAN 79.08%
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN

REKOMENDASI
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
Rumah Sakit :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR MFK 1 SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR MFK 2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

STANDAR MFK 3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

STANDAR MFK 3.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

STANDAR MPFK 4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
Jumlah 40 60 66.67%

STANDAR MFK 4.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

STANDAR MFK 4.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR MFK 5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 55 80 68.75%

STANDAR MFK 6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR MFK 6.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR MFK 7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR MFK 7.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

STANDAR MFK 7.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

STANDAR MFK 7.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR MFK 8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
Jumlah 35 60 58.33%

STANDAR MFK 8.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

STANDAR MFK 8.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR MFK 9 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR MFK 9.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

STANDAR MFK 9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR MFK 10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

STANDAR MFK 10.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
Jumlah 15 20 75.00%

STANDAR MFK 10.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

STANDAR MFK 11 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

STANDAR MFK 11.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

STANDAR MFK 11.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

STANDAR MFK 11.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

Total Skor 625

Total EP 910
CAPAIAN 68.68%
 MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM)
Rumah Sakit :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR MIRM 1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

STANDAR MIRM 1.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
Jumlah 10 20 50.00%

STANDAR MIRM 2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR MIRM 3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

STANDAR MKI 5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

STANDAR MKI 6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

STANDAR MKI 7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

STANDAR MKI 8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

STANDAR MKI 9 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

STANDAR MKI 10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

STANDAR MKI 11 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

STANDAR MKI 12 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR MKI 13 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

STANDAR MKI 14 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

STANDAR MKI 15 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

STANDAR MKI 16 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

STANDAR MKI 17 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

STANDAR MKI 18 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

STANDAR MKI 19 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR MKI 19.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

STANDAR MKI 19.1.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

STANDAR MKI 19.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 30 60 50.00%

STANDAR MKI 19.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

STANDAR MKI 19.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 35 70 50.00%

STANDAR MKI 20 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

STANDAR MKI 20.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR MKI 20.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 10 40 25.00%

STANDAR MKI 21 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

Total Skor 725

Total EP 1090
CAPAIAN 66.51%
DAN REKAM MEDIK (MIRM)

REKOMENDASI
Belum ada pedoman pengorganisasian SIM RS

belum ada bukti sertifikat

Belum ada bukti

Belum ada bukti
Belum ada bukti
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NO BAB

1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

2 HAK PASIEN DAN KELUARGA
3 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
4 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
5 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S
6 AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN
7 ASESMEN PASIEN
8 PELAYANAN PASIEN
9 PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH
10 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
11 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
13 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
14 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN
15 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN RS
IAN SELURUH BAB

Rumah Sakit :
Tanggal :

SKOR MAKSIMUM
TOTAL SKOR CAPAIAN Surveior :
E.P

1
175 240 72.92% 2
890 1000 89.00% 3
180 280 64.29% 4
685 880 77.84% 5
175 190 92.11% 6
760 1050 72.38% 7
1130 1840 61.41%
565 740 76.35%
400 510 78.43%
555 780 71.15%
770 1090 70.64%
690 990 69.70%
660 830 79.52%
775 980 79.08%
625 910 68.68%
9035 12310
73.40%