Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
NO. NAMA SUAMI TEMPAT /TGL.LAHIR PEKERJAAN NIP TGL.KAWIN SUAMI PENGHASILAN TANDA TANGAN
KE SUAMI
Indramayu,
1 H.KARTO AJI Wiraswasta - 04-04-1986 I 3.500.000
04 April 1962
TANDA TANGAN
C. SPESIMEN – PEGAWAI Pas Photo PARAF
(2x3)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
TANDA TANGAN
C. SPESIMEN – PEGAWAI Pas Photo PARAF
(2x3)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
TANDA TANGAN
C. SPESIMEN – PEGAWAI Pas Photo PARAF
(2x3)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
TANDA TANGAN
C. SPESIMEN – PEGAWAI Pas Photo PARAF
(2x3)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
TANDA TANGAN
C. SPESIMEN – PEGAWAI Pas Photo PARAF
(2x3)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
TANDA TANGAN
C. SPESIMEN – PEGAWAI Pas Photo PARAF
(2x3)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
NO NAMA ANAK TEMPAT /TGL.LAHIR STATUS NAMA AYAH / IBU JENIS DAPAT / MASIH / TIDAK PUTUSAN
ANAK KELAMIN TIDAK SEKOLAH / PENGADILAN
TUNJANGAN KULIAH (Khusus Anak Angkat)
1 Elza Camelia Utami Cirebon, 12-04-1996 AK Masdiyanto (alm)- P Tidak Dapat Kuliah
Ellis.S
2 Jumawa Nugraha Adi Cirebon, 16-02-2011 AK Juwanda / Ellis.S L Tidak Dapat Sekolah
Pradana
TANDA TANGAN
C. SPESIMEN – PEGAWAI Pas Photo PARAF
(2x3)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang
berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
TANDA TANGAN
C. SPESIMEN – PEGAWAI Pas Photo PARAF
(2x3)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
TANDA TANGAN
C. SPESIMEN – PEGAWAI Pas Photo PARAF
(2x3)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
TANDA TANGAN
C. SPESIMEN – PEGAWAI Pas Photo PARAF
(2x3)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
TANDA TANGAN
C. SPESIMEN – PEGAWAI Pas Photo PARAF
(2x3)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
TANDA TANGAN
C. SPESIMEN – PEGAWAI Pas Photo PARAF
(2x3)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Hj.MAEMUNAH, SKM,M.Si
NIP :19651227 1989022 001 TASIM
NIP. 19661211 199002 1 002
II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A.KAWIN SYAH DENGAN SUAMI
SUAMI TANDA TANGAN
NO. NAMA SUAMI TEMPAT /TGL.LAHIR PEKERJAAN NIP TGL.KAWIN PENGHASILAN
KE SUAMI
1 HARIS RISDIYANA Bandung, 07-08-1975 Swasta - 30-10-2007 I 3.000.000 V
TANDA TANGAN
C. SPESIMEN – PEGAWAI Pas Photo PARAF
(2x3)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
TANDA TANGAN
C. SPESIMEN – PEGAWAI Pas Photo PARAF
(2x3)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
TANDA TANGAN
C. SPESIMEN – PEGAWAI Pas Photo PARAF
(2x3)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
TANDA TANGAN
C. SPESIMEN – PEGAWAI Pas Photo PARAF
(2x3)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
TANDA TANGAN
C. SPESIMEN – PEGAWAI Pas Photo PARAF
(2x3)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
TANDA TANGAN
C. SPESIMEN – PEGAWAI Pas Photo PARAF
(2x3)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
TANDA TANGAN
C. SPESIMEN – PEGAWAI Pas Photo PARAF
(2x3)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
TANDA TANGAN
C. SPESIMEN – PEGAWAI Pas Photo PARAF
(2x3)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
TANDA TANGAN
C. SPESIMEN – PEGAWAI Pas Photo PARAF
(2x3)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
TANDA TANGAN
C. SPESIMEN – PEGAWAI Pas Photo PARAF
(2x3)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
TANDA TANGAN
C. SPESIMEN – PEGAWAI Pas Photo PARAF
(2x3)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.