Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINASKESEHATAN KABUPATEN TANGERANG


UPT PUSKESMAS KEMIRI
JL. Raya Kemiri Kecamatan Kemeri. Kabupaten Tangerang-Banten 15530

Nomor :
Lampiran : 1 Berkas Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Kepala Dinas Kesehatan
Rapid HIV ,Syphilis ,HbsAg Di
Tempat

Sesuai dengan Hasil Pelayanan kesehatan program Ibu hamil bulan 04 September 2019 Yaitu :

No Program Capaian Absolut Program


1 HIV 99 Orang
2 Syphilis 99 Orang
3 HbsAg 99 Orang

Maka dengan ini kami mengajukan permohonan Rapid HIV,HbsAg , Syphilis terdiri dari :

No Jenis Permintaan Jumlah


1 HIV 100 Buah
2 Syphilis 100 Buah
3 HbsAg 100 Buah

Demikian permohonan ini kami sampaikan ,atas perhatian kami sampaikan terimakasih.

Penanggung Jawab Program Kepala Puskesmas

Dr.Endah Sri Rahayu Kurniati Dr. Moch Yasir


Nip. 19740825007012007 NIP. 197503282009021001