1. Pengertian Adanya persetujuan dari pasien terhadap tindakan medik yang akan dilakukan
terhadap dirinya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas untuk mengisi bukti
persetujuan tindakan medis yang harus ditandatangani oleh pasien dan atau keluarga
pasien .
3. Kebijakan Penetapan Kepala UPTD Puskesmas Jagir Nomor 440/C.VII.SP.0001.01/
436.6.3.45/2016 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas Jagir
4. Referensi PMK Nomor 290 Tahun 2008 tentang Inform Consent
5. Prosedur 5.1 Petugas menjelaskan pada pasien tentang jenis tindakan dan resiko tindakan
yang akan dilakukan
5.2 Petugas menjelaskan pada pasien tentang perawatan pasca tindakan
5.3 Petugas menanyakan pada pasien apakah pasien bisa membaca atau tidak
5.4 Pasien diminta membaca dan mengisi dan menanda tangani informed concent
dengan didampingi oleh petugas.
5.5 Bila pasien tidak bisa membaca,petugas yang membacakan isi inform consent
dan pasien memberikan cap jempol sebagai tanda persetujuan.
6. Bagan Alir
Mulai
Selesai
Page 1 of 2
8. Dokumen Lembar Informed consent
Terkait
Page 2 of 2