KELAINAN LETAK,

PRESENTASI ATAU POSISI

Disusun oleh

PETER RUSLI (11-2007-133)

Dokter Pembimbing
Dr. Ari Kusuma J., SpOG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

KEPANITERAAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
RUMAH SAKIT BAKTI YUDHA
24 NOVEMBER 2008 – 31 JANUARI 2009
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena rahmat-Nya, penulis dapat
menyelesaikan refrat ini tepat kepada waktunya, yang merupakan salah satu dari tugas
yang harus diselesaikan dalam rangka pendidikan di bagian Obstetri dan Ginekologi di RS
Bhakti Yudha, Depok.
Tidak lupa penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang
telah turut membantu sehingga refrat ini dapat terselesaikan. Tidak lupa penulis juga
mengucapkan banyak terima kasih kepada Dr Ari Kusuma Januarto SpOG sebagai
pembimbing kepaniteraan bagian Obstetri dan Ginekologi di RS Harapan Depok, Depok.
Penulis menyadari bahwa refrat ini jauh dari sempurna karena keterbatasan
pengetahuan dan pengalaman kerja, oleh karena itu penulis megharapkan kritik dan saran
dari pembaca demi perkembangan ilmu pengetahuan.
Akhir kata, penulis berharap kiranya refrat ini dapat bermanfaat bagi penulis, rekan
sejawat dan pihak-pihak yang berkepentingan. Sebelum dan sesudahnya penulis
mengucapkan banyak terima kasih.

Depok, 5 Desember 2008

Penulis
 KELAINAN LETAK, PRESENTASI ATAU POSISI

PENDAHULUAN

Presentasi janin adalah bagian janin yang berada pada bagian bawah uterus. Cara
menentukan presentasi janin dengan dilakukan pemeriksaan dalam. Jika kepala di tempat
tersebut disebut presentasi kepala, jika bokong dinamakan presentasi bokong dan jika janin
letak mengolak maka bahu biasanya berada di bagian bawah uterus dan dalam hal ini
dinamakan: presentasi bahu. Dapat pula ditemukan presentasi kaki, presentasi muka dan
sebagainya.
Persalinan normal atau partus normal adalah bayi yang lahir melalui vagina dengan
letak memanjang dan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat atau pertolongan
istimewa dan seluruh proses persalinan itu berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.
Maka presentasi selain presentasi belakang kepala termasuk dalam kealinan letak,
presentasi atau posisi, kelainan letak yang akan dibahas antara lain: posisi oksipitalis
posterior persistens, presentasi puncak kepala, presentasi muka, presentasi dahi, letak
sungsang, letak lintang, dan presentasi ganda

POSISI OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTENS

Pada persalinan presentasi belakang kepala, kepala janin turun melalui pintu atas
panggul dengan sutura sagitalis melintang atau miring, sehingga ubun-ubun kecil dapat
berada di kiri melintang, kanan melintang, kiri depan, kanan depan, kiri belakang, atau
kanan belakang. Meskipun ubun-ubun kecil berada di kiri atau di kanan belakang pada
umumnya tidak akan terjadi kesulitan perputarannya ke depan, yaitu bila kepala janin
dalam keadaan fleksi dan panggul mempunyai bentuk serta ukuran normal. Dalam keadaan
fleksi, bagian kepala yang pertama mencapai dasar panggul adalah oksiput. Oksiput akan
memutar ke depan karena dasar panggul dengan muskulus levator ani-nya membentuk
ruang yang lebih luas di depan, sehingga memberikan tempat yang lebih sesuai bagi
oksiput. Dengan demikian keberadaan ubun-ubun kecil di belakang masih dapat dianggap
sebagai variasi persalinan biasa. Pada kurang dari 10 % keadaan, kadang-kadang ubun-
ubun kecil tidak berputar ke depan, sehingga tetap di belakang. Keadaan ini dinamakan
posisi oksiput posterior persistens.
Etiologi
Salah satu penyebab terjadinya posisi oksiput posterior persistens tersebut ialah
usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul. Sebagai contoh, misalnya:
apabila diameter anteroposterior panggul lebih panjang dari diameter transversa seperti
pada panggul antropoid, atau segmen depan menyempit seperti pada panggul android,
maka ubun-ubun kecil akan mengalami kesulitan memutar ke depan. Sebab-sebab lain
ialah otot-otot dasar panggul yang sudah lembek pada multipara atau kepala janin yang
kecil dan bulat, sehingga tidak ada paksaan pada belakang kepala janin untuk memutar ke
depan.

Mekanisme persalinan
Bila hubungan antara panggul dengan kepala janin cukup longgar, persalinan pada
posisi oksipitalis posterior persistens dapat berlangsung secara spontan, tetapi pada
umumnya lebih lama. Kepala janin akan lahir dalam keadaan muka di bawah simfisis
dengan mekanisme sebagai berikut.
Setelah kepala mencapai dasar panggul dan ubun-ubun besar berada di bawah
simfisis, dengan ubun-ubun besar tersebut sebagai hipomoklion, oksiput akan lahir melalui
perineum, diikuti bagian kepala yang lain. Kelahiran janin dengan ubun-ubun kecil di
belakang menyebabkan regangan yang besar pada vagina dan perineum hal ini disebabkan
karena kepala yang sudah dalam keadaan fleksi maksimal tidak dapat menambah fleksinya
lagi. Selain itu seringkali fleksi kepala tidak dapat maksimal, sehingga kepala lahir melalui
pintu bawah panggul dengan sirkumferensia frontooksipitalis yang lebih besar
dibandingkan dengan sirkumferensia suboksipitobregmatika. Kedua keadaan tersebut dapat
menimbulkan kerusakan pada vagina dan perineum yang luas.
Prognosis
Jalannya persalinan pada posisi oksiput posterior sulit diramalkan, hal ini
disebabkan karena kemungkinan timbulnya kesulitan selalu ada. Persalinan pada umumnya
berlangsung lebih lama, kemungkinan kerusakan jalan lahir lebih besar, sedangkan
kematian perinatal lebih tinggi bila dibandingkan dengan keadaan di mana ubun-ubun kecil
berada di depan.

Penanganan
Dalam menghadapi persalinan dengan ubun-ubun kecil di belakang sebaiknya
dilakukan pengawasan persalinan yang seksama dengan harapan terjadinya persalinan
spontan. Tindakan untuk mempercepat jalannya persalinan dilakukan apabila kala II terlalu
lama, atau ada tanda-tanda bahaya terhadap janin.
Karena ekstraksi cunam pada persalinan letak belakang kepala akan lebih mudah
bila ubun-ubun kecil berada di depan. Perputaran kepala tersebut dapat dilakukan dengan
tangan penolong yang dimasukkan ke dalam vagina atau dengan cunam. Apabila putaran
dapat dilakukan dengan mudah, maka janin dilahirkan dengan ubun-ubun kecil di depan.
Tetapi bila hal tersebut sulit atau yang melakukan janin dilahirkan dengan cunam dalam
keadaan ubun-ubun kecil tetap di belakang. Untuk itu perlu dilakukan episiotomi medio
lateral yang cukup luas. Tetapi pada waktu dilakukan tarikan, ada kalanya terjadi
perputaran secara spontan, sehingga ubun-ubun kecil berada di depan.
Pada presentasi belakang kepala, kadang-kadang kala II mengalami kemacetan
dengan kepala janin sudah berada di dasar panggul dan posisi ubun-ubun kecil melintang.
Keadaan ini dinamakan posisi lintang tetap rendah (deep transverse arrest). Apabila ada
alamat untuk menyelesaikan persalinan dapat dilakukan ekstraksi vakum atau dilakukan
ekstraksi cunam yang dipasang miring terhadap kepala miring terhadap panggul.

PRESENTASI PUNCAK KEPALA

Pada persalinan normal, kepala janin pada waktu melewati jalan lahir berada dalam
keadaan fleksi. Dalam keadaan-keadaan tertentu fleksi kepala tersebut tidak terjadi,
sehingga kepala dalam keadaan defleksi. Bergantung pada derajat defleksinya maka dapat
terjadi presentasi puncak kepala, presentasi dahi atau presentasi muka. Presentasi puncak
kepala atau disebut juga presentasi sinsiput, terjadi apabila derajat defleksinya ringan,
sehingga ubun-ubun besar merupakan bagian terendah. Presentasi dahi, bila derajat
defleksinya lebih berat, sehingga dahi merupakan bagian yang paling rendah. Presentasi
muka bila derajat defleksinya maksimal, sehingga muka janin merupakan bagian yang
terendah.
Pada umumnya presentasi puncak kepala merupakan kedudukan sementara, yang
kemudian akan berubah menjadi presentsi belakang kepala. Mekanisme persalinannya
hampir sama dengan posisi oksipitalis posterior persistens, sehingga keduanya seringkali
dikacaukan satu dengan yang lainnya. Perbedaannya ialah: pada presentasi puncak kepala
tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal, sedangkan lingkaran kepala yang melalui jalan
lahir adalah sirkumferensia frontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada di bawah
simfisis ialah glabella.

PRESENTASI MUKA

Presentasi muka ialah keadaan dimana kepala dalam kedudukan defleksi maksimal,
sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah
menghadap ke bawah. Presentasi muka dikatakan primer apabila sudah terjadi sejak masa
kehamila, dan dikatakan sekunder bila baru terjadi pada waktu persalinan. Angka-angka
kejadian di beberapa rumah sakit dengan jumlah persalinan yang banyak di Indonesia
sukar dibandingkan, karena perbandingan antara kasus-kasus terdaftar dengan kasus-kasus
tidak terdaftar berbeda-beda antara rumah sakit satu dengan rumah sakit lainnya. Di rumah
sakit Dr. Cipto Mangunkusumo selama 5 tahun angka kejadian presentasi muka kurang
dari 0,1% di antara 12.827 persalinan.

Diagnosis
Pada presentasi muka, tubuh janin berada dalam keadaan ekstensi, sehingga pada
pemeriksaan luar dada akan teraba seperti punggung. Bagian kepala yang menonjol, yakni
belakang kepala, terdapat di sebelah yang berlawanan dengan letak dada. Di daerah dada
dapat pula diraba bagian-bagian kecil janin dan denyut jantung janin terdengar lebih jelas.
Untuk membuat diagnosis presentasi muka, selain pemeriksaan luar pada umumnya perlu
dibantu dengan pemeriksaan dalam. Bila muka sudah masuk ke dalam rongga panggul, jari
pemeriksa dapat meraba dagu, mulut, hidung dan pinggir orbita. Pemeriksaan harus
dilakukan dengan hati-hati, sehingga tidak melukai mata dan mulut. Adanya kaput
suksedaneum menyulitkan pemeriksaan, sehingga kadang-kadang muka dikacaukan
dengan bokong. Kesalahan ini tidak perlu terjadi kalau sebelumnya telah dilakukan
pemeriksaan luar yang seksama. Di samping itu mulut dapat dikenal karena adanya pinggir
alveola. Apabila masih ada keraguan, dapat dilakukan pemeriksaan roentgenologik atau
bila ada dengan MRI.
Etiologi
Pada umumnya penyebab terjadinya presentasi muka adalah keadaan-keadaan yang
memaksa terjadinya defleksi kepala atau keadaan-keadaan yang menghalangi terjadinya
fleksi kepala. Oleh karena itu presentasi muka dapat ditemukan pada panggul sempit atau
pada janin besar. Multiparitas dan perut gantung juga merupakan faktor yang memudahkan
terjadinya presentasi muka. Selain itu kelainan janin seperti anensefalus dan tumor di leher
bagian depan dapat mengakibatkan presentasi muka. Kadang-kadang presentasi muka juga
dapat terjadi pada kematian janin intrauterin, akibat otot-otot janin yang telah kehilangan
tonusnya.

Mekanisme persalinan
Kepala turun melalui pintu atas panggul dengan sirkumferentia trakelo-parietalis
dan dengan dagu melintang atau miring. Setelah muka mencapai dasar panggul terjadi
putaran paksi dalam, sehingga dagu memutar ke depan dan berada di bawah arkus pubis.
Dengan daerah submentum sebagai hipomoklion, kepala lahir dengan gerakan fleksi
sehingga dahi, ubun-ubun besar dan belakang kepala lahir seperti pada presentasi belakang
kepala. Kalau dagu berada di belakang, pada waktu putaran dalam dagu harus melewati
jarak yang lebih jauh supaya dapat berada di depan. Kadang-kadang dagu tidak dapat
berputar ke depan, dan tetap berada di belakang (kira-kira 10%). Keadaan ini dinamakan
posisi mento posterior persistens, dan janin tidak dapat lahir spontan, kecuali bila janin
kecil atau mati. Kesulitan kelahirna pada presentasi muka dengan posisi mento posterior
ini disebabkan karena kepala sudah berada dalam defleksi maksimal dan tidak mungkin
menambah defleksinya lagi, sehingga kepala dan bahu terjepit dalam panggul dan
persalinan tidak akan maju. Oleh karena itu bila dijumpai presentasi muka dengan dagu di
belakang perlu segera dilakukan tindakan untuk menolong persalinan.

Prognosis
Pada umumnya persalinan pada presentasi muka berlangsung tanpa kesulitan. Hal
ini dapat dijelaskan karena kepala masuk ke dalam panggul dengan sirkumferensia
trakeloparietale yang hanya sedikit lebih besar daripada sirkumferensia
suboksipitobregmatika. Tetapi kesulitan persalinan dapat terjadi karena adanya kesempitan
panggul dan janin yang besar yang merupakan penyebab terjadinya presentasi muka
tersebut. Di samping itu dibandingkan dengan letak belakang kepala, muka tidak dapat
melakukan dilatasi serviks secara sempurna dan baian terendah harus turun sampai ke
dasar panggul sebelum ukuran terbesar kepala melewati pintu atas panggul.
Dalam keadaan di mana dagu berada di belakang prognosis kurang baik bila
dibandingkan dengan dagu di depan, karena dalam keadaann tersebut janin yang cukup
bulan tidak mungkin dapat lahir per vaginam. Angka kematian perinatal pada presentasi
muka ialah 2,5-5 %.
Penanganan
Pada persalinan dengan presentasi muka harus dilakukan pemeriksaan yang teliti
untuk menentukan adanya disproposi sefelopelvik. Bila tidak ada dan dagu berada di
depan, maka diharapkan erjadi persalinan spontan. Kalau dagu berada di belakang, harus
diberi kesempatan kepada dagu untuk memutar ke depan. Harus diingat bahwa putaran
bagian dalam baru terjadi setelah muka mencapai dasar panggul. Bila selama pengamatan
kala II terjadi posisi mento posterior persistens, maka tidak ada gunanya untuk menunggu
lebih lama lagi. Diusahakan lebih dahulu untuk memutar dagu ke depan dengan satu
tangan yang dimasukkan ke dalam vagina. Apabila usaha ini berhasil, selanjutnya ditunggu
kelahiran spontan, tetapi apabila tidak berhasil atau bila didapatkan disproporsi
sefalopelvik sebaiknya dilakukan seksio sesarea.
Dalam keadaan tertentu dapat dicoba untuk mengubah presentasi muka menjadi
presentasi belakang kepala dnegan cara memasukkan tangan penolong ke dalam vagina,
kemudian menekan muka pada daerah mulut dan dagu ke atas. Kalau dengan cara ini tidak
berhasil, dapat dicoba perasat Thorn: bagian belakang kepala dipegang oleh tangan
penolong yang dimasukkan ke vagina, kemudian ditarik ke bawah, sedang tangan yang lain
berusaha meniadakan ekstensi tubuh janin dengan menekan dada dari luar. Untuk
mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepla, harus dipenuhi beberapa
syarat:
1. Dagu harus berada di belakang, sebab bila dagu berada di depan akan terjadi
presentsi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil di belakang yang tidak lebih
menguntungkan bila dibandingkan dengan presentasi muka dengan dagu di
depan.
2. Kepala belum turun ke dalam rongga panggul dan masih mudah di dorong ke
atas.
Indikasi untuk melakukan ekstraksi cunam pada presentsi muka dpat berasal dari
ibu, dari janin atau bila kala II telah berlangsung lebih dari 2 jam. Di samping syarat-syarat
umum berlaku untuk penggunaan cunam, pada presentasi muka dagu harus sudah berada di
depan. Indikasi untuk melakukan seksio sesarea pada presentsi muka adalah posisi mento
posterior persistens, kesempitan panggul dan kesulitan turunya kepala dalam rongga
panggul.
PRESENTASI DAHI

Presentasi dahi ialah keadaan di mana kedudukan kepala berada di antara fleksi
maksimal dan defleksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian terendah. Pada
umumnya presentasi dahi ini merupakan kedudukan yang bersifat sementara, dan sebagian
besar akan berubah menjadi presentasi muka atau presentsi belakang kepala. Angka
kejadian presentasi dahi kurang lebih satu diantara 400 persalinan.

Diagnosis
Pada permulaan persalinan, diagnosis presentasi dahi sulit ditegakkan. Pemeriksaan
luar memberikan hasil seperti pada presentasi muka, tetapi bagian belakang kepala tidak
seberapa menonjol. Denyut jantung janin jauh lebih jelas didengar di bagian dada, yaitu di
sebelah yang sama dengan bagian-bagian kecil.
Kelainan presentasi ini harus dicurigai apabila pada persalinan, kepala janin tidak
dapat turun ke dalam rongga panggul pada wanita yang pada persalinan-persalinan
sebelumnya tidak pernah mengalami kesulitan. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba
sutura frontalis, yang bila diikuti, pada ujung yang satu diraba ubun-ubun besar dan pada
ujung lain teraba pangkal hidung dan lingkaran orbita. Pada presentasi dahi ini mulut dan
dagu tidak dapat diraba.

Etiologi
Sebab terjadinya presentasi dahi pada dasarnya sama dengan sebab terjadinya
presentasi muka. Semua presentsi muka biasanya melewati fase presentsi dahi lebih
dahulu.

Mekanisme persalinan
Kepala masuk melalui pintu atas panggul dengan sirkumferensia maksilloparietalis
serta sutura frontalis melintang atau miring. Setelah terjadi moulage, dan ukuran terbesar
kepala telah melalui pintu atas panggul, dagu memutar ke depan. Sesudah dagu berada di
depan, dengan fossa kanina sebagai hipomoklion, terjadi fleksi sehingga ubun-ubun besar
dan belakang kepala lahir melewati perineum. Kemudian terjadi defleksi, sehingga mulut
dann dagu lahir di bawah simfisis, yang menghalangi presentasi dahi untuk berubah
menjadi presentasi muka, biasanya karena terjadi moulage dan kaput suksedaneum yang
besar pada dahi waktu kepala memasuki panggul, sehingga sulit terjadi penambahan
defleksi.
Karena besarnya ukuran ini, kepala baru dapat masuk ke dalam rongga panggul
setelah terjadi moulage untuk menyesuaikan diri pada besar dan bentuk pintu atas panggul.
Persalinan membutuhkan waktu lama dan hanya 15% berlangsung spontan. Angka
kematian perinatal lebih dari 20%, sedangkan persalinan per vaginam berakibat perlukaan
luas pada perineum dan jalan lahir lainnya.

Prognosis
Janin yang kecil masih mungkin lahir spontan, tetapi janin dengan berat dan besar
normal tidak dapat lahir spontan per vaginam. Hal ini disebabkan kareana kepala turun
melalui pintu atas panggul dengan sirkumferentia maksilloparietalis (36cm) yang lebih
besar daripada lingkaran pintu atas panggul.

Penanganan
Presentasi dahi dengan ukuran panggul dan janin yang normal, tidak akan dapat
lahir spontan per vaginam, sehingga harus dilahirkan dengan seksio sesarea. Pada janin
yang kecil dan panggul yang luas pada garis besarnya sikap dalam menghadapi persalinan
presentasi dahi sama dengan sikap dalam menghadapi presentasi muka. Bila persalinan
menunjukkan kemajuan, tidak perlu dilakukan tindakan. Demikian pula bila ada harapan
presentasi dahi dapat berubah menjadi pesentasi belakang kepala atau presentasi muka.
Jika pada akhir kala I kepala belum masuk ke dalam rongga panggul, dapat diusahakan
menrubah presentasi dengan presasat Thorn, tetapi jika tidak berhasil, sebaiknya dilakukan
seksio sesarea. Meskipun kepala sudah masuk ke rongga panggulm tetapi bila kala II tidak
mengalami kemajuan sebaiknya juga dilakukan seksio sesarea. Bayi yang lahir dalam
presentasi dahi menunjukkan kaput suksedaneum yang besar pada dahi disertai moulage
kepala yang hebat.

LETAK SUNGSANG

Letak sungsang merupakan keadaan di mana janin terletak memanjang dengan

kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri dikenal beberapa
jenis letak sungsang, yakni presentasi bokong, presentasi bokong kaki sempurna,
presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki. Pada presentasi bokong, akibat
ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat
setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat
diraba bokong. Pada presentasi bokong kaki sempurna di samping bokong dapat diraba
kedua kaki. Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di
samping bokong sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian
paling rendah ialah satu atau dua kaki. Letak sungsang ditemukan kira-kira 2-4%.
Greenhill melaporkan 4-4,5%. Holland: 2-3%, sedangkan di Rumah Sakit Dr. Pirngadi
Medan ditemukan frekuensi 4,4% dan di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung 4,6%

Diagnosis
Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar,
dibagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan
kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi
kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Seringkali
wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain daripada kehamilan yang
terdahulu, karena terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian
bawah. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi
daripada umbilikus. Apabila diagnosis letak sungsang dnega pemeriksaan luar tidak dapat
dibuat, karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air
ketuban, maka diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila masih ada
keragu-raguan, harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultasonografik atau
MRI. Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan
adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus
dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu
jari yang letakknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama
dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema,
sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan
yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang dimasukkan ke dalam
mulut akan teraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pada presentasi bokong
kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di samping bokong, sedangkan pada presentasi
bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki di samping bokong.
Etiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di
dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif
lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian
janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan tirwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif
berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai ang terlipat lebih besar daripada kepala,
maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan
kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian
dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang
lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan
dalam presentasi kepala. Faktor-faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya letak
sungsang di antaranya ialah multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta
previa dan panggul sempit, kadang-kadang letak sungsang disebabkan oleh kelainan uterus
dan kelainan bentuk uterus. Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula
menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus.

Mekanisme persalinan
Bokong masuk ke dalam rongga panggul dengan garis pangkal paha melintang atau
miring. Setelah menyentuh dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga di pintu
bawah panggul garis panggul paha menempati diameter anteposterior dan trokanter depan
berada di bawah simfisis. Kemudian terjadi fleksi lateral pada badan janin, sehingga
trokanter belakang melewati perineum dan lahirlah seluruh bokong diikuti oleh kedua kaki.
Setelah bokong lahir terjadi putaran paksi luar dengan peru janin berada di posterior yang
memungkinkan bahu melewati pintu atas panggul dengan garis terbesar bahu melintang
atau miring. Terjadi putaran paksi dalam pada bahu, sehingga bahu depan berada di bawah
simfisis dan bahu belakang melewati perineum. Pada saat tersebut kepala masuk ke dalam
rongga panggul dengan sutura sagitalis melintang atau miring. Di dalam rongga panggul
terjadi putaran paksi dalam kepala, sehingga muka memutar ke posterior dan oksiput ke
arah simfisis. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion, maka dagu, mulut, hidung, dahi
dan seluruh kepala lahir berturut-turut melewati perineum.
Ada perbedaan nyata antara kelahiran janin dalam presentasi kepala dan kelahiran
janin dalam letak sungsang. Pada presentasi kepala, yang lahir lebih dulu adalah bagian
janin yang terbesar, sehingga bila kepala telah lahir, kelahiran badan tidak memberi
kesulitan. Sebaliknya pada letak sungsang, berturut-turut lahir bagian-bagian yang makin
lama makin besar, dimulai dari lahirnya bokong, bahu dan kemudian kepala. Dengan
demikian meskipun bokong dan bahu telah lahir, hal tersebut belum menjamin bahwa
kelahiran kepala juga berlangsung dengan lancar.
Prognosis
Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan
dengan letak kepala. Di Rumah Sakit Karjadi Semarang, Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi
Medan dan Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal
masing-masing 38,5%. 29,4% dan 16,8%. Eastman melaporkan angka-angka kematian
perinatal antara 12-14%.
Sebab kematian perinatal yang terpenting adalah prematuritas dan penanganan
persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan dalam
tengkorak. Sedangkan hipoksia terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan
rongga panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus
yang dapat menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin
yang lebih lama dari 8 menit setelah umbilikus dilahirkan, akan membahayakan kehidupan
janin. Selain itu bila janin tidak bernapas sebelum hidung dan mulut lahir dapat
membahayakan, karena mukus yang terhisap dapat menyumbat jalan napas. Bahaya
asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat yang menumbung, hal ini seringdijumpai pada
presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna, tetapi jarang dijumpai
pada presentasi bokong.
Perlakuan pada kepala janin terjadi karena kepala harus melewati panggul dalam
waktu yang lebih singkat daripada persalinan presentasi kepala, sehingga tidak ada waktu
bagi kepala untuk menyesuaikan diri dengan besar dan bentuk panggul. Kompresi dan
dekompresi kepala terjadi dengan cepat, sehingga mudah menimbulkan luka pada kepala
dan perdarahan dalam tengkorak.
Bila didapatkan disporposi sefalo pelvik, meskipun ringan, persalinan dalam letak
sungsang sangat berbahaya. Adanya kesempitan panggul susah harus diduga waktu
pemeriksaan antenatal; khususnya pada seorang primigravida dengan letak sungsang.
Untuk itu harus dilakukan pemeriksaan lebih teliti, termasuk pemeriksaan panggul
roentgenologik atau MRI untuk menyingkirkan kemungkinan adanya kesempitan.
Multiparitas dengan riwayat obstetrik yang baik, tidak selalu menjamin persalinan
dalam letak sungsang akan berlangsung lancar, sebab janin yang besar dapat menyebabkan
disproporsi meskipun ukuran panggul normal
Penanganan

Dalam kehamilan
Mengingat bahaya-bahaya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan.
Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada
primigravida, hendak diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Versi
luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Pada umumnya versi
luar sebelum minggu ke 34 belum pernah dilakukan, karena kemungkinan besar janin
masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit untuk
berhasil karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang.
Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut
jantung janin harus dalam keadaan baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus
dikeluarkan lebih dahulu dari rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan meletakkan
jari kedua tangan penolong pada perut ibu bagian bawah untuk mengangkat bokong janin.
Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan dari panggul, usaha untuk melakukan versi luar
tidak ada gunanya. Setelah bokong keluar dari panggul, bokong ditahan dengan satu
tangan, sedang tangan yang lain mendorong kepala ke bawah sedemikian rupa, sehingga
fleksi tubuh bertambah. Selanjutnya kedua tangan bekerja sama untuk melaksanakan
putaran janin menjadi presentasi kepala. Selama versi dilakukan dan setelah versi luar
berhasil denyut jantung janin harus selalu diawasi. Sesudah janin berasa dalam keadaan
presentasi kepala, kepala didorong masuk ke dalam rongga panggul. Versi luar hendaknya
dilakukan dengan kekuatan yang ringan tanpa mengadakan paksaan. Versi luar tidak ada
gunanya dicoba bila air ketuban terlalu sedikit, karena usaha tersebut tidak akan berhasil.
Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah:
1. Panggul sempit
2. Perdarahan antepartum
3. Hipertensi
4. Hamil kembar
5. Plasenta previa
Pada panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena meskipun
berhasi menjadi presentasi kepala, akhirnya perlu dilakukan seksio sesarea. Tetapi bila
kesempitan panggul hanya ringan, versi luar harus diusahakan karena kalau berhasil ada
kemungkinan dilakukan partus percobaan. Versi luar pada perdarahan antepartum tidak
boleh dilakukan, karena dapat menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta. Pada
penderita hipertensi, usaha versi luar dapat menyebabkan solusio plasenta; sedangkan pada
kehamilan kembar, selain janin yang lain dapat menghalangi usaha versi luar tersebut, yang
lebih berbahaya ialah bila janin terletak dalam satu kantong amnion kemungkinan tali
pusat kedua janin akan saling melilit.
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,
penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan. Kerugian penggunaan narkosis untuk versi
luar antara lain: narkosis harus dalam, sebab dengan narkosis ringan versi luar jauh lebih
sulit dibandingkan dengan bila penderita tetap dalam keadaan sadar. Di samping itu, karena
penderita tidak merasakan sakit ada bahaya kemungkinan digunakannya tenaga berlebihan
dan dapat mengakibatkan lepasnya plasenta. Mengingat bahayanya, sebaiknya tidak
melakukan versi luar dengan menggunakan narkosis.

Dalam persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan
kesabaran dibandingkan dengan pertolongan persalinan presentasi kepala. Selama terjadi
kemajuan pada persalinan dan tidak ada tanda-tanda bahaya yang mengancam kehidupan
janin, maka penolong tidak perlu melakukan tindakan yang bertujuan untuk mempercepat
kelahiran janin. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang
merupakan indikasi untuk melakukan seksio sesarea, seperti misalnya kesempitan panggul,
plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul. Apabila tidak didapatkan
kelainan dan persalinan diperkirakan dapat berlangsung per vaginam, hendaknya dilakukan
pengawasan kemajuan persalinan dengan seksama, terutama kemajuan pembukaan serviks
dan penurunan bokong. Setelah bokong lahir, tidak boleh melakukan tarikan pada bokong
maupun mengadakan dorongan menurut Kristeller, karena kedua tindakan tersebut dapat
mengakibatkan kedua lengan terjungkit ke atas dan kepala terdorong turun di antara lengan
sehingga menyulitkan kelahiran lengan dan bahu.
Pada saat kepala masuk dalam rongga panggul tali pusat tertekan antara kepada
janin dan panggul ibu. Dengan demikian lahirnya bahu dan kepala tidak boleh memakan
waktu terlampau lama dan harus diusahakan supaya bayi sudah lahir seluruhnya dalam
waktu 8 menit sesudah umbilikus lahir. Setelah umbilikus lahir, tali pusat ditarik sedikit
sehingga kendor untuk mencegah teregangnya tali pusat dan tali pusat terjepit antara
kepala dan panggul.
Untuk melahirkan bahu dan kepala dapat dipilih beberapa tindakan. Pada perasat
Bracht bokong dan pangkal paha janin yang telah lahir dipegang dengan 2 tangan,
kemudian dilakukan hiperlordosis tubuh janin ke arah perut ibu, sehingga lambat laun
badan bagian atas, bahu, lengan dan kepala janin dapat dilahirkan. Pada perasat Bracht ini
penolong sama sekali tidak melakukan tarikan, dan hanya membantu melakukan proses
persalinan sesuai dengan mekanisme persalinan letak sungsang. Tetapi perlu diingat bahwa
dengan perasat Bracht tidak selalu bahu dan kepala berhasil dilahirkan, sehingga untuk
mempercepat kelahiran bahu dan kepala dilakukan manual aid atau manual hilfe. Untuk
melahirkan lengan dan bahu dapat dengan cara klasik, cara Mueller atau cara Loevset.
 Pengeluaran lengan dengan cara klasik dilakukan sebagai berikut. Pada dasarnya,
lengan kiri janin dilahirkan dengan tangan kiri penolong, sedangkan lengan kanan janin
dilahirkan dengan tangan kanan penolong; kedua lengan dilahirkan sebagai lengan
belakang. Bokong dan pangkal paha yang telah lahir dipegang dengan 2 tangan, badan
ditarik ke bawah sampai ujung bawah skapula depan kelihatan di bawah simfisis. Kedua
kaki janin dipegang dengan tangan yang bertentangan dengan lengan yang akan dilahirkan,
tubuh janin ditarik ke atas sehingga perut janin ke arah perut ibu, tangan penolong satu
dimasukkan ke dalam jalan lahir dengan menelusuri punggung janin menuju ke lengan
belakang sampai fossa kubiti. Dua jari tangan tersebut ditempatkan sejajar dengan humerus
dan lengan belakang janin dikeluarkan dengan bimbingan jari-jari tersebut.

Untuk melahirkan lengan depan, dada dan punggung janin dipegang dengan kedua
tangan, tubuh janin diputar untuk mengubah lengan depan supaya berada di belakan
dengan arah putaran demikian rupa sehingga punggung melewati simfisis, kemudian
lengan yang sudah berada di belakang tersebut dilahirkan dengan cara yang sama. Cara
klasik tersebut terutama dilakukan apabila lengan depan menjungkit ke atas atau berada di
belakang leher janin. Karena memutar tubuh dapat membahayakan janin, maka bila lengan
depan letaknya normal, cara klasik dapat dilakukan tanpa memutar tubuh janin, sehingga
lengan kedua tetap dilahirkan sebagai lengan depan. Kedua kaki dipegang dengan tangan
yang bertentangan dengan lengan depan untuk menarik tubuh janin ke bawah sehingga
punggung janin mengarah ke bokong ibu. Tangan yang lain menelusuri punggung janin
menuju ke lengan depan sampai fossa kubiti dan lengan depan dikeluarkan dengan dua jari
yang sejajar dengan humerus.
Lengan dapat juga dikeluarkan dengan cara mueller. Dengan kedua tangan pada
bokong dan pangkal paha, tubuh janin ditarik ke bawah sampai bahu depan berada di
bawah simfisis, kemudian lengan depan dikeluarkan dengan cara yang kurang lebih sama
dengan cara yang telah diuraikan di depan, sesudah itu baru lengan belakang dilahirkan.

Untuk melahirkan kedua bahu dapat pula dilakukan dengan cara Loevset. Dasar
pemikiran Loevset ialah: bahu belakang janin selalu berada lebih rendah daripada bahu
depan karena lengkungan jalan lahir, sehingga bila bahu belakang diputar ke depan dengan
sendirinya akan lahir di bawah simfisis. Setelah sumbu bahu janin terletak dalam ukuran
muka belakang, dengan kedua tangan pada bokong, tubuh janin ditarik ke bawah sampai
ujung bawah skapula depan terlihat di bawah simfisis. Kemudian tubuh janin diputar
dengan cara memegang dada dan punggung oleh dua tangan sampai bahu belakang
terdapat di depan dan tampak di bawah simfisis, dengan demikian lengan depan dapat
dikeluarkan dengan mudah. Bahu yang lain yang sekarang menjadi bahu belakang,
dilahirkan dengan memutar kembali tubuh janin ke arah yang berlawanan, sehingga bahu
belakang menjadi bahu depan dan lengan dapat dilahirkan dengan mudah.

Kepala janin dapat dilahirkan dengan cara Mauriceau (Veit Smellie). Badan janin
dengan perut ke bawah diletakkan pada lengan kiri penolong. Jari tengah dimasukkan ke
dalam mulut janin sedangkan jari telunjuk dan jari manis pada maksila, untuk
mempertahankan supaya kepala janin tetap dalam keadaan fleksi. Tangan kanan memegang
bahu janin dari belakang dengan jari telunjuk dan jari tengan berada di sebelah kiri dan
kanan leher. Janin ditarik ke bawah dengan tangan kanan sampai suboksiput atau batas
rambut di bawah simfisis. Kemudan tubuh janin digerakkan ke atas, sedangkan tangan kiri
tetap mempertahankan fleksi kepala, sehingga muka lahir melewati perineumm disusul
oleh bagian kepala yang lain.
Perlu ditekankan di sini, bahwa tangan kiri tidak boleh ikut menarik janin, karena
dapat menyebabkan perlukaan pada mulut dan muka janin.
Apabila terjaadi kesukaran melahirkan kepala janin dengan cara Mauriceau, dapat
digunakan cunam Piper. Cara ini dianggap lebih baik karena dengan cunam, tarikan
dilakukan terhadap kepala, sedang dengan cara Mauriceau tarikan dilakukan pada leher.
Kedua kaki janin di pegang oleh seorang pembentu dan diangkat ke atas, kemudian cunam
dipasang melintang terhadap kepala dan melintang terhadap panggul. Cunam ditarik curam
ke bawah sampai batas rambut dan suboksiput berada di bawah simfisis, dengan
suboksiput sebagai titik pemutaran, cunam berangsur diarahkan mendatar dan ke atas,
sehingga muka.

Pada saat ini seksio sesarea menduduki tempat yang sangat penting dalam
menghadapi persalinan letak sungsang. Bila dicurigai adanya kesempitan panggul ringan
sedangkan versi luar tidak berhasil, maka tidak boleh dilakukan partus percobaan seperti
pada presentasi kepala. Dalam keadaan ini mungkin panggul dapat dilalui oleh bokong dan
bahu, akan tetapi ada kemungkinan timbul kesulitan pada saat melahirkan kepala. Karena
itu letak sungsang pada janin yang besar dan disproporsi sefalopelvik meskipun ringan,
merupakan indikasi mutlak untuk melakukan seksio sesarea. Seksio sesarea primer harus
dipertimbangkan pada primitua, pada wanita dengan riwayat infertilitas dan pada wanita
dengan riwayat obstetrik yang kurang baik.
Karena prognosis persalinan per vaginam pada letak sungsang dengan janin
prematur kurang baik, maka pada keadaan tersebut dianjurkan untuk melakukan seksio
sesarea. Sebagai kesimpulan dapat dikatakan bahwa pada letak sungsang tanpa disproporsi
sefalopelvik dapat diambil sikap menunggu sambil mengawasi dengan seksama kemajuan
persalinan, sampai umbilikus dilahirkan. Sesudah itu persalinan tidak boleh berlangsung
terlalu lama, dan apabila ada hambatan bahu dan kepala harus dilahirkan dalam waktu
singkat dengan manual-aid. Ekstraksi pada kaki atau bokong hanya dilakukan apabila
dalam kala II terdapat tanda-tanda bahaya bagi ibu atau janin, atau apabila kala II
berlangsung lama. Pada saat ini seksio sesarea memegang peranan penting dalam
penanganan letak sungsang.
LETAK LINTANG

Letak lintang ialah suatu keadaan di mana janin melintang di dalam uterus dengan
kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya
bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada
pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada di depan (dorsoanterior), di belakang
(dorsoposterior), di atas (dorsosuperior), atau dibawah (dorsoinferior). Beberapa rumah
sakit di Indonesia melaporkan angka kejadian letak lintang, antara lain: RSUP Dr. Pirngadi,
Medan 0,6%; RS Hasan Sadikin Bandung 1,9%; RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo selama 5
tahun 0,1% dari 12827 persalinan; sedangkan Greebhill menyebut angka 0,3% dan Holland
0,5-0,6%.

Etiologi
Sebab penting terjadinya letak lintang ialah multiparitas disertai dinding uterus dan
perut yang lembek. Pada kehamilan prematur, hidramnion dan kehamilan kembar, janin
sering dijumpai dalam letak lintang. Keadaan-keadaan lain yang dapat menghalangi
turunnya kepala ke dalam rongga panggul seperti misalnya panggul sempit, tumor di
daerah panggul dan plasenta previa dapat pula mengakibatkan terjadinya letak lintang
tersebut. Demikian pula kelainan bentuk rahim, seperti misanya uterus arkuatus atau uterus
subseptus, juga merupakan penyebab terjadinya letak lintang.

Diagnosis
Adanya letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus
tampak lebih melebar dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur
kehamilannya. Pada palpasi fundus uteri kosong, kepala janin berada di samping, dan di
atas simfisis juga kosong kecuali bila bahu sudah turun ke dalam panggul. Denyut jantung
janin ditemukan di sekitar umbilikus.
Apabila bahu sudah masuk ke dalam panggul, pada pemeriksaan dalam dapat
diraba bahu dan tulang-tulang iga. Bila ketiak dapat diraba, arah menutupnya menunjukkan
letak di mana kepala janin berada. Kalau ketiak menutup ke kiri, kepala berada di sebelah
kanan. Punggung dapat ditentukan dengan terabanya skapula dan ruas tulang belakang,
sedangkan dada dengan terabanya klavikula. Kadang-kadang dapat pula diraba tali pusat
yang menumbung.
Mekanisme persalinan
Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak
dapat terjadi persalinan spontan. Bila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, akan
menyebabkan kematian janin dan ruptura uteri. Bahu masuk ke dalam panggul, sehingga
rongga panggul seluruhnya terisi bahu dan bagian-bagian tubuh lainnya.
Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul. Dalam usaha
untuk mengeluarkan janin, segmen atas uterus melebar serta menipis, sehingga batas antara
dua bagian itu makin lama makin tinggi dan terjadi lingkaran retraksi patologik. Keadaan
demikian dinamakan letak lintang kasep, sedangkan janin akan meninggal. Bila tidak
segera dilakukan pertolongan, akan terjadi ruptura uteri, sehingga janin yang meninggal
sebagian atau seluruhnya keluar dari uterus dan masuk ke rongga perut. Ibu berada dalam
keadaan sangat bahaya akibat perdarahan dan infeksi, dan sering kali meninggal pula.
Kalau janin kecil, sudah mati dan menjadi lembek, kadang-kadang persalinan dapat
berlangsung spontan. Janin lahir dalam keadaan terlipat melalui jalan lahir (konduplikasio
korpore) atau lahir dengan evolusio spontanea menurut cara Denman atau Douglas. Pada
cara Denman bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat di bagian bawah tulang
belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan lahir,
kemudian disusul badan bagian atas dan kepala. Pada cara Douglas bahu masuk ke dalam
rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki, sehingga bahu, bokong dan kaki
lahir, selanjutnya disusul lahirnya kepala. Dua cara tersebut merupakan variasi suatu
mekanisme lahirnya janin dalam letak lintang, akibat fleksi lateral yang maksimal dari
tubuh janin.

Prognosis
Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan-
kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul
dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan
letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu mapun janinnya. Faktor-
faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang di samping kemungkinan
terjadinya letak lintang kasep dan ruptura uteri, juga sering akibat adanya tali pusat
menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin. Versi ekstraksi ini
dahulu merupakan tindakan yang sering dilakukan, tetapi pada saat ini sudah jarang
dilakukan, karena besarnya trauma baik jalan lahir lainnya. Angka kematian ibu berkisar
antara 0-2% (Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung, 1966), sedangkan angka kematian
janin di Rumah Sakit Umum Pusat Propinsi Medan 23,3% dan di Rumah sakit Hasan
Sadikin Bandung 18,3%. Angka-angka ini kira-kira sama dengan yang didapatkan oleh
Wilson antara tahun 1935 – 1950. Tetapi dengan meningkatnya frekuensi seksio sesarea
pada letak lintang, pada tahun 1951-1956 Wilson melaporkan angka kematian janin sangat
menurun menjadi 5,6%.

Penanganan
Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan
mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Sebelum melakukan versi luar
harus dilakukan pemeriksaan teliti ada tidaknya panggul sempit, tumor dalam panggul,
atau plasenta previa, sebab dapat membahayakan janin dan meskipun versi luar berhasil,
janin mungkin akan memutar kembali. Untuk mencegah janin memutar kembali ibu
dianjurkan menggunakan korset, dan bila dilakukan pemeriksaan antenatal ulangan untuk
menilai letak janin. Ibu diharuskan masuk rumah sakit lebih dini pada permulaan
persalinan, sehingga bila terjadi perubahan letak, segera dapat ditentukan diagnosis dan
penanganannya. Pada permulaan persalinan masih dapat diusahakan mengubah letak
lintang janin menjadi presentasi kepala asalkan pembukaan masih kurang dari 4 cm dan
ketuban belum pecah. Pada seorang primigravida bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya
segera dilakukan seksio sesarea. Sikap ini berdasarkan pertimbangan-pertimbangan
sebagai berikut:
1. Bahu tidak dapat melakukan dilatasi pada serviks dengan baik, sehingga pada
seorang primigravida kala I menjadi lama dan pembukaan serviks sukar
menjadi lengkap
2. Karena tidak ada bagian besar janin yang menahan tekanan intra-uterin pada
waktu his, maka lebih sering terjadi pecah ketuban sebelum pembukaan serviks
sempurna dan dapat mengakibatkan terjadinya prolapsus funikuli
3. Pada primigravida versi ekstraksi sukar dilakukan

Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung kepada beberapa

faktor. Apabila riwayat obstetrik wanita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan
kesempitan panggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai
pembukaan serviks lengkap untuk kemudian melakukan versi ekstraksi. Selama menunggu
harus diusahakan supaya ketuban tetap utuh dan melarang wanita tersebut bangun atau
meneran. Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus
funikuli, harus segera dilakukan seksio sesarea. Jika ketuban pecah, tetapi tidak ada
prolapsus funikuli, maka bergantung kepada tekanan, dapat mengakhiri persalinan dengan
seksio sesarea. Dalam hal ini persalinan dapat diawasi untuk beberapa waktu guna
mengetahui apakah pembukaan berlangsung dengan lancar atau tidak. Versi ekstraksi dapat
dilakukan pula pada kehamilan kembar apabila setelah bayi pertama lahir, ditemukan bayi
kedua berada dalam letak lintang. Pada letak lintang kasep, versi ekstraksi akan
mengakibatkan ruptura uteri, sehingga bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio
sesarea dengan segera, sedangkan pada janin yang sudah lahir mati dilahirkan per vaginam
dengan dekapitasi.

PRESENTASI GANDA

Presentasi ganda ialah keadaan di mana di samping kepala janin di dalam rongga
panggul dijumpai tangan, lengan atau kaki, atau keadaan di mana di samping bokong janin
dijumpai tangan. Presentasi ganda jarang ditemukan; yang paling sering diantaranya ialah
adanya tangan atau lengan di samping kepala.

Presentasi ganda terjadi karena pintu atas panggul tidak tertutup sempurna oleh
kepala atau bokong, misalnya pada seorang multipara dengan perut gantung, pada
kesempitan panggul dan janin yang kecil. Diangosis berdasarkan pemeriksaan luar saja
sulit ditentukan, sedangkan pada pemeriksaan dalam, di samping kepala atau bokong dapat
diraba tangan, lengan atau kaki. Kemungkinan pada pemeriksaan dalam teraba juga tali
pusat menumbung, yang sangat mempengaruhi prognosis janin. Pada presentasi ganda
pada umumnya tidak ada indikasi untuk mengambil tindakan, karena pada panggul dnegan
ukuran normal, persalinan dapat spontan pervaginam. Akan tetapi apabila lengan
seluruhnya numbung di samping kepala, sehingga menghalangi turunya kepala, dapat
dilakukan reposisi lengan. Tangan penolong dimasukkan ke dalam vagina dan mendorong
lengan janin ke atas melewati kepalanya, kemudian kepala didorong ke dalam rongga
panggul dengan tekanan dari luar.
Apabila pada presentasi ganda ditemukan prolapsus funikuli, maka penanganan
bergantung pada kondisi janin dan pembukaan serviks. Bila janin dalam keadaann baik dan
pembukaan belum lengkap sebaiknya dilakukan seksio sesarea, sedangkan bila pembukaan
lengkap, panggul mempunyai ukuran normal pada multipara, dapat dipertimbangkan untuk
melahirkan janin per vaginam. Dalam keadaan janin sudah meninggal, diusahakan untuk
persalinan spontan, sedangkan tindakan untuk mempercepat persalinan hanya dilakukan
atas indikasi ibu.
 Daftar Pustaka

1. Wiknjosastro H. Distocia karena kelainan letak dan bentuk janin. Editor

Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, dalam Ilmu Kebidanan edisi ketiga,
cetakan ketujuh, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2005. 600-
628
2. Cunningham, F. Gary. Distosia Kelainan presentasi, posisi, dan perkembangan
janin. Editor edisi bahasa Indonesia, Huriawati Hartono … [et al.] dalam William
Obstetri edisi 21, cetakan I, EGC, Jakarta 2006.496-510